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1、内科学内科学1内科学（第内科学（第内科学（第内科学（第7 7 7 7版）版）版）版）2第三篇第三篇 呼吸系统疾病呼吸系统疾病第三章第三章 心律失常心律失常 （ArrhythmiaArrhythmia）3学习目标掌握：常见心律失常的心电图图形诊断标准、常见心律失常的治疗原则。能够对常见心律失常诊断；能够选择合理的治疗药物熟悉：心律失常的产生机制了解：复杂心律失常的诊断4内容提要第一节 概述第二节 常见心律失常第三节 抗心律失常药物的合理应用第四节 心律失常非药物治疗5第一节第一节 概述概述6心脏传导系统心脏传导系统7传导系统神经支配与血供受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源
2、于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支8心律失常的定义异常异常节律节律频率频率起源起源部位部位传导传导速度速度激动激动顺序顺序心律失常9心律失常病因解剖异常：冠心病全身性疾病：如感染、电解质紊乱药物的毒性作用：胺碘酮、洋地黄先天因素：先天性Q-T延长心脏手术、心导管检查等其他：饮酒、吸烟10心律失常发生机制冲动形成异常自律性增高触发活动冲动传导异常传导阻滞折返11 折返机制折返环一条通道传导缓慢另一条通道单向传导阻滞12心律失常的分类心律失常分类13冲动传导异常冲动传导异常生理性干扰及房室分离病理性窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传
3、导阻滞房室间传导途径异常预激综合征心律失常的分类心律失常分类14心律失常的诊断诊断诊断病史病史体格体格检查检查心电心电图图动态动态心电心电图图经食经食道心道心电图电图电生电生理检理检查查15心律失常的治疗病因及诱因治疗药物治疗机械及电治疗：机械刺激、心脏电复律、人工心脏起搏、经导管射频消融术外科手术治疗：切除、离断参与心动过速发生的组织达到治疗快速性心律失常的目的16快速心律失常的药物治疗类抗心律失常药物：钠通道阻滞剂lA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺，降低0相上升速度，延长动作电位时程lB类：如利多卡因、苯妥英纳、美西律、阿普林定（安搏律定）、莫雷西嗪，不影响0相上升速度，缩短动作电位时程
4、lC类：如普罗帕酮、氟卡尼，降低0相除极速度，减慢传导与轻微延长动作电位时程17快速心律失常的药物治疗类抗心律失常药物：受体阻滞剂，经抗交感神经和影响动作电位时间起作用常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔18快速心律失常的药物治疗类抗心律失常药物：钾通道阻滞剂，阻断钾通道和延长复极。如胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特等类抗心律失常药：慢钙通道阻滞剂，抑制窦房结和房室交界区的自律性，延长房室结的不应期。如维拉帕米、地尔硫等其他类药物：如洋地黄类、腺苷、硫酸镁等19缓慢心律失常的药物治疗肾上腺素能受体激动剂：包括异丙肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱等M胆碱能受体阻滞剂：包括阿托品、山莨菪碱、普鲁本
5、辛、颠茄等非特异兴奋、传导促进剂：包括糖皮质激素、氨茶碱、心宝丸等20第二节第二节 常见心律失常常见心律失常21窦性心律失常窦性心动过速22 病因：生理状态运动、情绪激动、焦虑、恐惧、吸烟、饮茶、饮酒等 病因：病理状态发热、贫血、休克、心力衰竭、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、低氧血症、药物等 临床表现轻者心悸、乏力，重者心绞痛、心功能不全窦性心律失常窦性心动过速23 正常人正常人观察 病理状态病理状态积极治疗原发病受体阻滞剂受体阻滞剂控制心率窦性心律失常窦性心动过速24窦性心律失常窦性心动过缓 P P波在波在I I、IIII、aVFaVF导导联直立联直立PRPR间期间期0.120.120.20
