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1、甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)和分化和分化型甲状腺癌诊治指南型甲状腺癌诊治指南(2012)第一页，共95页。第二页，共95页。第三页，共95页。第四页，共95页。第五页，共95页。第六页，共95页。第七页，共95页。第八页，共95页。第九页，共95页。第十页，共95页。第十一页，共95页。第十二页，共95页。第十三页，共95页。第十四页，共95页。第十五页，共95页。第十六页，共95页。流行病学流行病学(li xn bn xu)甲状腺结节甲状腺结节 触诊：患病率女性触诊：患病率女性5 5，男性，男性1 1（富碘地（富碘地区）区） 超声：患病率超声：患病率1919-67-67, ,尤其女性和
2、老年尤其女性和老年人高发，其中人高发，其中5%5%为多发，而甲状腺癌占为多发，而甲状腺癌占5%-5%-15%15%尸检：尸检：50%50%生前患有甲状腺结节生前患有甲状腺结节甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现（早发现-微小癌）微小癌）分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的9090以上以上(yshng)(yshng)（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，指南。中华内分泌外科杂志，20122012，6 6（1 1）：）：1-21-2。）。）第十七页，共95页。甲状
3、腺手术甲状腺手术(shush)适应症适应症1 甲状腺结节直径大于2CM； 2 有甲状腺功能亢进： （1）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤； 3 有恶性倾向； 4 有压迫症状： 气管-胸闷憋喘、食管-吞咽阻挡、血管-脑缺血、神经-声音嘶哑饮水呛咳； 5 胸骨后甲状腺肿； 6 巨大甲状腺肿影响外观及生活(shnghu)，有碍美容。 第十八页，共95页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)不手术者的随不手术者的随诊诊1 结节增大，彩超+FNA - 结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm； 2 初次
4、FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查(jinch)一次； 3 反复检查(jinch)不能确定，或囊性结节复发，考虑手术； 4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术； 第十九页，共95页。中国版甲状腺癌诊治中国版甲状腺癌诊治(zhnzh)指南指南发布发布20第二十页，共95页。2024/7/29华中科技大学附属协和医院乳腺(rxin)甲状腺外科212012
5、年年7月月20日，新版日，新版NCCN指南发布指南发布(fb)；更新版；更新版ATA指南也与指南也与2009年年11月发布月发布(fb)；ESMO也于也于2010年发年发布布(fb)了欧洲版甲状了欧洲版甲状腺癌指南。腺癌指南。第二十一页，共95页。2024/7/2922甲状腺癌中央组淋巴结清扫甲状腺癌中央组淋巴结清扫(qngso)术的术语与分类的多术的术语与分类的多学科共识学科共识美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化）甲状腺结节与分化(fnhu)型甲状腺癌指南更新版型甲状腺癌指南更新版第二十二页，共95页。欧洲欧洲(u zhu)的的ESMO指南指南2010年也已发布年也已发
6、布2024/7/2923第二十三页，共95页。第二十四页，共95页。一、甲状腺结节一、甲状腺结节(ji (ji ji) (23ji) (23项项) )第二十五页，共95页。1-1甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。(A)1-2所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。 (A)1-3不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。 (F)1-4不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。 (I)1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查(jinch)。 (A)1-6超声检查(jinch)可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关
7、。 (C)1-7直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。 (A)1-8不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查(jinch)。 (E) 1-9术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。 (A)1-10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。 (B)第二十六页，共95页。1-11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。(C)1-12多数甲状腺良性结节的
8、随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以(ky)缩短随访间隔。(C)1-13体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。(B)1-14符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。(B)1-15手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。(A)1-16良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。(E)第二十七页，共95页。1-17不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。(E)
9、1-18131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。(A)1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。(B)1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时(jsh)给予L-T4替代治疗。(A)第二十八页，共95页。1-21对儿童甲状腺结节(ji ji)患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。(B)1-22儿童甲状腺结节(ji ji)中的“热结节(ji ji)”也要进一步评估。(B)1-23甲状腺
