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1、 （rheumatoid arthritis RA） 类风湿关节炎类风湿关节炎n概述概述n病因病因n发病机制发病机制n病理病理n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查n诊断诊断n治疗治疗 概述概述n对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。n病程：持续、反复发作过程。n病理：滑膜炎及血管炎n患病率：0.320.36%n高发人群：3550岁，男:女 1:3病因病因n一 感染因子 分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关n二 遗传倾向 HLADR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群 高34倍。 提示DR4分子是本病易感的遗传基础。发病机制发病机制某种抗原某种抗原吞噬吞噬消化消化
2、递呈递呈 T T细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞B B细胞细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素干扰素类风湿因子类风湿因子激活激活IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF 直接参与炎症过程直接参与炎症过程r干扰素和干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖促进巨噬细胞的增殖 IL2 促进淋巴细胞的增殖促进淋巴细胞的增殖 血管翳是造成关节破坏的病理基础。病理改变病理改变膜滑炎膜滑炎病理改变病理改变血管炎血管炎关节外表现的病理基础关节外表现的病理基础 关节表现 关节外表现 晨僵 类风湿结节 痛与压痛 类风湿血管炎 关节肿胀 肺脏改变 关节畸形 心脏受累 关节功能
3、障碍 肾脏受累 神经及血液系统 临床表现临床表现 梭形肿胀 关节表现尺侧偏斜关节表现关节表现天鹅颈畸形关节表现关节表现关节半脱位、关节间隙狭窄关节表现关节表现 关节功能障碍分级关节功能障碍分级l级：能照常进行日常生活和各项工作。l极：可进性一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。l级：可进性一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。l级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。关节外表现关节外表现类风湿结节类风湿结节关节外表现关节外表现类风湿血管炎关节外表现关节外表现关节外表现关节外表现类风湿血管炎指端坏死关节外表现关节外表现类风湿关节炎眼炎关节外表现关节外表
4、现 肺结节样改变 关节外表现关节外表现 肺间质改变 n胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪n肾 脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害。n神经系统：脊髓受压、周围神经病变n血液系统：小细胞低色素性贫血。 Felty综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少。n干燥综合征：30%-40%合并干燥综合征关节外表现关节外表现辅助检查辅助检查n血常规血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高。有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高。n血沉血沉 疾病活动时升高，无特异性。疾病活动时升高，无特异性。n类风湿因子（类风湿因子（RFRF） 7070的的RARA阳性阳性
5、 特异性不高；特异性不高； 可出现于其它结缔组织病；可出现于其它结缔组织病； 某些感染性疾病如肝炎、结核等某些感染性疾病如肝炎、结核等 5 5的正常人。的正常人。 RF RF 阳性不一定是阳性不一定是RARA，RFRF阴性亦不能否定阴性亦不能否定RARA类风湿关节炎的主要自身抗体 RFRF ( ( 类风湿因子) ) APF APF ( (抗核周因子抗核周因子) ) AKA AKA ( (抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体) ) AFA AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体） 抗抗CCPCCP（环瓜氨酸肽）（环瓜氨酸肽）意义：用于类风湿关节炎的早期诊断辅助检查辅助检查（40倍）核周椭
6、圆形或圆形、界限清楚的均质荧光颗粒倍）核周椭圆形或圆形、界限清楚的均质荧光颗粒APF positiveAPF positive（40倍）倍） Wistar大白鼠食道上皮板层状荧光大白鼠食道上皮板层状荧光AKA positiveAKA positive 关节X线检查 ： 期 可见关节周围软组织的肿胀阴影， 关节端的骨质疏松。 期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄。 期 关节面出现虫凿样破坏性改变。 期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤 维性和骨性强直。辅助检查辅助检查nCT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏。nMRI：可以显示关节软组织早期病变。n类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断。
7、辅助检查辅助检查关节骨质疏松关节骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面出现虫蚀样破坏关节骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面出现虫蚀样破坏诊断标准 1987年美国风湿病学院年美国风湿病学院 晨僵持续晨僵持续1小时（小时（6周）周） 有三个或三个以上关节关节肿胀（有三个或三个以上关节关节肿胀（6周）周） 腕、掌指和近端指间关节肿（腕、掌指和近端指间关节肿（6周）周） 对称性关节肿（对称性关节肿（6周）周） 有皮下结节有皮下结节 X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性类风湿因子阳性 符合符合4项者即可诊断项者即可诊断鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎：