6、s0.20sP P波频率小波频率小于于6060次次/ /分分窦性心动窦性心动过缓过缓25窦性心律失常窦性心动过缓 病因：生理状态病因：生理状态睡眠状态、运动员、老年人 病因：病理情况病因：病理情况低体温、高钾血症、病态窦房结综合征、甲状腺功能减退症、缺氧、颅内高压、急性下壁心肌梗死等 临床表现临床表现低于50次/分时，因心排血量降低引起心悸、头晕、乏力、胸闷，重者可诱发晕厥、低血压甚至休克26窦性心律失常窦性心动过缓 正常人正常人, ,无症状无症状观察 有症状有症状茶碱、阿托品、异丙肾上腺素 休克、晕厥休克、晕厥起搏器27PPPP间期明显间期明显延长延长长长PPPP间期与间期与基本窦性基本窦性
7、PPPP间期无倍数间期无倍数关系关系窦性停搏窦性停搏窦性心律失常窦性停搏28 病因病因颈动脉窦过敏、气管插管、窦房结病变、冠心病、颅内高压、洋地黄、奎尼丁等药物中毒 临床表现临床表现轻者无症状或仅感心悸、乏力，重者可出现眩晕、黑矇、晕厥、昏迷、阿-斯综合征 治疗治疗轻者不治疗，重者应用阿托品、异丙肾上腺素，必要时人工心脏起搏窦性心律失常窦性停搏29窦房传导阻滞二度I型PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期II型长PP间期为基本PP间期的两倍三度似窦性停搏一度无法诊断窦性心律失常窦房传导阻滞 30窦性心律失常窦房传导阻滞 二度型窦房传导阻滞二度型窦房传导阻滞31窦性心律失常病态窦房结综合征持
8、续窦性心动过缓60次/分窦房传导阻滞+房室传导阻滞窦性停搏与窦房传导阻滞慢-快综合征窦缓+逸搏心律纤维化退行性变冠心病头晕黑矇晕厥32阿托品试验阿托品2mg iv窦性心率90次/分心电生理检查固有心率窦房结恢复时间和窦房传导时间治疗无症状者无需治疗有症状者应安装起博器窦性心律失常病态窦房结综合征33提前发生的P波，形态与窦性不同QRS形态与窦性时相同不完全性代偿间歇房性早搏房性心律失常房性早搏房性早搏34 病因病因健康人情绪激动、焦虑、疲劳、失眠等 临床表现临床表现轻者无症状，或心悸。重者出现胸闷、恶心、头晕。心脏听诊S1增强，S2减弱或消失，伴一长代偿间歇 治疗治疗 一般无需特殊治疗；症状显
9、著使用受体阻滞剂房性心律失常房性早搏35房性心律失常自律性房性心动过速心房率100180bpmP波形态始终不变，与窦性不同P-P间期常不规则发作开始心率逐渐加速自律性房性心动过速房早可使频率增快治疗原发基础心肺疾病洋地黄、a、类抗心律失常药物射频消融电复律（非洋地黄中毒引起）36心房率130150bpmP波整齐规律P-P间期规则常由房性期前收缩诱发折返性房性心动过速心脏程序刺激可反复诱发和终止房性心律失常房性心律失常折返性房性心动过速折返性房性心动过速经食道快速起搏心房c、类抗心律失常药物射频消融电复律（非洋地黄中毒引起）折返性房性心动过速37心房率100130bpm3种或3种以上形态不一P波
10、P-P间期不规则存在等电位线部分P波不能下传心室紊乱性房性心动过速房性期前收缩不能诱发和终止房性心律失常紊乱性房性心动过速治疗原发病维拉帕米、胺碘酮可能有效电复律（非洋地黄中毒引起）38房性心律失常紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速39房性心律失常房扑P波消失F波呈锯齿状，形态一致频率多为250350bpm房室传导多呈2:1或4:1传导QRS波群多呈室上型无等电位线房扑 房扑40房性心律失常房扑病因病因心房内折返引起。多见于风心病、肺心病、冠心病、心肌病、心包炎等临床表现临床表现原发性心脏病的症状，心室率增快时，可出现心排血量不足的症状，如胸闷、心悸、气短、心绞痛、心力衰竭、头晕、晕厥等治疗
11、：控制心室率、抗凝、转复窦律治疗：控制心室率、抗凝、转复窦律同步电复律、食道心房调搏、射频消融药物：c类普罗帕酮和类胺碘酮、伊布利特、多菲利特41房性心律失常房颤P波消失大小、形态各异、间隔不匀的f波 频率为350600次/分等电位线消失R-R间期绝对不规则QRS波群多呈室上性可伴室内差异传导及蝉联现象房颤 房颤42房性心律失常房颤病因病因多与心房扩大和心房肌受损有关。常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、房间隔缺损、心肌病、心包炎、冠心病等临床表现临床表现患者心悸、乏力、胸闷、气促、头晕、心绞痛、心力衰竭、休克、晕厥、动脉栓塞。心律绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短绌治疗：控制心室率