10、结节(ji ji)患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。(A)第二十九页，共95页。甲状腺结节(ji ji)的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常(ychng)生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节” 。第三十页，共95页。甲状腺结节(ji ji)的评估要点5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌2。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（quality of life, QOL）的影响和涉及的医疗花费(hufi)也有显著差异。因此，甲状腺结节评
11、估的要点是良恶性鉴别。推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。（推荐级别A）第三十一页，共95页。高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐(tujin)级别A） 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐(tujin)级别A）第三十二页，共95页。甲状腺癌的危险甲状腺癌的危险(wixin)因素：因素：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触(jich)史全身放射治疗史有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌
12、（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史男性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难结节形状不规则、与周围组织粘连固定伴颈部淋巴结病理性肿大第三十三页，共95页。术前评估术前评估(pn )甲状腺结节良恶性时，甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别级别A）超声引导下超声引导下FNA
13、B可以提高取材成功率和诊断可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别准确率。（推荐级别B）第三十四页，共95页。良性甲状腺结节(ji ji)的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为(zuwi)手术的相对适应证。第三十五页，共95页。良性良性(lin xn)甲状腺结节的手甲状腺结节的手术原则术原则在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。
14、后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺(ji zhun pn xin)和喉返神经。第三十六页，共95页。良性甲状腺结节术后，不建议用良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别来预防结节再发。（推荐级别(jbi)E） 不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括节，包括TSH抑制治疗、抑制治疗、131I治疗、治疗、PEI、PLA和和RFA。（推荐级别。（推荐级别(jbi)E） 第三十七页，共95页。第三十八页，共95页。二、分化二、分化(fnhu)型甲状型
15、甲状 腺癌（腺癌（DTC） （49项）项） 第三十九页，共95页。2-1DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。C2-2DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。A2-3对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。B2-4对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。C2-5对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息(xnx)。A2-6按照良性甲状腺疾病手术、但术
16、后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。C2-7DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。A2-8妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。F2-9131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。A2-10清甲治疗前，停用L-T4 至少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。A第四十页，共95页。2-11不建议也不反对进行
17、清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS）。I2-12131I清甲治疗前低碘饮食（30mU/L）的Tg检测。C2-40对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为： 基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg 2ng/mL。C第四十三页，共95页。2-41未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。C2-42DTC随访期间应定期（间隔3-12个月）进行颈部超声检查。B2-43对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针
18、冲洗液的Tg检测。B2-44对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx-WBS。C2-45不建议在DTC随访中常规使用18F-FDG PET、CT或MRI检查。E2-46DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。C2-47针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进
19、展的难治性DTC患者）。B2-48甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（10ng/mL）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治疗；如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则(fuz)应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。C2-49应根据随访过程中获得的新数据，建立DTC的动态危险度评估模式，并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。C第四十四页，共95页。分化(fnhu)型甲状腺癌（DTC）超过90%的甲状腺癌为DTC 治疗方法(fngf)主要包括：手术治疗、
