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1、会计学1临床专业流行病学病因临床专业流行病学病因(bngyn)与因果与因果推断推断第一页，共45页。第一节 病因的概念第二节 病因研究(ynji)的方法与步骤第三节 因果推断第1页/共44页第二页，共45页。 病因病因(bngyn)(bngyn)定义定义 病因病因(bngyn)(bngyn)分类分类 病因病因(bngyn)(bngyn)模型模型 病因的作用方式病因的作用方式第一节 病因的概念第2页/共44页第三页，共45页。鬼神、上帝鬼神、上帝(Shngd)(Shngd)、天意天意金金木木水水火火土土气气人人活的传染(chunrn)物迷信迷信(mxn)阶段阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因
2、生物学病因 病原微生物 单一病因说 多病因说 单一病因单一病因 多病因多病因病因概念的认识历程第3页/共44页第四页，共45页。德国19世纪著名细菌学家发现(fxin)炭疽菌和结核菌1905年获得医学诺贝尔奖 Robert Koch (1852-1885）KochKoch法则法则(fz)(fz)l每一例病人体内都可以通过纯培养分离到该病原体；l在其他疾病患者中没有发现(fxin)该病原体；l该病原体能够使实验动物引发同样的疾病；l被实验感染的动物中也能分离到该病原体。第4页/共44页第五页，共45页。LilienfeldAM（1920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学霍普金斯大学流行病学流行病
3、学(lixnbnxu)教授教授l那些能使人群发病概率增加的那些能使人群发病概率增加的因素就是病因，减少因素就是病因，减少(jinsho)(jinsho)这些因素中的一个这些因素中的一个或多个就会降低疾病发生的频或多个就会降低疾病发生的频率。率。 对非传染性疾病的病因(bngyn)的认识第5页/共44页第六页，共45页。l病因是疾病发生中起重要作病因是疾病发生中起重要作用的事件、条件或特征，没用的事件、条件或特征，没有有(mi yu)(mi yu)这些因素的存这些因素的存在，疾病就不会发生。在，疾病就不会发生。Rothman KJRothman KJ第6页/共44页第七页，共45页。充分充分(c
4、hngfn)(chngfn)病因和必要病因病因和必要病因l l充分病因充分病因(sufficient cause)(sufficient cause)：最低限度导致疾病发生的：最低限度导致疾病发生的一系列条件、因素和事件。一系列条件、因素和事件。l l必要病因必要病因(necessary cause)(necessary cause)：某种疾病的发生必须具有的：某种疾病的发生必须具有的某种因素，这种因素缺乏，疾病就不可能发生。但是有该某种因素，这种因素缺乏，疾病就不可能发生。但是有该因素的存在，却并不会因素的存在，却并不会(b hu)(b hu)一定导致疾病的发生。一定导致疾病的发生。第7页/
5、共44页第八页，共45页。 组分病因（component causes）：将联合作用效果(xiogu)中的各个因素称为组分病因。图9-1 必要病因、充分(chngfn)病因和组分病因的关系第8页/共44页第九页，共45页。现代现代(xindi)(xindi)流行病学病因定义流行病学病因定义l病因（causation of disease）定义：那些能使人群发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因，其中某个或多个不存在(cnzi)时，人群疾病发生频率就会下降。第9页/共44页第十页，共45页。在复杂病因所致(su zh)疾病或未明确病因时，相关致病因素常被称为危险因素。 l危险因素危险因素(y
6、ns)（riskfactor）定义：）定义：第10页/共44页第十一页，共45页。流行病学对病因的认识在疾病流行病学对病因的认识在疾病(jbng)(jbng)防控上的重要意义防控上的重要意义伦敦宽街霍乱爆发死亡(swng)病例的地区分布（1854年）不必等待(dngdi)把某种疾病的所有危险因素都搞清楚后再进行防控，一旦从流行病学角度清楚了某种病因作用，即可针对该病因采取措施第11页/共44页第十二页，共45页。病因(bngyn)分类宿主(szh)因素环境因素先天(xintin)因素congenital factors后天因素acquired factors遗传基因、染色体、性别差异等免疫状况
7、、年龄、发育、营养状况、心理行为特征等生物因素biological factors物理因素physical factors化学因素chemical factors社会因素social factors第12页/共44页第十三页，共45页。三角三角(snjio)(snjio)模型模型l致病因子、宿主和环境是疾病发生的三要素，各占等边三角形一个角l三者处于相对平衡(pnghng)状态，人体保持健康；其中某要素发生变化，三者失去平衡(pnghng)，将导致疾病图9-2 流行病学(li xn bn xu)三角宿主宿主致病因子致病因子环境环境病因模型第13页/共44页第十四页，共45页。轮状模型(mxng