12、、预防栓塞并发症、转复窦律治疗：控制心室率、预防栓塞并发症、转复窦律药物复律：胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、决奈达隆 同步直流电复律、射频消融外科手术治疗：迷宫手术或左心耳封闭术43房室交界性心律失常交界性期前收缩提前出现QRS波群和（或）逆行PP在QRS之前（P-R间期0.12s）P在QRS之后（R-P间期0.20s）干扰，完全完全代偿间歇QRS波群形态多与窦性激动相同干扰，完全完全代偿间歇交界性期前收缩治疗同房性期前收缩 44房室交界性心律失常交界性逸搏与逸搏心律长间歇后延迟出现的QRS波群P可于QRS波群之前、中、后P-R间期0.12sR-P间期0.16s 节律缓慢而规则频率4060次/分
13、 交界性逸搏与交界性逸搏心律 病因病因常见于洋地黄中毒窦房结自律性下降、窦房阻滞、房室阻滞、期前收缩的长间歇等治疗治疗针对原发病药物提升心率、心脏起搏器 45房室交界性心律失常 非阵发性房室交界性心动过速QRS波群时间、形态正常P于QRS波群之前、中、后频率为70150次/分发作与终止时心率呈逐渐变化可伴房室分离可伴窦性心律心室夺获或融合波 非阵发性房室交界性心动过速 非阵发性房室交界性心动过速46房室交界性心律失常 非阵发性房室交界性心动过速 病因病因常见于洋地黄中毒，其次见于急性下壁心肌梗死、急性风湿热、心肌炎、心脏瓣膜手术术后等，偶见于正常人 临床表现临床表现患者有原发病症状。因心动过速
14、逐渐起始，并逐渐终止，可有心悸、乏力 治疗原发病、不宜电复律、无需特殊治疗治疗原发病、不宜电复律、无需特殊治疗 47阵发性室上性心动过速窦房结折返性心动过速心房折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT)加速性交界性心动过速心房的房速、房扑、房颤QRS波群形态正常 R-R间期规则 阵发性，突发突止发作持续时间不等 心率多在160250次/分 继发性ST-T改变阵发性室上性心动过速 48阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速49阵发性室上性心动过速药物治疗：维拉帕米为首选药物，腺苷，西地兰，胺碘酮、索他洛尔、受体阻滞剂 刺激迷走神经：Valsalva动作、颈
15、动脉窦按摩、刺激咽部、按压眼球、将面部浸入冰水内等食管心房起搏法同步直流电复律100150J射频消融治疗药物预防急性发作期缓解期50预激综合征 房室旁路（Kent） 房-希氏束旁路（James） 结室纤维（Mahaim） 分支-室纤维预激综合征51预激综合征 P-R间期0.12s QRS时限0.10sQRS波起始部可见delta波P-J间期正常 继发性ST-T改变预激综合征（WPW综合征） A型 B型 52预激综合征 典型的预激综合征（B型）53预激综合征 短短PRPR间期综合征间期综合征（LGLLGL综合征综合征）P-R间期0.12sQRS波群形态正常无预激波变异的预激综合征变异的预激综合征
16、P-R间期0.12sQRS波群增宽起始部有预激波54预激综合征 不需要治疗单纯预激综合征治疗同室上性心动过速正向性房室折返性心动过速避免使用兴奋迷走神经药物、维拉帕米、洋地黄逆向性房室折返性心动过速首选电复律治疗药物：普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮预激综合征合并心房扑动、心房颤动射频消融介入性治疗55预激综合征 预激综合征合并心房颤动56提前出现的宽大畸形QRS波群 QRS波群时限0.12s 无相关的P波继发性ST-T改变 完全性代偿间歇 室性期前收缩偶发 频发 二联律 三联律 单源 多源室性心律失常室性期前收缩无器质性疾病观察 器质性心脏病受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因射频消融 57室性早搏R
17、on T现象室性早搏二联律室性心律失常室性期前收缩58室性心律失常室性心动过速连续3个或3个以上室性异位激动 心室率100250次/分 节律略不规则，房室分离 QRS波群宽大畸形，时限0.12 ST-T与QRS波群主波方向相反 由室早诱发，自行终止 室性心动过速 室性心动过速59室性心律失常室性心动过速终止发作终止发作 同步直流电复律100200J药物治疗人工心脏起搏预防复发预防复发 药物预防射频消融 埋藏式心脏复律除颤器外科手术治疗 病因病因常见于器质性心脏病，心肌细胞离子通道基因突变相关性疾病，电解质紊乱等 临床表现临床表现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、心力衰竭、休克、猝死等心律略不规则，
