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1、冠心病的现代治疗冠心病的现代治疗冠心病的治疗包括冠心病的治疗包括 慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛的治疗 急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗 STST段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 非非QQ波心肌梗死（波心肌梗死（NQMINQMI）的治疗）的治疗 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UAPUAP）的治疗）的治疗 ST ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 急性急性QQ波心肌梗死的治疗波心肌梗死的治疗ACC/AHA操作治疗分类和证据力度操作治疗分类和证据力度 ACC/AHA操作治疗分类操作治疗分类 ACC/AHA操作治
2、疗证据力度操作治疗证据力度ACC/AHA操作治疗分类操作治疗分类类：指已证实类：指已证实/或一致公认有益、有用或有效的操作或治或一致公认有益、有用或有效的操作或治疗疗类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗或治疗a类：有关证据类：有关证据/观点倾向于有用观点倾向于有用/有效有效b类：有关证据类：有关证据/观点不能充分说明有用观点不能充分说明有用/有效有效类：指已证实类：指已证实/或一致公认无用或一致公认无用/无效甚至有害的操作或无效甚至有害的操作或治疗治疗ACC/AHA操作治疗证据力度操作治疗证据力度支持某一具体建议的证据力度如下：
3、支持某一具体建议的证据力度如下：证据级别证据级别A A：资料来自多中心大规模临床随机试：资料来自多中心大规模临床随机试验。验。证据级别证据级别B B：资料来自单个随机试验或非随机试：资料来自单个随机试验或非随机试验。验。证据级别证据级别C C：专家们的一致意见。：专家们的一致意见。加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级）心绞痛分级 分级分级 表现表现 I 级级 “一般体力活动不引起心绞痛一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。快速或长时间用力才引起的心绞痛。 II级级 日常体力活动稍受限制日常体力活动稍受限制，行
4、走或快步上楼、登高、饭后，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。 III级级 日常活动体力明显受限日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地，以一般速度在一般条件下平地步行步行100-400m或上一层楼梯时受限或上一层楼梯时受限。 IV级级 不能无症状地进行任何体力活动不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞，休息时即可
5、出现心绞痛综合征。痛综合征。 慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征动图负荷试验指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛危险因素与慢性稳定型心绞痛危险因素与危险度危险度分层分层慢性稳定型心绞痛治疗目标慢性稳定型心绞痛治疗目标 慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内容容 慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征心动图负荷试验指征 有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性有典型心绞痛症
6、状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或束支阻滞因左心室肥厚、预激或束支阻滞)，或因非心脏原，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。正常但是症状相当严重者。 非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者图检查结果阳性者(严重异常者除外严重异常者除外) 有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。例如在年轻女性。慢性稳定型心绞痛
7、冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征 1.严重稳定型心绞痛严重稳定型心绞痛(CCS分级分级3级级,尤其是药物治疗不尤其是药物治疗不能控制症状能控制症状)。2.慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛(CCS分级分级1级或级或2级级),并且有心肌并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。描证实容易诱发缺血。4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科
8、手术。补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。5.严重室性心律失常者。严重室性心律失常者。6.曾行曾行PTCA或或CABG再次发生中、重度心绞痛者。再次发生中、重度心绞痛者。 慢性稳定型心绞痛危险因素慢性稳定型心绞痛危险因素 慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定因素：因素： 左室功能（左室功能（LVEF） 病变血管支数病变血管支数 新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛）新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛） 一般健康情况和伴随疾病一
9、般健康情况和伴随疾病稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层 稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层 组别组别 加拿大心脏病医加拿大心脏病医学会心绞痛分类学会心绞痛分类（IIV）运动试验指运动试验指标（标（Bruce或或MET方法）方法） 发作时心电发作时心电图图 低危险组低危险组 I、 II III级或级或6METS以上以上 ST段压低段压低1mm 中危险组中危险组 II、III 低于低于III级或级或6METS，心，心率率130次次/分分 ST段压低段压低1mm 高危险组高危险组 III、IV 低于低于II级或级或4METS，心，心率率1mm 慢性稳定型心绞痛治疗