8、)l核心(hxn)是宿主，其中的遗传物质有重要作用；外围的轮子表示环境，包括生物、理化和社会环境l强调环境与机体的密切关系l以遗传为主的疾病，遗传核可大些；与环境密切的疾病，外围的环境则大些图9-3 轮状模型(mxng)生生物物环环境境遗传核遗传核社社会会环环境境宿主宿主( (人人) )理理化化环环境境 第14页/共44页第十五页，共45页。病因(bngyn)链和病因(bngyn)网模型l l病因链病因链(chain of causation)(chain of causation)：指一种疾病的发生：指一种疾病的发生(fshng)(fshng)常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果常是多种
9、致病因素先后或同时连续作用的结果l l病因网病因网(web of causation)(web of causation)：指一种疾病的发生：指一种疾病的发生(fshng)(fshng)和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如网交错，交织如网第15页/共44页第十六页，共45页。大多数疾病由多因素所致大多数疾病由多因素所致相应相应(xingyng)(xingyng)的防控措施也应该是综合性的的防控措施也应该是综合性的针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采取措施，就可能降低疾病发生率
10、取措施，就可能降低疾病发生率l多因素病因(bngyn)理论的实际意义第16页/共44页第十七页，共45页。第二节第二节 病因研究病因研究(ynji)(ynji)的方法与步骤的方法与步骤病因(bngyn)研究的方法描述性研究描述性研究(ynji)(ynji)分析性研究分析性研究现况调查现况调查病例报告病例报告生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究实验性研究实验性研究临床实验临床实验现场试验现场试验社区试验社区试验建立病因假说验证病因假说检验病因假说图6 流行病学病因研究方法第17页/共44页第十八页，共45页。建立建立(jinl)(jinl)假说假说l求同法（求同法（met
11、hod of agreementmethod of agreement） l 事件事件(shjin)(shjin)（病例（病例,A,A） 有关有关（暴露）因素（暴露）因素lA,B,C,D - A,B,C,D - x,w,y,zx,w,y,zlA,E,F,G - A,E,F,G - x,t,u,vx,t,u,vl 所以，所以，x x是是A A的原因的原因举例(j l)：肝癌病例（A）均有乙肝感染（x）MillMill准则（准则（Mills canonsMills canons）第18页/共44页第十九页，共45页。l l求异法（求异法（method of differencemethod of
12、difference） l ll l 事件（对照事件（对照, ,非非A A） 有关有关(yugun)(yugun)（暴露）因素（暴露）因素l lB,C - (xB,C - (x不出现不出现), w,y), w,yl lD,E - (xD,E - (x不出现不出现), z,t), z,tl lF,G - (xF,G - (x不出现不出现), u,v), u,vl l 所以，所以，x x是是A A的原因的原因l l举例：非肝癌(n i)个体（非A）均无乙肝感染（无x）第19页/共44页第二十页，共45页。l l同异并用法（同异并用法（joint method of agreement and jo
13、int method of agreement and differencedifference）l l (1) (1)求同部分求同部分l l+ +l l (2) (2)求异部分求异部分l l 所以所以(suy)(suy)，x x是是A A的原因的原因举例：肝癌(n i)(A)病例均有乙肝感染(x)；非肝癌(n i)个体均无乙肝感染第20页/共44页第二十一页，共45页。l l共变法（共变法（method concomitant variationmethod concomitant variation）l l l l 事件（效应事件（效应,A,A）有关（暴露有关（暴露(bol)(bol)）因
14、素）因素l lA1,B,C - x1,w,yA1,B,C - x1,w,yl lA2,D,E - x2,z,tA2,D,E - x2,z,tl lA3,F,G - x3,u,vA3,F,G - x3,u,vl l所以，所以，x x是是A A的原因的原因举例(j l)：随着吸烟(x)量的增加，发生肺癌(A)的危险性也增加第21页/共44页第二十二页，共45页。l l剩余法（剩余法（method of residuesmethod of residues） l l l l 事件事件 有关（暴露有关（暴露(bol)(bol)）因素）因素l l A,B,C - x,w,y A,B,C - x,w,yl