20、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要 第四十五页，共95页。2024/7/2946发病率增高发病率增高(znggo)最快的实体癌最快的实体癌The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensiv
21、e Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 19892012发病率增长4.99倍（美国数据）男性每年增长6.2女性每年增长7.3增长包括各种族、年龄(ninlng)、性别、分期重视：515%的甲状腺结节是癌！第四十六页，共95页。2024/7/2947美国美国(mi u)1989-2012年每年新年每年新发病例数发病例数资料资料(zlio)来源：来源：A Cancer Journal for Clinicians第四十七页，共95页。2024/7/29华中科技大学附属(fsh)协和医院乳腺甲状腺外科48在女性恶性肿瘤中
22、上升在女性恶性肿瘤中上升(shngshng)惊人！惊人！第四十八页，共95页。中国中国(zhn u)甲状腺癌发病率增甲状腺癌发病率增长同样严重长同样严重上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告甲状腺癌上升(shngshng)至女性恶性肿瘤第五位占比为6.02%现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月发布2011年度健康白皮书甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位是上升(shngshng)最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2%9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）2024/7/2949第四十九页，共95页。中华普通外科杂志2011年
23、第四期发表天津资料截止(jizh)2006年，近26年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中乳头状癌的发病率增加了5.7倍女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267，年均增长3.1，增长速度在全部女性癌症中排第2位。中华内分泌代谢杂志2010年第十期发表杭州市萧山区19882009年甲状腺癌发病资料20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性肿瘤发病的7.66。居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。2024/7/2950第五十页，共95页。2024/7/2951早期早期(zoq)诊治率提高是最重要的原因诊治率提高是最
24、重要的原因也是死亡率没有同步上升的原因也是死亡率没有同步上升的原因第五十一页，共95页。2024/7/2952复发复发(f f)风险并不小风险并不小Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.第五十二页，共95页。2024/7/2953美国大宗病例美国大宗病例(bngl)统计统计（53856例）例）A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995）Cancer. 1998;83:2638-26
25、48.第五十三页，共95页。2024/7/2954初治后初治后10年内复发年内复发(f f)风险最高风险最高第五十四页，共95页。2024/7/2955第五十五页，共95页。影响疗效影响疗效(lioxio)的最大因素的最大因素2024/7/2956我国以上海为例，五年生存率为我国以上海为例，五年生存率为90.31%，说明早期，说明早期(zoq)发现和规范治疗还有待加强！发现和规范治疗还有待加强！第五十六页，共95页。如何确定如何确定(qudng)DTC手术手术的甲状腺切除术式的甲状腺切除术式?第五十七页，共95页。如何如何(rh)确定确定DTC手术的甲状腺切除术式手术的甲状腺切除术式?DTC的
26、甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存(cncn)；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛(gungfn)浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等） 第六十五页，共95页。相对相对(xingdu)适应证适应证肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并(hbng)对侧
27、甲状腺结节。第六十六页，共95页。国内手术方式现状国内手术方式现状(xinzhung)分分析析非标准术式影响合并统计分析与国际学术交流非“标准术式”占比超过40%不足(bz)一侧腺叶切除：13%腺叶峡部切除：44.3% 双侧近全切以下：27.6%双侧全切或近全切：15.1% 国外报道占64.8%2024/7/2967第六十七页，共95页。颈部淋巴结清扫(qngso)率过低，仅30%！与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转移率为5080%），可能增加再次手术风险！ 甲状腺癌患者，常规清扫(qngso)VI区淋巴结第六十八页，共95页。甲状腺手术甲状腺手术(shush)方式方式202
28、4/7/2969第六十九页，共95页。 如何确定如何确定(qudng)DTC手术的甲状腺切除手术的甲状腺切除术式术式与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估(pn )还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺
29、腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。2024/7/2970第七十页，共95页。2024/7/2971第七十一页，共95页。 DTC手术手术(shush)中如何处理颈部中央区（中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结区）淋巴结颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC
30、的分期和术后处理方案。因此，建议DTC术中在有效保留(boli)甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。2024/7/2972第七十二页，共95页。DTC手术手术(shush)中如何处理颈部非中央区淋巴结中如何处理颈部非中央区淋巴结DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。建议对临床颈部非中央区淋巴结转