10、目标慢性稳定型心绞痛治疗目标 1. 预防心肌梗塞和死亡预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命改善预后、延长寿命 为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程样硬化的进程,并防止并发症并防止并发症,尤其血栓形成。在此尤其血栓形成。在此方面方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注灌注,也可能保护心肌。也可能保护心肌。 2. 缓解或消除症状缓解或消除症状改善生活质量改善生活质量 改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一改变
11、生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。定的作用。 慢性稳定型心绞痛治疗处理措施慢性稳定型心绞痛治疗处理措施延长寿命延长寿命 降血压降血压降血压降血压 降血脂降血脂降血脂降血脂 戒烟戒烟戒烟戒烟 阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者） ACEI ACEI （适合伴糖尿病及其它危险因素者）（适合伴糖尿病及其它危险因素者）（适合伴糖尿病及其它危险因素者）（适合伴糖尿病及其它危险因素者） CABG CABG（适合左主干或多支病变，（适合左主干或多支病变，（适合左主干或多支病变，（适合左主干
12、或多支病变，LVEFLVEF低者）低者）低者）低者）缓解心绞痛缓解心绞痛 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 CaCa2+2+- -拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 硝酸酯制剂（长效、短效）硝酸酯制剂（长效、短效）硝酸酯制剂（长效、短效）硝酸酯制剂（长效、短效） CABG CABG （适合生活质量下降且药物疗效不佳者）（适合生活质量下降且药物疗效不佳者）（适合生活质量下降且药物疗效不佳者）（适合生活质量下降且药物疗效不佳者） PCI PCI （适合（适合（适合（适合2 23 3支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）支血管病变
13、且血管解剖适宜介入治疗者）慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面控制危险因素控制危险因素改善生活方式改善生活方式 药物治疗药物治疗 血管重建血管重建控制危险因素控制危险因素 积极控制以下危险因素：积极控制以下危险因素： 高血压高血压 肥胖肥胖 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟ACC/AHAACC/AHA有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南类：类：高血压的降压治疗（高血压的降压治疗（A
14、级）级）吸烟者的戒烟治疗（吸烟者的戒烟治疗（B级）级）糖尿病的治疗（糖尿病的治疗（C级）级） 运动锻炼方案（运动锻炼方案（B级）级）降脂治疗：降脂治疗： LDL-C 130mg/dl 靶水平靶水平 100mg/dl （A级）级）a类：类：降脂治疗：降脂治疗： LDL-C 100129mg/dl 靶水平靶水平 130mg/dl者者A类：类：氯吡格雷氯吡格雷B 长效双氢吡啶类钙拮抗剂长效双氢吡啶类钙拮抗剂 华法令华法令B（ b类）类）降脂治疗用于降脂治疗用于LDL-C 100129mg/dl者者B（目标水平（目标水平100mg/dl）类：类：潘生丁潘生丁B慢性稳定型心绞痛血管重建慢性稳定型心绞痛血
15、管重建ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南治疗指南慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则有关慢性稳定型心绞痛有关慢性稳定型心绞痛CABG问题问题慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCI适应症适应症ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南 类：类：类：类：对严重左主干病变行对严重左主干病变行对严重左主干病变行对严重左主干病变行CABGCABG（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别A A）对三支病变行对三支病变行对三支病变行对三支病变行CABGCABG可改善可改善可改善可改善LVEFL
16、VEF（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别A A）对两支病变（包括对两支病变（包括对两支病变（包括对两支病变（包括LADLAD近端严重病变）伴近端严重病变）伴近端严重病变）伴近端严重病变）伴EF 50%EF 50%者行者行者行者行CABGCABG（证据级别（证据级别（证据级别（证据级别A A）对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LADLAD近端严重病变）适合导管治疗且近端严重病变）适合导管治疗且近端严重病变）适合导管治疗且近端严重病变）适合导管治疗且EFEF正常，而又未伴糖尿病者行正常，而又未伴糖尿病者行正常，而又未伴糖尿病者行正常，而又
17、未伴糖尿病者行PTCA PTCA （证据级别（证据级别（证据级别（证据级别B B）对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LADLAD近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行大面积存活心肌和高危病人行大面积存活心肌和高危病人行大面积存活心肌和高危病人行PTCA PTCA 或或或或CABG CABG （证据级别（证据级别（证据级别（证据级别B B）对对对对PTCAPTCA后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人后再狭窄经无创试验证实有大
