胰岛素使用技巧10-29ppt课件

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1、糖尿病治疗中胰岛素使糖尿病治疗中胰岛素使用的技巧用的技巧中日友好医院中日友好医院 内分泌科内分泌科杨文英杨文英 主要内容主要内容需要使用胰岛素患者的血糖特点需要使用胰岛素患者的血糖特点基础胰岛素治疗的效果及用法基础胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的成功关键胰岛素替代治疗时的成功关键应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用新诊断糖尿病人群的空腹血糖和新诊断糖尿病人群的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=3448n=3448-空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_ir Homa_bcHoma_ir Homa_bc-非糖尿病人群的空腹血糖和非糖尿

2、病人群的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=12038n=12038-空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_ir Homa_bcHoma_ir Homa_bc-BG2h=20.0+0.34*age +0.76*FBG +6.23*sex BG2h=20.0+0.34*age +0.76*FBG +6.23*sex 提示提示空腹血糖与空腹血糖与2 2小时血糖具有较好的相关性，在总体人群小时血糖具有较好的相关性，在总体人群内相关性好。内相关性好。在空腹血糖水平显著升高后，例如在空腹血糖水平显著升高后，例如160160、200200或或250250mg/dlmg/

3、dl以上时这种相关性逐渐减弱，空腹血糖与负荷后血糖的以上时这种相关性逐渐减弱，空腹血糖与负荷后血糖的影响因素发生了变化。影响因素发生了变化。 方程的截距升高明显方程的截距升高明显年龄的影响越来越小年龄的影响越来越小B B细胞的功能更差细胞的功能更差胰岛素抵抗程度更重胰岛素抵抗程度更重需要使用胰岛素患者的需要使用胰岛素患者的血糖特点血糖特点 无论无论1 1型、型、2 2型糖尿病，型糖尿病， 都是都是HbA1cHbA1c较高的患者较高的患者 当当HbA1cHbA1c较高时，空腹血糖的较高时，空腹血糖的 影响更大影响更大, ,B B细胞功能进一步下降细胞功能进一步下降HbA1C =PPGFPG+Pr

4、e- and Post-Meal BG to A1c Type 2 DM Oral Agent Treated PatientsThe Monnier Study (13)290 patients (139 male, 151 female)Treatment (mono/combo therapy)DietBiguanide: Metformin (1,700 mg/day)Sulfonylurea: Glyburide (5-15 mg/day)No insulin or acarbose utilizedMeals consumed at 8:00 am and 12:00 noonVe

5、nous samples collected at 8:00 am, 11:00 am, 2:00 pm (+ 2 PPG) , 5:00 pm (+ 5 PPG)Continuous Glucose Monitoring Systems (CGMS) also performed in 20 patients(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia

6、of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, _. Monnier Study Analysis Methodology (13)a: Simple 4-point profileb: CGMS 9-hour profile (8am-5pm)c: CGMS 24-hour profile*Area Under the Curve (AUC1): PPGArea Under the Curve (AUC2): note it is Calculated for FPG 6.1 mmol/l 110mg/dl (upper ran

7、ge of normal )Area Under the Curve (AUC2) (AUC1)(AUC2)(AUC1)(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, _. The Monnier StudyResults (13)Fig A :

8、Episodic Venous Blood Glucose Values (mmol/l)Fig A: Plots of 4 time pointsRepresents PPG (AUC1)Fig B: Area Under the Curve AUC1 (PPG)Note flattening effect as A1c AUC2 Total Glycemia above 6.1 mmol/lNote increasing rise as A1c AUC2 (Total) - AUC1 (PPG) = FASTING CONTRIBUTION(13) Monnier L, Lapinski

9、H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, _. PPGFPGTOTAL餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Pos

10、tprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, _. 黑色黑色: 空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)白色白色: 餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)50% 线线结论 控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要 当患者由轻当患者由轻, ,中度高血糖逐步发展为严重高血中度高血糖逐步发展为严重高血糖时糖时, , 空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的空腹高血糖及餐

11、后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化影响也在逐步变化. . 轻轻 中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖, , 以以餐后高血糖的影响为主餐后高血糖的影响为主, ,随着病情的加重随着病情的加重, ,空腹高空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了血糖对日常高血糖的影响也增大了. .13 主要内容主要内容需要使用胰岛素患者的血糖特点需要使用胰岛素患者的血糖特点基础胰岛素治疗的效果及用法基础胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的成功关键胰岛素替代治疗时的成功关键应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用 降低空腹血糖的措施降低空腹血糖的措施 除外低血糖反应除外低血糖

