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1、病例分享病例分享病病 史史p患者男性，患者男性，65岁，某医院院长，退居二线。岁，某医院院长，退居二线。p因全面查体于因全面查体于2014年年8月月27日收入我科。日收入我科。p既往史：否认既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病高血压、冠心病、糖尿病” 病史。病史。1991年行年行“胆囊切除术胆囊切除术”。吸烟饮酒。吸烟饮酒45年，烟年，烟15支支/天，酒天，酒250g/次。次。p家族史：父亲高龄去世，母因家族史：父亲高龄去世，母因“肺心病肺心病”去世，去世，2姐及姐及1弟均体健。家族中无糖尿病病史。弟均体健。家族中无糖尿病病史。前前妻因妻因“糖尿病糖尿病”去世。去世。体格检查体格检查脉搏脉搏
2、72次次/分分 血压血压 100/60mmHg身高身高 163cm 体重体重 65kg腰围腰围 95cm BMI 24.46kg/m2心、肺、腹无阳性体征。心、肺、腹无阳性体征。实验室检查实验室检查p空腹血糖空腹血糖 8.21mmol/Lp餐后餐后2h血糖血糖 15.58mmol/Lp糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.6%实验室检查实验室检查pTG 2.71mmol/LpTC 4.48mmol/LpHDL 0.72mmol/LpLDL 2.12mmol/LpLP(a)、apoA1、apoB 均正常均正常p尿酸尿酸 188mol/L p三大常规、肝肾功能、凝血功能均正常三大常规、肝肾功能、凝血功能均
3、正常0301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50实验室检查实验室检查馒头餐馒头餐指尖血糖指尖血糖时间时间血糖血糖mmol/L时间时间血糖血糖mmol/L早餐前早餐前7.5早餐后早餐后2h14.9午餐前午餐前10.4午餐后午餐后2h15.7晚餐前晚餐前8.9晚餐后晚餐后2h12.3晚睡前晚睡前16夜夜3:0010.1p心电图：正常心电图：正常p胸部胸部CTCT：1 1、双肺散在索条影、双肺散在索条影 2 2、冠状动脉硬化、冠状动脉硬化p头颅核磁：头颅核磁：1.1.双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶双
4、侧大脑半球及桥脑散发缺血灶 2. 2.脑萎缩脑萎缩辅助检查辅助检查p颈部血管超声：未见明显异常颈部血管超声：未见明显异常 p心脏彩超：心脏彩超：左房形态稍饱满左房形态稍饱满p腹部腹部B B超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍增厚增厚; ;胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张; ;双双肾未见明显异常肾未见明显异常辅助检查辅助检查诊诊 断断 2 2型糖尿病型糖尿病 代谢综合征代谢综合征p指导糖尿病饮食、运动指导糖尿病饮食、运动p指导戒烟、限酒指导戒烟、限酒p药
5、物治疗：二甲双胍药物治疗：二甲双胍500mg 3/500mg 3/日日 + +西格列汀西格列汀100mg 1/100mg 1/日日 治治 疗疗治疗后治疗后5 5天天指尖血糖指尖血糖时间时间血糖血糖mmol/L时间时间血糖血糖mmol/L早餐前早餐前6.4早餐后早餐后2h9.9午餐前午餐前4.5午餐后午餐后2h8.3晚餐前晚餐前7.2晚餐后晚餐后2h6.9晚睡前晚睡前7.5夜夜3:005.7治疗抉择治疗抉择2型糖尿病患者血糖综合管理理念以改善患者生活质量为目标以改善患者生活质量为目标全面评估全面评估p 自身状况：身体和工作状态、性格自身状况：身体和工作状态、性格p 家庭状况家庭状况p 经济状况经
6、济状况缺陷：眼底；尿微量白蛋白缺陷：眼底；尿微量白蛋白患者一般情况患者一般情况p 老年男性，老年男性，6565岁，半工作状态岁，半工作状态p 从事医院行政管理工作多年从事医院行政管理工作多年p 性格雷厉风行、说一不二性格雷厉风行、说一不二p 前妻因前妻因“糖尿病糖尿病”去世去世p 平时比较注意控制饮食平时比较注意控制饮食p 每天锻炼每天锻炼1-21-2小时，方式以快走为主小时，方式以快走为主p 初诊无症状糖尿病，无任何并发症初诊无症状糖尿病，无任何并发症p 血压正常，血脂代谢紊乱血压正常，血脂代谢紊乱患者较强势，有主见患者较强势，有主见清楚医院运行、医务人员工作状况清楚医院运行、医务人员工作状
7、况自认为对疾病比较了解自认为对疾病比较了解自认为对自己的健康管理得比较到位自认为对自己的健康管理得比较到位沟通难点沟通难点易形成思维定式，产生误区易形成思维定式，产生误区2型糖尿病为慢性进展性疾病型糖尿病为慢性进展性疾病需长期降糖治疗以控制慢性并发需长期降糖治疗以控制慢性并发症症a概念表征。Adapted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771-789, 1999,
8、 承蒙Elsevier惠允。胰岛素的量胰岛素的量胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖原输出肝糖原输出餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖细胞功能细胞功能2型糖尿病的进展型糖尿病的进展葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损糖尿病诊断糖尿病诊断显性糖尿病显性糖尿病47年年出现微血管并发症出现微血管并发症出现大血管并发症出现大血管并发症UKPDS：血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化新诊断的超重2型糖尿病患者。传统治疗 = 饮食治疗；UKPDS = UK Prospective Diabetes Study，英国前瞻性糖尿病研究Adapted with permission from UKPD
9、S Group. Lancet 1998;352:854865.单药治疗：胰岛素、磺脲类或二甲双胍传统治疗 (n=200)氯磺丙脲 (n=129)格列苯脲 (n=149)二甲双胍 (n=181)胰岛素 (n=199)369098760随机化后时间（年）随机化后时间（年）平均平均 HbA1c (%)形成理念形成理念持持 久久平平 稳稳愉愉 快快形成理念形成理念科学饮食科学饮食合理运动合理运动行动在每一天行动在每一天患者要求患者要求p不用胰岛素，拒绝针剂不用胰岛素，拒绝针剂p方案简单方便方案简单方便0301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (n