18、面积存活心肌和高危病人后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行行行行PTCA PTCA 或或或或CABG CABG （证据级别（证据级别（证据级别（证据级别C C）对药物疗效差并能承受血运重建风险者行对药物疗效差并能承受血运重建风险者行对药物疗效差并能承受血运重建风险者行对药物疗效差并能承受血运重建风险者行PTCA PTCA 或或或或CABG CABG （证据（证据（证据（证据级别级别级别级别B B）ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南a类：类：对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向对多支大荫静脉桥
19、狭窄，特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次供血桥严重狭窄者可再次行行CABG，在难以行，在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行行PTCA（证据级别（证据级别C）对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有近端严重病变）经无创试验证实有中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA 或或CABG （B级）级）对对LAD近端严重病变的一支血管病行近端严重病变的一支血管病行PTCA 或或CABG （B级）级）b类：类：对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）或已开
20、始治疗糖尿近端严重病变）或已开始治疗糖尿病者或低病者或低LVEF者适合行者适合行PTCA （B级）级）对严重左主干病变而又无对严重左主干病变而又无CABG可能者行可能者行PTCA （C级）级）对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），经心跳骤停或持近端严重病变），经心跳骤停或持续室速复苏存活者行续室速复苏存活者行PTCA （C级）级）ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：类：对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），只有轻近端严重病变），只有轻微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创微症状
21、又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA 或或CABG （C级）级）对临界病变（对临界病变（5060%，左主干除外）经无创试验无缺，左主干除外）经无创试验无缺血客观依据者行血客观依据者行PTCA 或或CABG （C级）级）对冠脉轻度狭窄（对冠脉轻度狭窄（ 50%）行）行PTCA 或或CABG （C级）级）对严重左主干病变又是对严重左主干病变又是CABG适应症者行适应症者行PTCA （B级）级）慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则对单支血管病变者对单支血管病变者PT
22、CA优于药物治疗优于药物治疗对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存近端病变）伴有大面积存活心肌者可行活心肌者可行PCI或或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者；若伴糖尿病者应首选应首选CABG对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用下降者应选用CABG有关慢性稳定型心绞痛有关慢性稳定
23、型心绞痛CABG问题问题 CABG CABG动脉桥尤其内乳动脉（动脉桥尤其内乳动脉（动脉桥尤其内乳动脉（动脉桥尤其内乳动脉（LIMALIMA）桥优于大隐静脉）桥优于大隐静脉）桥优于大隐静脉）桥优于大隐静脉桥（桥（桥（桥（SVGSVG） CABGCABG的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高危病人（左主干病变、三支病变伴低危病人（左主干病变、三支病变伴低危病人（左主干病变、三支病变伴低危病人（左主干病变、三支病变伴低LVEFLVEF者、两支或三者、两支或三者、两支或三
24、者、两支或三支病变包括支病变包括支病变包括支病变包括LADLAD近端严重病变）能明显改善其存活率（可近端严重病变）能明显改善其存活率（可近端严重病变）能明显改善其存活率（可近端严重病变）能明显改善其存活率（可参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则） CABG CABG能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PC
25、I适应症适应症CCSCCS级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行PCIPCI的建议：的建议：的建议：的建议：类：类： CCS级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（严重狭窄者（B级）级）a类：类： CCS级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（肌）严重狭窄者（B级）级）b类：类： CCS级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（者（B级）级）类：类： CCS级不符合
26、级不符合、 类标准，且有下述情况者：类标准，且有下述情况者：无心肌缺血客观证据无心肌缺血客观证据 仅小面积存活心肌有受累危险仅小面积存活心肌有受累危险PCI成功性小的病变成功性小的病变 轻微症状不是由心肌缺血所致轻微症状不是由心肌缺血所致左主干病变左主干病变 非严重狭窄非严重狭窄 50% （C级）级）有使并发症和死亡率危险增高的因素有使并发症和死亡率危险增高的因素CCS级级级慢性稳定型心绞痛行级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：的建议：许多许多CCS级级级慢性稳定型心绞痛（或级慢性稳定型心绞痛（或UAP）因对）因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行PCI（或（或CABG），伴低），伴低LVEF者者CABG优于优于PCI对单支或对单支或2支病变（支病变（1处或多处病变）的非糖尿病者优选处或多处病变）的非糖尿病者优选PCI（其中以严重左主干病变、（其中以严重左主干病变、 LAD近端严重病变优选近端严重病变优选CABG）对对UAP或或NQMI（即非（即非ST段抬高的段抬高的ACS）病人在血管重）病人在血管重建（建（PCI 或或CABG）前应开始强化药物治疗）前应开始强化药物治疗慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCI适应症适应症
