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1、提高抗酸性染色检出率的经验谈提高抗酸性染色检出率的经验谈结核病之诊断结核病之诊断l病史、症状、医师之理学检查病史、症状、医师之理学检查l结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验l在高感染率或卡介苗普及率之国家并不适用：台湾。在高感染率或卡介苗普及率之国家并不适用：台湾。l胸部胸部X X光检查光检查l凭藉医师之专业及经验，一致性并不高。凭藉医师之专业及经验，一致性并不高。l结核菌学检查结核菌学检查l较具科学且较为简易之方法，惟训练不足时，伪阳性或较具科学且较为简易之方法，惟训练不足时，伪阳性或l 伪阴性之发生会影响诊断之正确性。伪阴性之发生会影响诊断之正确性。l病理学检查病理学检查l属侵入性，不容易作。
2、属侵入性，不容易作。l其他其他lPCRPCR、血清学检查等。、血清学检查等。Causes significant morbidity and mortality in the worldFrom Talaro, Fundations in Microbiology, 4th ed., 2002.morbiditymortality全球现况全球现况l全球每年约有全球每年约有300300万人死于结核病万人死于结核病l约约300300万人死于爱滋病，其中爱滋病人死于结万人死于爱滋病，其中爱滋病人死于结核病约占核病约占1/31/3。l全球约有全球约有1/3 1/3 人口已受结核菌感染人口已受结核菌感染
3、l 每年约有每年约有 800 800 万人新发生结核病，万人新发生结核病，l 其中台湾约占其中台湾约占 15,000 15,000 人。人。卫生署疾管局结核病组调查卫生署疾管局结核病组调查台湾现况台湾现况l台湾地区新发生的结核病人台湾地区新发生的结核病人l每年大约有一万五千个新病例发生。每年大约有一万五千个新病例发生。l其中五千多人是有传染性的结核病人。其中五千多人是有传染性的结核病人。l病人如不规则接受治疗，结核菌将产生抗药性，病人如不规则接受治疗，结核菌将产生抗药性，以致有效的药物越来越少，结核病的治疗越来越以致有效的药物越来越少，结核病的治疗越来越困难。困难。l结核病的防治结核病的防治l
4、迅速治愈病人，切断传染源，结核病的防治成效迅速治愈病人，切断传染源，结核病的防治成效才会大幅度改善。才会大幅度改善。卫生署疾管局结核病组调查卫生署疾管局结核病组调查台湾现况问题分析台湾现况问题分析l痰液检体的品质痰液检体的品质l采取方式不正确，造成检验结果不正确或无法检采取方式不正确，造成检验结果不正确或无法检验。验。l痰液检验套数不足痰液检验套数不足l标准应连续采取三套，目前还是有只采取一套送标准应连续采取三套，目前还是有只采取一套送检。检。l痰抹片制作品质不良痰抹片制作品质不良l涂抹太厚太薄或涂抹范围不够。涂抹太厚太薄或涂抹范围不够。l痰液涂片、培养方法不一致痰液涂片、培养方法不一致l卫生
5、署疾管局结核病组调查卫生署疾管局结核病组调查台湾现况问题分析台湾现况问题分析l医检师认知医检师认知l医检人员认为结核菌检验的风险较高，大多数医院医检人员认为结核菌检验的风险较高，大多数医院皆采用轮调方式，致操作技术不稳定，结果歧异性皆采用轮调方式，致操作技术不稳定，结果歧异性大。大。l结果报告发出时间过迟结果报告发出时间过迟l无法提供医师适时的诊断进行妥适的治疗。无法提供医师适时的诊断进行妥适的治疗。l健保给付不敷成本，致医疗院所检验意愿低落健保给付不敷成本，致医疗院所检验意愿低落l卫生署疾管局结核病组调查卫生署疾管局结核病组调查结核菌检查时效性结核菌检查时效性l美国疾病管制局美国疾病管制局(
6、CDC)(CDC)公布公布l抗酸性染色抹片显微镜检查结果，应于抗酸性染色抹片显微镜检查结果，应于2424小时小时内报告给临床医师。内报告给临床医师。l结核菌培养及鉴定结果，应于结核菌培养及鉴定结果，应于10141014日内提供日内提供给临床医师。给临床医师。l结核菌药物敏感性试验结果，应于结核菌药物敏感性试验结果，应于15301530日内日内提供给临床医师。提供给临床医师。分枝杆菌检查的种类和特性分枝杆菌检查的种类和特性代表方法代表方法优点优点缺点缺点涂片检查涂片检查Ziehl-Neelsen法法萤光染色法萤光染色法迅速迅速敏感度低敏感度低无法鉴定菌种无法鉴定菌种有伪阳性有伪阳性培养检查培养检