15、 l B - w B - wl l C - y C - y l l 所以，剩余的所以，剩余的x x是是A A的原因的原因举例：肝癌（A）的发生除了(ch le)病毒感染(w)和黄曲霉毒素(y)能解释的部分，还有未能解释的部分，这部分就可归因于其他“剩余”因素，如：饮水中的藻类毒素(x)第22页/共44页第二十三页，共45页。检验(jinyn)假说流行病学常用的分析性研究方法有病例对照研流行病学常用的分析性研究方法有病例对照研究和队列研究究和队列研究论证的步骤论证的步骤(bzhu)(bzhu)一般是先做病例对照研究，一般是先做病例对照研究，然后做队列研究然后做队列研究 第23页/共44页第二十四
16、页，共45页。验证(ynzhng)假说无论是通过流行病学，还是无论是通过流行病学，还是(hi shi)(hi shi)通过基础医通过基础医学或临床医学研究方法获得的病因假说，最终仍学或临床医学研究方法获得的病因假说，最终仍需回到人群中，用实验流行病学的方法进行验证需回到人群中，用实验流行病学的方法进行验证研究方法多数是干预实验或类实验研究方法多数是干预实验或类实验第24页/共44页第二十五页，共45页。表9-1 不同研究(ynji)方法的因果关系论证强度比较第25页/共44页第二十六页，共45页。图9-7 因果(yngu)关联的推导步骤观察(gunch)到的关联排除机遇(jy)关联（随机误差）
17、有统计学关联排除虚假关联（选择、测量偏倚）继发关联排除间接关联（混杂偏倚）真实关联（因果推断）第26页/共44页第二十七页，共45页。因果推断因果推断(tudun)(tudun)的标准，的标准，Hills criteriaHills criteria关联的时序性关联的时序性剂量剂量-反应关系反应关系关联的强度关联的强度生物学合理性生物学合理性关联的可重复性关联的可重复性关联的一致性关联的一致性关联的特异性关联的特异性实验证据实验证据第三节 因果(yngu)推断第27页/共44页第二十八页，共45页。关联(gunlin)的时序性（temporality）l l指因与果出现的时间顺序指因与果出现的
18、时间顺序l l 怀疑病因怀疑病因XX疾病疾病Y Y，则，则X X必须发生于必须发生于Y Y之前之前(zhqin)(zhqin)，这在病因判断中是唯一要求必备的，这在病因判断中是唯一要求必备的条件。条件。第28页/共44页第二十九页，共45页。关联(gunlin)的强度（strength）l l指疾病与暴露因素之间关联程度的大小指疾病与暴露因素之间关联程度的大小(dxio)(dxio)，常用，常用 OR OR 或或 RR RR 值来描述值来描述l l关联强度越大，存在因果关联的可能性也越大关联强度越大，存在因果关联的可能性也越大第29页/共44页第三十页，共45页。关联(gunlin)的可重复性
19、（consistency）l l指某因素与某疾病的关联在不同研究背景下、指某因素与某疾病的关联在不同研究背景下、不同研究者用不同的研究方法不同研究者用不同的研究方法(fngf)(fngf)均可均可获得一致性的结论；获得一致性的结论；l l系统综述和系统综述和metameta分析方法分析方法(fngf)(fngf)为多项研为多项研究结果的定性和定量合并提供技术支撑。究结果的定性和定量合并提供技术支撑。第30页/共44页第三十一页，共45页。l l指某因素只能引起某种特定指某因素只能引起某种特定(tdng)(tdng)的疾的疾病（某疾病的发生必须有某因素的暴露才病（某疾病的发生必须有某因素的暴露才
20、会出现）会出现）关联(gunlin)的特异性（specificity）第31页/共44页第三十二页，共45页。剂量-反应(fnyng)关系（dose-response relationship）l l指某因素暴露的剂量、时间与某种疾病的发生之间存在指某因素暴露的剂量、时间与某种疾病的发生之间存在的一种阶梯曲线；的一种阶梯曲线；l l暴露剂量越大、时间越长暴露剂量越大、时间越长(yu chn(yu chn ) )，疾病发生的概率，疾病发生的概率也越大。也越大。第32页/共44页第三十三页，共45页。生物学合理性（biologic plausibility）l l指能从生物学发病机理上建立指能从生
21、物学发病机理上建立(jinl)(jinl)因果关联的因果关联的合理性；合理性；l l但是，在当前虽不能用已有的生物医学知识解释的但是，在当前虽不能用已有的生物医学知识解释的因果假设，不一定没有成立的可能性，也可能在未因果假设，不一定没有成立的可能性，也可能在未来被科学进步所证实。来被科学进步所证实。第33页/共44页第三十四页，共45页。关联(gunlin)的一致性（coherence）l l指某因素与疾病之间的关联指某因素与疾病之间的关联(gunlin)(gunlin)与与该病已知的自然史和生物学原理相一致。该病已知的自然史和生物学原理相一致。第34页/共44页第三十五页，共45页。实验(s