31、移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据(gnj)VI区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。2024/7/2973第七十三页，共95页。淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)2024/7/2974第七十四页，共95页。淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)与复发率与复发率一组低度危险乳头状癌回顾性资料表明，患侧腺叶切除后2
32、0年局部复发率和淋巴结转移率分别(fnbi)为14%和19%，而甲状腺全切后20年局部复发率和淋巴结转移率仅分别(fnbi)为2%和6%；有资料表明，低度危险甲状腺乳头状癌仅行患侧腺叶切除，其长期复发率超过30%（全切+碘131治疗复发率仅1%），并有11%发生肺转移。一组资料回顾了淋巴结是否清扫对复发率的影响，仅行甲状腺全切有51%颈部淋巴结复发，而全切+淋巴结清扫的复发率只有18%。2024/7/2975第七十五页，共95页。第七十六页，共95页。VI区淋巴结区淋巴结第七十七页，共95页。对并发症发生率最大的影响并非手术方式，而是手术医生的经验和严格的手术分级管理制度从每年手术例数看，每年
33、施行100例以上甲状腺手术的医生与每年施行不超过10例甲状腺手术的医生相比，并发症的发生率只有后者的1/4，全部并发症的发生率只有4.3%。从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别(fnbi)为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别(fnbi)高达2.4%和2.7%。2024/7/2978第七十八页，共95页。对所有对所有DTC患者均应进行术后患者均应进行术后AJCC TNM分期分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治
34、疗和随访患者预后、指导个体化的术后治疗和随访(su fn)方案、交流患者医疗信息。（推荐级别方案、交流患者医疗信息。（推荐级别A） 第七十九页，共95页。低危组低危组符合以下全部条件者1.无局部或远处转移- 2.所有(suyu)肉眼可见的肿瘤均被彻底清除- 3.肿瘤没有侵犯周围组织-4.肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯- 5.如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取第八十页，共95页。中危组中危组符合以下任一条件者- 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤(zhngli)有甲状腺周围软组织侵犯- 有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取- 肿瘤(zh
35、ngli)为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯第八十一页，共95页。高危组高危组符合以下任一条件者- 肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官- 肿瘤未能完整切除，术中有残留- 伴有远处转移- 全甲状腺切除后，血清(xuqng)Tg水平仍较高 有甲状腺癌家族史第八十二页，共95页。DTC患者患者(hunzh)术后应及时给予术后应及时给予TSH抑制抑制治疗。（推荐级别治疗。（推荐级别B）DTC术后术后TSH抑制治疗首选抑制治疗首选L-T4口服制剂。口服制剂。（推荐级别（推荐级别A）第八十三页，共95页。基于基于DTC患者患者(hunzh)的肿瘤复发危险度和的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立
36、抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者患者(hunzh)术后术后TSH抑制治疗的个体化目标。抑制治疗的个体化目标。（推荐级别（推荐级别C）第八十四页，共95页。第八十五页，共95页。第八十六页，共95页。 TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。（推荐级别A）L-T4的起始剂量因患者年龄(ninlng)和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。（推荐级别B）L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。（推荐级别A）第八十七页，共95页。对需要对需要(xyo)将将TSH抑制到低于抑制到低于TSH正常参考正常参考范围下限的范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化
37、患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。（推荐级别状态并定期监测。（推荐级别C）绝经后女性绝经后女性DTC者在者在TSH抑制治疗期间应接受抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规诊断标准者，启动正规抗抗OP治疗。（推荐级别治疗。（推荐级别B）第八十八页，共95页。为什么需要对DTC患者(hunzh)进行长期随访?尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。对DTC患者进行长期随访(su fn)的目的在于：对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移
38、；对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；监控TSH抑制治疗的效果；对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。第八十九页，共95页。对对DTC患者应当进行长期随访。患者应当进行长期随访。（推荐（推荐(tujin)级别级别A） DTC随访期间应定期（间隔随访期间应定期（间隔3-12个个月）进行颈部超声检查。（推荐月）进行颈部超声检查。（推荐(tujin)级别级别B）对可疑淋巴结可行穿刺活检和对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或或穿刺针冲洗液的穿刺针冲洗液的Tg检测。（推荐检测。（推荐(tujin)级别级别B）第九十页，共95页。对已清除全部
39、甲状腺的对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。（推荐级别要手段。（推荐级别A）随访血清随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血应采用同种检测试剂，每次测定血清清Tg时均应同时检测时均应同时检测TgAb。（推荐级别。（推荐级别A）不建议不建议(jiny)在在DTC随访中常规使用随访中常规使用18F-FDG PET、CT或或MRI检查。（推荐级别检查。（推荐级别E )第九十一页，共95页。第九十二页，共95页。综上：综上：治疗(zhlio)三化，获益最大！治疗(zhlio)规范化、个体化、精准化，使患者最大获益！第九十三页，共95页。第九十四页，共95页。谢 谢 ！第九十五页，共95页。