12、反应 增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用 减少晚餐中过多的脂肪摄入减少晚餐中过多的脂肪摄入病例病例 患者，患者，#，女，女，3131岁，岁， 糖尿病酮症酸中毒昏迷发病的糖尿病酮症酸中毒昏迷发病的1 1型糖尿病型糖尿病 治疗治疗: R10: R10u u-8-8u u-10-10u u 三餐前三餐前3030注射注射 NPH10 -15 NPH10 -15u u 睡前，睡前， 口服格华止。口服格华止。 FBG12-15mmol/L FBG12-15mmol/L病例病例 3 3BMI 23BMI 23kg/mkg/m2 2胰岛功能：胰岛功能： 馒头餐馒头餐(h) 0 0.5 1 2(h) 0 0.

13、5 1 2 BGBG（mg/dlmg/dl） 275 399 553 575275 399 553 575 C C肽肽uICAICA（）（） GADGAD（- -）uHbA1c 8.6%HbA1c 8.6%病例 3日期日期3am空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐后后晚餐晚餐睡前睡前治疗治疗5.1115.421.2追加追加R4u7.66.44.2R10-10-10三餐前三餐前30 NPH10u睡前睡前5.1211.718.416.6追加追加R3u4.5 / 4.73.3R10-10-10三餐前三餐前30NPH10u 睡前（未注睡前（未注射）射）5.1311.219.816.711.7 / 13.214

14、.0 /14.7追加追加R3u3.2R10-10-10三餐前三餐前30NPH10 u 睡前睡前5.149.811.714.39.93.1（运（运动）动）6.1来得时来得时8 u 晨起晨起R10-10-10 三餐前三餐前30三天动态血糖监测结果（_月_日_月_日）日期日期3am3am空腹空腹早餐早餐后后午餐后午餐后晚餐后晚餐后睡前睡前治疗治疗5.305.43.211.16.74来得时来得时22u晨起晨起(自自27日日)诺和锐诺和锐12-8-8三餐前三餐前5.315.49.39.27.97.9来得时来得时22u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前6.65.76.66.04.83.2来得时来

15、得时23u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前6.75.9来得时来得时23u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前小小 结结 基础胰岛素基础胰岛素: :来得时来得时23u23u晨起晨起 餐时胰岛素餐时胰岛素: :诺和锐诺和锐12-9-812-9-8三餐前三餐前H H 全天胰岛素总量全天胰岛素总量5252u u, ,体重体重63kg63kg u u/kg/d/kg/d 基础胰岛素基础胰岛素:23:23u u(44%)(44%) 餐时胰岛素餐时胰岛素:29:29u u(56%)(56%)增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用基础胰岛素治疗是很好的基础胰岛素治疗是很好的选择选择联合胰岛素

16、治疗联合胰岛素治疗-2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/L(mmol/L(个体化个体化) )基础胰岛素联合口服药基础胰岛素联合口服药能够使血糖达标能够使血糖达标目的：比较目的：比较NPHNPH和长效胰岛素，分别联合口服药治疗的效果及安和长效胰岛素，分别联合口服药治疗的效

17、果及安全性。全性。病人基线资料：随机、开放、平行、多中心研究病人基线资料：随机、开放、平行、多中心研究入选：入选：n=756n=756例例 超重超重T2DM ( BMI26-40Kg/mT2DM ( BMI26-40Kg/m ) ) 口服药治疗基础上口服药治疗基础上 HbAHbA1c 1c 7.5% 7.5% 随机分成：口服药保留随机分成：口服药保留长效胰岛素长效胰岛素 治疗治疗2424周周 口服药保留口服药保留 NPH NPH 治疗治疗2424周周治疗达标要求治疗达标要求 HbA1c7% HbA1c7% 调整胰岛素的用量调整胰岛素的用量 空腹血糖达标后，空腹血糖达标后， HbA1c HbA1

18、c能否达标？能否达标？治疗方法治疗方法 根据根据FPGFPG调整睡前胰岛素调整睡前胰岛素 NPH NPH或长效胰岛素起始或长效胰岛素起始1010单位单位 睡前睡前( (H)H) 注意：注意：平均平均FPG（mg/dl）上调胰岛素剂量（1u/d）1808140180612014041001202 两组人群治疗前一般资料两组人群治疗前一般资料 较高的空腹血糖和较高的空腹血糖和HbAHbA1c1c水平水平 长效胰岛素长效胰岛素 NPHn 367 389Sex(F/M)(%) 45/55 44/56Age(years) Duration of DM(years) BMI(kg/m) FPG(mg/dl