7、查L-J MadiaMGIT 法法敏感性高敏感性高可进行菌种鉴定和可进行菌种鉴定和药物感受性试验药物感受性试验时间长时间长核酸增幅核酸增幅检查检查PCR 法法MTD迅速、敏感性高迅速、敏感性高菌种的确定菌种的确定费用昂贵费用昂贵提高结核病检验品质提高结核病检验品质l检验流程标准化检验流程标准化l编辑结核菌检验手册提供全国各实验室作为编辑结核菌检验手册提供全国各实验室作为l检验参考指引。检验参考指引。l检验流程统一标准化，制作检验流程统一标准化，制作SOPSOP供实验参考执行。供实验参考执行。l办理操作训练及研讨会。办理操作训练及研讨会。l教育宣导教育宣导l加强验痰普及率，提高痰液检体品质。加强
8、验痰普及率，提高痰液检体品质。l实验室品管辅导管理实验室品管辅导管理l实地访查辅导实地访查辅导l卫生署疾管局结核病组调查卫生署疾管局结核病组调查影响抗酸性抹片检查检出率影响抗酸性抹片检查检出率l检体量检体量l咳痰品质咳痰品质l口水或脓性痰液。口水或脓性痰液。l抹片制作方法抹片制作方法l直接抹片法直接抹片法(Direct smear)(Direct smear)。l厚缩抹片法厚缩抹片法(Concentration smear)(Concentration smear)。l抹片染色法抹片染色法lZiehl-NeelsenZiehl-Neelsen染色法染色法( (热染法热染法) )。lKinyou
9、nKinyoun染色法染色法( (冷染法冷染法) )。l萤光染色法。萤光染色法。抗酸性抹片检查之检体量抗酸性抹片检查之检体量l痰液检体：痰液检体：3mL3mL。l胃内容物：胃内容物：510mL510mL。l脑脊髓液：最少脑脊髓液：最少2mL2mL。l胸水、腹水、心包膜液：最少胸水、腹水、心包膜液：最少20mL20mL。l支气管刷取液支气管刷取液(BALF(BALF，BW)BW)：最少：最少5mL5mL。l血液：血液：35mL35mL。l其他检体：脓、组织其他检体：脓、组织。卫生署疾管局结核菌检验手册卫生署疾管局结核菌检验手册痰液品质痰液品质l痰液品质的好坏是为了确保抗酸性抹片检查的信痰液品质的
10、好坏是为了确保抗酸性抹片检查的信赖度赖度l采痰前的患者卫教采痰前的患者卫教l喀痰前尽可能除去口腔内常在菌的影响喀痰前尽可能除去口腔内常在菌的影响( (刷牙、漱刷牙、漱口口) )。l尽量喀取深部的痰液。尽量喀取深部的痰液。l必要时使用高张生理食盐水必要时使用高张生理食盐水(35%)(35%)喷雾器诱发咳喷雾器诱发咳痰。痰。痰液的品质管理痰液的品质管理l记录肉眼外观对咳出痰液的品质评价记录肉眼外观对咳出痰液的品质评价lMiller & JonesMiller & Jones分类法分类法lM1M1：只有口水和黏液性的痰液。：只有口水和黏液性的痰液。lM2M2：黏液性痰液中含少量的脓性痰。：黏液性痰液
11、中含少量的脓性痰。lP1P1：脓性痰液约占：脓性痰液约占1/31/3。lP2P2：脓性痰液约占：脓性痰液约占2/32/3。lP3P3：脓性痰液占：脓性痰液占2/32/3以上。以上。lRoelsgardRoelsgard E E等人研究发现脓性部份的痰液等人研究发现脓性部份的痰液比口水或黏液痰液检出率相差比口水或黏液痰液检出率相差1919倍倍痰涂片检测分枝杆菌方法痰涂片检测分枝杆菌方法l防止感染防止感染l抹片制作过程一律在生物安全操作箱中进行。抹片制作过程一律在生物安全操作箱中进行。l标准抹片制作标准抹片制作l涂抹范围：长涂抹范围：长20mm 20mm 宽宽15mm15mm。l直接抹片法直接抹片
12、法(Direct smear)(Direct smear)l制作方便、快速，急作时才使用。制作方便、快速，急作时才使用。l敏感性低敏感性低(1(1104/mL)104/mL)。l厚缩抹片法厚缩抹片法l操作麻烦费时。操作麻烦费时。l提高检出率。提高检出率。影响抗酸性抹片检查检出率影响抗酸性抹片检查检出率l抹片染色法抹片染色法lZiehl-NeelsenZiehl-Neelsen染色法染色法( (热染法热染法) )及及KinyounKinyoun染色法染色法( (冷染法冷染法) )敏感性敏感性l5,00010,000 bacilli / 5,00010,000 bacilli / mLmL 。l萤