22、hyn)证据（experimental evidence）l l指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频率的下降频率的下降(xijing)(xijing)或消灭，则表明该因果关联或消灭，则表明该因果关联存在终止效应（存在终止效应（cessation effectcessation effect），其作为因果关联），其作为因果关联的判定标准论证强度很高的判定标准论证强度很高第35页/共44页第三十六页，共45页。Hill标准(biozhn)的综合判断关联的时间顺序是必需满足关联的时间顺序是必需满足(mnz)(mnz)的；关联的的；关联的强度、关联
23、的可重复性、剂量反应关系及实验强度、关联的可重复性、剂量反应关系及实验证据有非常重要的意义；其他标准可作为参考。证据有非常重要的意义；其他标准可作为参考。在因果关系的判断中，并不一定要求在因果关系的判断中，并不一定要求8 8条标准全条标准全部满足部满足(mnz)(mnz)。但满足。但满足(mnz)(mnz)的条件越多，的条件越多，则其因果关联成立的可能性越大。则其因果关联成立的可能性越大。第36页/共44页第三十七页，共45页。关联(gunlin)的强度l l综合多项研究表明综合多项研究表明(biomng)(biomng)幽门螺杆菌感染与十二幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡间存在着强的关联性，指肠
24、溃疡间存在着强的关联性，OROR值可达值可达4 41616美国夏威夷的巢式病例对照研究发现：幽门螺杆菌感染者发生(fshng)十二指肠溃疡的风险是没有感染者的4倍（95%CI：1.114.2）我国的一项病例对照研究表明：幽门螺杆菌感染与胃十二指肠溃疡关联的OR值达 15.63（ 95% CI ：5.0548.43)第37页/共44页第三十八页，共45页。关联(gunlin)的特异性l l幽门螺杆菌感染与十二指肠幽门螺杆菌感染与十二指肠(sh rzh(sh rzh chng)chng)溃疡关联的溃疡关联的特异性表现在：特异性表现在：用幽门螺杆菌感染动物，能使之发生胃十二指肠溃疡、慢性胃炎，病理改
25、变与人类感染相似根除性治疗幽门螺杆菌感染后可预防(yfng)十二指肠溃疡复发70%95%十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌者发生十二指肠溃疡的比率比没有感染者高的多第38页/共44页第三十九页，共45页。剂量(jling)-反应关系l l随着幽门螺杆菌感染率的下降，十二指肠溃疡的发病率和复随着幽门螺杆菌感染率的下降，十二指肠溃疡的发病率和复发率也呈下降趋势，存在发率也呈下降趋势，存在(cnzi)(cnzi)较为明显的剂量反应关系较为明显的剂量反应关系过去的30多年间，欧美(u mi)等很多发达国家的幽门螺杆菌的人群感染率出现了明显下降，而十二指肠溃疡发病率和患病率也随之出现
26、了下降第39页/共44页第四十页，共45页。台湾一项基于(jy)人群的研究分析胃十二指肠溃疡住院率的10年变化情况剂量剂量(jling)-(jling)-反应关系反应关系7171 因十二指肠溃疡住院率，1997-2007，降低了71%；并且在不同性别、不同年龄和不同等级医院中均呈现这种下降趋势 幽门螺杆菌根除治疗(zhlio)同期有202%的增加46.4/10万13.6/10万（/10万）万）第40页/共44页第四十一页，共45页。生物学合理性生物学合理性幽门(yumn)螺杆菌胃窦部黏膜(ninm)的上皮细胞刺激胃窦G细胞增加(zngji)胃泌素的分泌胃窦D细胞释放生长抑素胃肠黏膜上皮细胞修复
27、功能损害胃酸分泌过多十二指肠酸液浓度的升高十二指肠内的胃上皮化生黏膜损伤并导致十二指肠溃疡形成第41页/共44页第四十二页，共45页。关联(gunlin)的一致性l l诸多基础与临床研究表明诸多基础与临床研究表明(bi(bi omng)omng)幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃酸过度分泌酸过度分泌Ohkusa等将不同幽门螺杆菌菌株经口服接种于蒙古沙土鼠，12周后发现：各组的感染率高达80%100%其中一组14周龄(zhu ln)的沙土鼠十二指肠浅表溃疡发生率达33%10只对照组沙土鼠均无感染和溃疡的发生（P0.05）第42页/共44页第四十三页，共45页。结论(jiln)
28、按照因果推断按照因果推断(tudun)(tudun)标准，幽门螺杆菌感染标准，幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡的因果与十二指肠溃疡的因果关联可以成立。关联可以成立。第43页/共44页第四十四页，共45页。内容(nirng)总结会计学。外围的轮子表示环境，包括生物、理化和社会环境。以遗传为主的疾病，遗传核可大些。论证的步骤一般是先做病例对照研究，然后做队列研究。研究方法多数是干预实验或类实验。关联强度越大，存在因果关联的可能性也越大。系统综述和meta分析方法为多项研究结果的定性和定量合并提供技术支撑。剂量-反应关系（dose-response relationship）。并且在不同性别、不同年龄和不同等级医院中均呈现(chngxin)这种下降趋势。结论第四十五页，共45页。