8、u 青年男性多见；u 主要侵犯骶髂关节及脊柱，u 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主u 90%95%患者 HLAB27阳性；u 类风湿因子阴性；u 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。 银屑病关节炎银屑病关节炎u 多发生皮肤银屑病变；u 30-50%的患者表现为对称性多关节炎；u 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎；u 同时有骶髂关节炎及脊柱炎；u 类风湿因子阴性；鉴别诊断鉴别诊断 骨关节炎骨关节炎u发病年龄多在50岁以上，u主要累及膝、脊柱等负重关节。u骨关节炎通常无游走性疼痛，u大多数患者血沉正常，u类风湿因子阴性或低滴度阳性。uX线示关节间隙狭窄、关节边缘
9、呈唇样增生或骨疣形成。鉴别诊断鉴别诊断 风湿性关节炎风湿性关节炎u是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。u其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。u关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等。u血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性。鉴别诊断治疗原则治疗原则1、病人教育、病人教育2、早期治疗、早期治疗3、联合用药、联合用药4、方案个体化、方案个体化5、功能活动、功能活动治疗原则治疗原则迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽早使用尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓骨破坏。，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大
10、限防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标度的提高患者的生活质量，是最高目标治疗治疗 非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：传统传统NSAIDs、倾向性、倾向性COX2抑制剂、抑制剂、 选择性抑制剂选择性抑制剂 慢作用抗风湿药：慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹等、羟氯喹等 免疫抑制剂：免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素糖皮质激素 免疫及生物学治疗免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫清除、免疫重建）、免疫净化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫
11、调节药、免疫调节药中草药中草药非甾体抗炎药（NSAIDs）n机制：环氧化酶抑制剂机制：环氧化酶抑制剂n具有退热具有退热、止痛、抗炎止痛、抗炎、消肿作用。消肿作用。n不良反应：不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血穿孔）外周血细胞减少出血肾、肝损害哮喘等。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应n剂型、剂量个体化剂型、剂量个体化n避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用，同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种n对症治疗对症治疗不能更改病程和预防关节破坏糖皮质激素糖皮质激素n抗炎抗炎 迅速减轻关节肿痛，
12、不能阻止病情进展。n适应症适应症.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）.严重血管炎.高热、大量关节腔或心包积液等。（重症患者，剂量视病情而调整）n桥梁桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施。n重视副作用重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用。DMARDsDMARDsn 联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药n MTXMTX用于所有联合用药方案用于所有联合用药方案n MTX+SASP+MTX+SASP+羟氯喹、羟氯喹、MTX+SASPMTX+SASP、MTX+MTX+羟氯喹等得到肯定羟氯喹等得到肯定 n MTX+MTX+生物制剂联合前景可喜
13、生物制剂联合前景可喜n较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)n目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs联合用药方案联合用药方案MTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶MTX+MTX+羟氯喹（或氯喹）羟氯喹（或氯喹）MTX+MTX+青霉胺青霉胺MTX+MTX+金诺芬金诺芬MTX+MTX+硫唑嘌呤硫唑嘌呤MTX+MTX+植物药植物药早期早期DMARDsDMARDs联合治疗是减少致残的关键联合治疗是减少致残的关键慢作用抗风湿药的慢作用抗风湿药的应用原则应用原则1. 早期早期: 早期应用早期应用DM
14、ARDS治疗治疗2. 联合联合: 适用于多数重症患者适用于多数重症患者 植物制剂青藤碱青藤碱雷公藤雷公藤 白芍总甙白芍总甙生物制剂TNFTNF抑制剂：抑制剂： InfliximabInfliximab（人（人/ /鼠嵌合抗鼠嵌合抗TNFTNF单抗）单抗） AdalimumabAdalimumab（人抗（人抗TNFTNF单抗）单抗） EtamerceptEtamercept，EnbrelEnbrel（TNFTNF受体与受体与IgG-FcIgG-Fc 区的融合蛋白）区的融合蛋白）Il-1Il-1受体拮抗剂（受体拮抗剂（Il-1RaIl-1Ra）：）：Anakinra Anakinra 100mg/d100mg/d抗抗CD20CD20单抗（单抗（RituximabRituximab）手术治疗v 滑膜切除术滑膜切除术v 人工关节置换术人工关节置换术v 其他软组织手术其他软组织手术v 关节融合术关节融合术心理和康复治疗教育教育注重心理治疗注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变患者精神症状的改变