13、光染色法敏感性萤光染色法敏感性l1001,000 bacilli / 1001,000 bacilli / mLmL。痰涂片结果判读痰涂片结果判读记录记录/报告报告萤光法萤光法(200x)抗酸性染色法抗酸性染色法(1,000x)0 / 30视野视野0 / 300视野视野12 / 30视野视野13 / 300视野视野1+220 / 10视野视野19 / 100视野视野2+20 / 10视野视野10 / 100视野视野3+100 / 1视野视野10 / 1视野视野分枝杆菌检查实验室品管分枝杆菌检查实验室品管l痰涂片内部品管痰涂片内部品管l试剂品管试剂品管l设备设备( (施施) )品管品管l操作步骤
14、操作步骤l检体收集报告工作流程检体收集报告工作流程l人员训练与再教育品管人员训练与再教育品管l品管月报表品管月报表l外部品管外部品管(EQA)(EQA)l医事检验学会医事检验学会l疾病管制局疾病管制局l国际组织国际组织(CAP)(CAP)提高抗酸性染色检出率的经验提高抗酸性染色检出率的经验涂抹标本的评估涂抹标本的评估项目项目判定法判定法容许范围容许范围痰液品质痰液品质100倍镜检时倍镜检时每一视野每一视野PMN25涂抹范围涂抹范围肉眼肉眼20mm 15mm涂抹均一性涂抹均一性肉眼肉眼涂抹面皆一致性涂抹面皆一致性标本厚薄度标本厚薄度镜检时镜检时单层细容易观察胞单层细容易观察胞染色性染色性镜检时镜
15、检时结核菌结核菌(红色红色)，背景，背景(蓝色蓝色)标本的污染标本的污染肉眼、镜检时肉眼、镜检时有无染色液杂质沈着有无染色液杂质沈着提高痰液直接抹片检出率之经验提高痰液直接抹片检出率之经验l使用时机：急作时使用时机：急作时l适用单位：无法制作厚缩抹片法之检验室适用单位：无法制作厚缩抹片法之检验室l制作注意事项：制作注意事项：l使用尖端折断之竹棒。使用尖端折断之竹棒。l挑取具有脓性部份的痰液制作抹片。挑取具有脓性部份的痰液制作抹片。l抹片制作范围：抹片制作范围：20mm 20mm 15mm15mm。l使用热染法染色。使用热染法染色。l细心观察全部范围。细心观察全部范围。l阴性抹片查核阴性抹片查核
16、(10%)(10%)。提高液体性直接抹片检出率之经验提高液体性直接抹片检出率之经验l适用之检体：尿液、体液、胃内容物、支气管适用之检体：尿液、体液、胃内容物、支气管洗净液洗净液l离心机之使用：离心机之使用：3000 rpm, 203000 rpm, 20分钟分钟l抹片制作范围：抹片制作范围：20mm 20mm 15mm15mml染色法：同前染色法：同前l注意事项：注意事项：l尿液检体：连续三天送验。尿液检体：连续三天送验。l胸水检体：革兰氏染色检查若发现有许多杂菌胸水检体：革兰氏染色检查若发现有许多杂菌时，应特别注意抗酸菌之观察时，应特别注意抗酸菌之观察(2030%)(2030%)。提高提高C
17、.S.FC.S.F直接抹片检出率之经验直接抹片检出率之经验l医师若强烈怀疑结核菌脑膜炎，建议细菌室可将医师若强烈怀疑结核菌脑膜炎，建议细菌室可将l CSFCSF检体多分装一支静置检体多分装一支静置l其中一支检体依照正常程序进行细菌学检查其中一支检体依照正常程序进行细菌学检查l另一支静置之检体观察是否有产生另一支静置之检体观察是否有产生fibrinfibrinl小心将小心将fibrinfibrin倒在玻片上倒在玻片上( (千万不可使用接种环挑千万不可使用接种环挑取取fibrin)fibrin)。l使用无菌使用无菌dropdrop或无菌纱布吸取或无菌纱布吸取fibrinfibrin周围多余之周围多余之液体。液体。l静置抹片，使其乾燥固定。静置抹片，使其乾燥固定。l进行染色及镜检。进行染色及镜检。提高组织检体直接抹片检出率之经验提高组织检体直接抹片检出率之经验l将组织置入无菌研钵中，以无菌手术刀片切成细块。l以研钵棒将组织尽可能的磨碎磨细。l取已磨碎磨细之组织制作抹片及其他之微生物学检查。l采取肋膜组织制作抹片检查抗酸菌，将比一般只取肋膜积水的检出率高。歇后语歇后语- -经验谈经验谈l检验检查是良心事业！l医检工？医检师？l热爱医检工作？谢谢大家！谢谢大家！