18、S1强度不等，偶可闻及大炮音60室性心律失常特殊类型室速加速性心室自主节律加速性心室自主节律一般无需治疗，必要时用阿托品或心房起搏提高窦性心律特发性室性心动过速特发性室性心动过速常因活动诱发，对儿茶酚胺、腺苷敏感敏感药物（维拉帕米），可电复律，射频消融可根治尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速QRS波群的主波方向围绕着等电位线连续变换正负方向避免使用使Q-T间期延长的药物，硫酸镁缓慢静脉注射，必要时行ICD植入61尖端扭转型室性心动过速室性心律失常特殊类型室速62室性心律失常心室扑动和颤动快速而规则的大幅度的正弦曲线状波 频率为150250次/分QRS波群与T波融合无法辨认 等电位线消
19、失 心室扑动QRS波群和T波消失 形态、振幅、频率极不规则的颤动波 频率约250500次/分 心室颤动63室性心律失常心室扑动和颤动心室扑动心室颤动64室性心律失常心室扑动和颤动 病因病因常见于冠心病尤其是急性心肌梗死、心肌炎、心肌病等，亦见于严重电解质紊乱、低温麻醉、电击、雷击、溺水、洋地黄及奎尼丁等药物中毒等 临床表现临床表现突然出现意识丧失、抽搐、阿-斯综合征表现，脉搏和心音消失、血压测不到，呼吸停止，瞳孔散大，猝死 抢救治疗抢救治疗 胸外按压、通畅呼吸，200300J行非同步直流电复律静脉注射肾上腺素、胺碘酮、利多卡因利于提高电复律成功率及转复后维持窦律65心脏传导阻滞房室传导阻滞 病
20、因病因正常人或运动员迷走神经张力增高成人孤立性慢性房室阻滞：Lev病与lenegre病多见于：急性心肌梗死、病毒性心肌炎等器质性心脏病 临床表现临床表现第一度房室传导阻滞：多无症状，心脏听诊可发现S1减弱第二度房室传导阻滞：胸闷、心悸、乏力、头晕，或阿-斯综合征第三度房室传导阻滞：同上，重者猝死。心率3040次/分，S1强弱不等，可产生响亮的大炮音66心脏传导阻滞房室传导阻滞一度一度AVBAVBP-R间期0.20s每个P波后均有下传的QRS波群二度二度I I型型AVBAVBP-R间期进行性延长，直至P波不能下传P-R间期增量逐渐缩短R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍二度二度IIII型型AV
21、BAVBP-R间期固定P波后QRS波群出现周期性脱漏心搏脱落形成的长间歇多为正常R-R间期的2倍三度三度AVBAVB心搏脱落形成的长间歇多为正常R-R间期的2倍P-P间期R-R间期QRS波群可呈房室交界区性或室性，慢而匀齐，3040次/分67心脏传导阻滞房室传导阻滞多为功能性一般无需抗心律失常药物治疗一度房室传导阻滞68多为功能性多为功能性一般无需抗心律失常一般无需抗心律失常药物治疗药物治疗心脏传导阻滞房室传导阻滞二度型房室传导阻滞69心脏传导阻滞 房室传导阻滞阿托品因其加速心房率，不宜使用余治疗同三度AVB二度型房室传导阻滞70药物提升心率药物提升心率 异丙肾上腺素、氨茶碱异丙肾上腺素、氨茶
22、碱心脏起搏器心脏起搏器 临时（可逆性损害）临时（可逆性损害） 永久（不可逆性损害）永久（不可逆性损害）心脏传导阻滞房室传导阻滞三度房室传导阻滞71心脏传导阻滞心室内传导阻滞 病因病因心脏血管或心肌器质性病变导致右束支阻滞：肺心病等左束支阻滞：急性广泛前壁心肌梗死等双支或多支阻滞：冠心病等 临床表现临床表现早期常多无临床症状心脏收缩和舒张不同步而出现心功能不全严重的三分支阻滞和左、右双束支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现心脏可闻及心音分裂72心脏传导阻滞右束支传导阻滞QRS波群时间0.12s或0.12s QRS波群在V1、V2导联呈rSR或M型V5、V6导联呈qRS或RS型，S波宽钝继发
23、性ST-T改变，与QRS终末向量相反以R波为主的导联ST段压低，T波倒置右束支传导阻滞（完全性、不完全性）73心脏传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞74心脏传导阻滞左束支传导阻滞QRS波群时间0.12s或0.12s QRS波群在V1，V2呈rS或QS波形V5、V6导联QRS呈粗钝、切迹的R波，无q波继发性ST-T改变，与QRS主波方向相反以R波为主的导联ST段压低，T波倒置左束支传导阻滞（完全性、不完全性）75心脏传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞76心脏传导阻滞左前分支传导阻滞心电轴左偏，-45-90之间 ，aVL导联呈qR，波形，aVF导联呈rS波形，SSQRS波群时间0.12s左前分