19、 198 49 194 47HbA1c(%) 8.61 0.9 结果 达标后达标后 长效胰岛素长效胰岛素 （57%57%达标达标 HbA1c7.0%HbA1c7.0%） 体重增加体重增加(24(24周后周后) ) 长效胰岛素长效胰岛素 : 3kg0.2kg : 3kg0.2kg NPH : 2.8kg0.2kg NPH : 2.8kg0.2kg 国内结果 达标后达标后 长效胰岛素长效胰岛素 : : NPH : NPH : （ 85% 85%达标达标 Hba1c7.5% or Fpg120mg/dlHba1c7.5% or Fpg=10.6 =10.6 0.31 u/kg/d-0.31 u/kg

20、/d- 基线时的基线时的HBA1cHBA1c 7.8 % =9.0 % =9.0 % 0.30 u/kg/d- 0.30 u/kg/d- 国内结果 治疗后治疗后 ：根据基线血糖水平看治疗后胰岛素剂量：根据基线血糖水平看治疗后胰岛素剂量 ( (中、长效胰岛素）中、长效胰岛素） 基线时的基线时的BMIBMI 治疗月后治疗月后 23=23 =23 0.30 u/kg/d0.30 u/kg/d p=0.019 p=0.019 可否试用？可否试用？1 1、基础胰岛素睡前（或固定时间）一次适用人群基础胰岛素睡前（或固定时间）一次适用人群 目前的研究目前的研究 HbA1c 7HbA1c 710%10%， 1

21、0% 10%的可以试用的可以试用2 2、非超重、肥胖非超重、肥胖 DM DM 者一次中长效剂量？者一次中长效剂量？ 国外肥胖国外肥胖 DM DM 0.48 0.48 均值均值 达标达标57%57% 国人国人 DMDM非肥胖（非肥胖（BMI 24BMI 24左右）左右）5 u/Kg/d5 u/Kg/d 达标达标8585% %左右，左右， 一定要逐渐加量一定要逐渐加量 基础胰岛素联合口服降糖药基础胰岛素联合口服降糖药初步小结初步小结特点特点 1. 1. 病程相对不长病程相对不长(10(10年左右年左右) ) 2. 2. 空腹血糖下降后空腹血糖下降后, ,口服药效口服药效 果明显改善果明显改善 3.

22、 3. 午、晚餐后血糖能下降午、晚餐后血糖能下降. . 4.4.基础胰岛素用量基础胰岛素用量u/kg/d33 主要内容主要内容需要使用胰岛素患者的血糖特点需要使用胰岛素患者的血糖特点基础胰岛素治疗的效果及用法基础胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的成功关键胰岛素替代治疗时的成功关键应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00BreakfastBreakfastLunchLunchDinnerDinnerPlasma Insulin Plasma Insulin U

23、/ml) U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption PatternIdeal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern8:008:0012:0012:008:008:00TimeTime胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗替代治疗 内生胰岛功能极差状态内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：多大剂量？多大剂量？ 1 1）符合生理模型）符合生理模型 40 40 单位单位 / /日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础

24、：基础：1 1u / h, u / h, 约约2424u/day u/day ( (无无IR IR 状态状态) ) 餐前大剂量：餐前大剂量：6 68 8u / u / 餐前餐前 进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）替代治疗的方法替代治疗的方法如何利用简单方案？：如何利用简单方案？：一，一，两次注射两次注射/ /日日：两次预混或自己混合：两次预混或自己混合R R中长效中长效 注意点注意点1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右低血糖左右低血糖 克服克服 10 10AmAm左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血

25、糖很难控制午餐前加餐量 较较 难控制难控制 量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高 NPHNPH不能覆不能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPG FPG 控制不满意控制不满意替代治疗的方法替代治疗的方法如何使用预混胰岛素？如何使用预混胰岛素？ 早餐前早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，3030R R多用：多用：7070 NPHNPH覆盖白天覆盖白天 晚餐前晚

26、餐前1/31/3日剂量左右日剂量左右 30 30R R或或 5050R(R(注意注意NPHNPH量量) ) R : R : 以餐后血糖高低调整以餐后血糖高低调整 NPH NPH ：以空腹和下餐前血糖调整：以空腹和下餐前血糖调整 30R or 50R ?30R or 50R ?空腹空腹血糖较高者宜选用血糖较高者宜选用30R30R空腹血糖较好而空腹血糖较好而餐后餐后血糖升幅较大者宜选用血糖升幅较大者宜选用50R50R通常早餐前剂量为全天总量的通常早餐前剂量为全天总量的2/32/3，晚餐前剂量为，晚餐前剂量为全天总量的全天总量的1/31/3调整胰岛素的依据：空腹、早餐后调整胰岛素的依据：空腹、早餐后