24、支传导阻滞77心脏传导阻滞左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞78心脏传导阻滞左后分支传导阻滞心电轴右偏，+110，aVL导联呈rS波形，aVF导联呈qR形QRS波群时间0.12s左后分支传导阻滞79心脏传导阻滞左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞80心脏传导阻滞心室内传导阻滞治疗单支心室内阻滞本身无需特殊治疗单支心室内阻滞本身无需特殊治疗定期随访、观察双束支、三分支阻滞引起晕厥、阿双束支、三分支阻滞引起晕厥、阿- -斯综合征斯综合征易发展为完全性房室传导阻滞除病因治疗心脏起搏治疗81第三节第三节 抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用82抗心律失常药物都有两面性治疗心律失常导致心律失常加重
25、或新发心律失常应严格掌握抗心律失常药物的应用指征83抗心律失常药物使用原则 良性或者安全范围之内的心律失常良性或者安全范围之内的心律失常可以不治疗，解除顾虑、定期随访是较为安全的措施，或者选用相对安全的药物 临床确实需要使用致心律失常作用危险性大的药物临床确实需要使用致心律失常作用危险性大的药物必须住院使用，并严密监测心电图及血压、心功能，以确保用药安全 积极纠正心律失常的病因及诱因积极纠正心律失常的病因及诱因84第四节第四节 心律失常心律失常非药物治疗非药物治疗85心脏电复律 适应证 心室扑动和颤动时，首选本法 性质未明者或预激综合征合并异位快速心律失常者 室性和室上性心动过速，药物治疗无效
26、（和）或伴 有显著血流动力学障碍者86心脏电复律 禁忌证 血栓形成风险大，心腔附壁血栓，近期血栓性事件者 病态窦房结综合征伴异位快速性心律失常 心房颤动、心房扑动伴高度或完全性房室传导阻滞 洋地黄中毒伴低血钾时 原发病未治疗87心脏电复律术前准备签署知情同意书对患者进行全面的检查复律前12天停用洋地黄复律前应禁食6小时检查设备，备好抢救物品88心脏电复律操作步骤患者平卧于木板床上，心电监护建立静脉输液通道，做好各种抢救准备麻醉后电击。心脏需要在两个电极板中间观察患者心电图变化，必要时重复观察患者至苏醒89心脏电复律复律后并发症皮肤灼伤：观察心律失常：常见多源性室早，可药物治疗肺水肿：强心、利尿
27、栓塞：评估栓塞风险，复律前抗凝治疗心肌损害：观察低血压：一般不需处理，必要时升压治疗90植入式心脏复律除颤器（ICD）适应证非急性心肌梗死患者发生过一次室性快速心律失常而致心脏骤停的存活者反复发生血流动力学不稳定的室性心动过速，药物治疗无效或不能耐受者91植入式心脏复律除颤器（ICD）基本功能对快速性室性心律失常的感知、识别功能对快速性室性心律失常的分层治疗功能抗心动过速起搏低能量电复律高能量电除颤抗心动过缓起搏功能92心导管射频消融术 适应证局灶性房性心动过速、心房扑动、心房颤动房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速室性心动过速、顽固性室性期前收缩窦性心动过速等93心脏起搏治疗单腔起搏：指
28、只有一根起搏电极置于一个心腔双腔起搏：指有两根起搏电极分别置于心房和心室，可以使得心房和心室按顺序起搏，更符合生理状态多部位起搏：指心房和（或）心室多于一个部位起搏和（或）感知，可以维持双心房或双心室的电-机械同步94心脏起搏治疗临时起搏器：心动过缓患者的临时紧急的心率支持；预防心动过速患者在抗心动过速治疗中发生心动过缓事件，或经起搏终止心动过速发作永久起搏器：适用于缓慢性心律失常伴有由于心动过缓而造成的发作性头昏、眩晕、黑矇、晕厥、乏力、运动耐量下降、胸闷及心力衰竭95心脏起搏治疗单腔起搏：VVI、AAI、AOO、VOO、AAT、VVT双腔起搏：DDD（AAI、VAT、VDD、DVI）频率适应性起搏：DDD-R96心脏起搏治疗 起搏器手术并发症 气胸、静脉血栓形成、电极断裂 心肌穿孔、臂丛神经损伤 起搏器囊袋感染、血肿 电极移位脱位、起博器综合征 起搏器相关心动过速等97心脏起搏治疗起搏器随访内容确定起搏器工作是否正常调整参数尽可能延长起搏器的使用寿命优化程控各种参数的设置，了解起搏器的预期寿命处理各种已知或未知的问题建立随访记录9899