27、2 2小时血糖，晚小时血糖，晚餐前、晚餐后餐前、晚餐后2 2小时或睡前血糖小时或睡前血糖 基础胰岛素基础胰岛素用量估计替代治疗替代治疗: :如如 40-40-50 50 / /日左右日左右 BaSal BaSal 量量/ /日日(1) 2/3 (1) 2/3 / /日日(2) 50% (2) 50% / / 日日(3) 40 50% (3) 40 50% / / 日日(4) (4) 体重体重 * * 0.3 0.3 / / 天天 胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 ：替代治疗的胰岛素时替代治疗的胰岛素时 : : 如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂

28、量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 INS INS ：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ： 稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b) b)糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INS INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重

29、，合理运动时间 41 主要内容主要内容需要使用胰岛素患者的血糖特点需要使用胰岛素患者的血糖特点基础胰岛素治疗的效果及用法基础胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的成功关键胰岛素替代治疗时的成功关键应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用心血管疾病患者高血糖的原因心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖急性高血糖合并糖尿病，病程较长，已经出现合并糖尿病，病程较长，已经出现B B细胞功细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖能衰竭而发生的慢性高血糖应激性高血糖应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条

30、件下随机血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖即应该开始胰岛素治疗即应该开始胰岛素治疗应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素素起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，每小时监测血糖，如果如果1 1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增素剂量倍增血糖控制目标：血糖控制目标：710mmol/l710mmol/l 注意注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到一旦

31、血糖降低到10mmol/l10mmol/l左右，机体左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降胰岛素输注量可能需要快速下降应激状态应激状态可进餐可进餐胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ + 睡睡前前NPHNPH或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素类似分钟注射短效人胰岛素类似物物+ + 睡前睡前NPHNPH 小结小结在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后负荷后2

32、2小时血糖即升高更高。小时血糖即升高更高。如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。的方法。48临 床 研 究 报 告 北京协和医院 解放军总医院 中日友好医院 天津总医院1997年Ref：_年_月_日中国医学论坛报49验 证 目 的 与美国礼来公司生产并已在中国上市的优泌林比较，评价甘舒霖治疗糖尿病的疗效和安全性。50受受 试试 者者 入入 选选 标标 准准符合符合WHOWHO诊断标准的糖尿病患者诊断标准

33、的糖尿病患者年龄在年龄在18-7018-70岁之间，性别不限岁之间，性别不限原用胰岛素治疗，病情稳定原用胰岛素治疗，病情稳定患者均了解试验过程，自愿参加患者均了解试验过程，自愿参加51研研 究究 方方 法法多中心、随机、交叉、阳性对照多中心、随机、交叉、阳性对照甘舒霖甘舒霖R R组：随机选取了组：随机选取了100100例糖尿病患者例糖尿病患者甘舒霖甘舒霖N N组：随机选取了组：随机选取了101101例糖尿病患者例糖尿病患者52观观 察察 指指 标标疗效疗效血糖血糖安全性安全性血、尿常规及肝肾功能血、尿常规及肝肾功能不良反应不良反应 过敏反应、皮下脂肪萎缩等过敏反应、皮下脂肪萎缩等53试验结果（

34、试验结果（1 1）甘舒霖甘舒霖 R R与优泌林与优泌林R R疗效相当疗效相当各时点血糖比较各时点血糖比较(mg/dl)(mg/dl)注：表中为各时点血糖减其空腹血糖的差值注：表中为各时点血糖减其空腹血糖的差值54各时点血糖比较各时点血糖比较(mg/dl)注：表中为早餐后各时点血糖减其空腹血糖的差值注：表中为早餐后各时点血糖减其空腹血糖的差值试验结果（试验结果（2 2）甘舒霖甘舒霖 N N与优泌林与优泌林N N疗效相当疗效相当55安全性安全性在安全性观察中，两种药物治疗前后在安全性观察中，两种药物治疗前后 血压、血常规、肝肾功能等无显著性血压、血常规、肝肾功能等无显著性 差异，安全性相当。差异，安全性相当。56结结 论论经以上临床验证经以上临床验证甘舒霖甘舒霖与与优泌林优泌林控控制血糖的有效性与安全性是相当的，制血糖的有效性与安全性是相当的，无统计学上的差异。无统计学上的差异。谢谢！