10、g/l)1.762.093.816.795.50患者糖代谢特点患者糖代谢特点馒头餐馒头餐糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.6%延缓病程进展延缓病程进展细胞保护细胞保护减少整体心血管风险减少整体心血管风险初发糖尿病初发糖尿病细胞受损细胞受损脂代谢紊乱脂代谢紊乱治疗目标治疗目标考来维仑考来维仑糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素其他药物其他药物= 较少的不良事件较少的不良事件 或可能获益或可能获益单药治疗单药治疗*就诊时就诊时 A1c 9.0%无症状无症状有症状有症状疾病的进展疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据图例图例二甲双胍二甲双胍GLP-1 受体激动剂受体激
11、动剂DPP4-抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗若治疗3个月后个月后A1c6.5%，加用第二种药物加用第二种药物（两药联合治疗）（两药联合治疗）两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂受体激动剂若若3个月未能达标，个月未能达标，则胰岛素强化治疗则胰岛素强化治疗三药联合治疗三药联合治疗*2013 AACE指南指南生活方式干预生活方式干预(包括医疗干预减轻体重包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂抑制剂TZD* SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭若若3个月后个月后
12、仍未能达标，仍未能达标，则三药联合治疗则三药联合治疗二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物考来维仑考来维仑糖苷酶抑制糖苷酶抑制GLP-1 受体激动剂受体激动剂TZD* SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭二线药物二线药物DPP4-抑制剂抑制剂SU/GLN两药联合治疗两药联合治疗三药联合治疗三药联合治疗 或或加药或胰岛素强化治疗加药或胰岛素强化治疗= 谨慎使用DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂 vs vs 磺脲类：优势与劣势磺脲类：优势与劣势AhrnB.CurrDiabRep.2011Apr;11(2):83-90.SUs的优势的优势良好的血糖控制长期的临床使用经
13、验对微血管的作用DPP-4抑制剂的优势抑制剂的优势生理性的良好的血糖控制低血糖风险低不增加体重改善心血管风险便于应用SUs的劣势的劣势非生理性的低血糖风险高体重增加继发失效增加心血管风险 (?)DPP-4抑制剂的劣势抑制剂的劣势临床使用经验5年治疗费用汇总分析：西格列汀心血管事件发生率低于磺脲类药物西格列汀磺脲类药物累计暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011发生率（每100患者年）00.9校正后的发生率比校正后的发生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.31)(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.31)西格列汀磺脲类药物 累计暴露（患者年）126912
14、77心血管死亡（n）05发生率（每100患者年）00.4校正后的发生率比校正后的发生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.81)(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.81)一项心血管安全性的事后评估分析，旨在比较使用西格列汀或其他降糖药时，2型糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。数据来源于25项随机、双盲研究（研究时长为12周至104周），共纳入14611名患者，基线时接受西格列汀100mg/日或一种非西格列汀对照药物治疗。3项比较西格列汀与磺脲类（格列吡嗪/格列美脲）的临床试验汇总结果显示：EngelSS,etal.CardiovascDiabetol.2013;12:
15、3.一项旨在探讨西格列汀治疗2型糖尿病患者的心血管安全性的汇总分析显示：25项研究DPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似不增加体重，低血糖发生风险低 一项一项metameta分析，纳入了分析，纳入了1950-20101950-2010年间年间2727项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的RCTRCT研究（研究（n=11,198n=11,198），结果表明各类药物降糖疗效总体相似，），结果表明各类药物降糖疗效总体相似，DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂不增加体重，低血糖发生风险低不增加体重，低血糖发生风险低PhungOJ,JAMA.2010Apr14;303(14):14
16、10-8所有药物所有药物磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类TZDsAGIsDPP-4抑制剂抑制剂GLP-1类似物类似物HbA1c变化（变化（%）HbA1c达标达标体重变化（体重变化（kg）总体低血糖总体低血糖西格列汀促进恢复胰岛形态结构西格列汀促进恢复胰岛形态结构 动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛、细胞比例细胞比例恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用JamesMu,EuropeanJournalofPharmacology2009;623:148-154.糖尿病对照组胰岛切面用抗胰岛素抗体（绿色）或抗胰高血糖素抗体（
17、红色）染色非糖尿病对照组西格列汀治疗组格列吡嗪治疗组西格列汀西格列汀在在2 2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖综合管理中的优势血糖综合管理中的优势p降糖疗效与现有药物相似降糖疗效与现有药物相似p低血糖发生风险低低血糖发生风险低p不引起体重增加不引起体重增加p可能改善疾病进展可能改善疾病进展p一天一片，服用方便一天一片，服用方便成功经验成功经验p尊重患者意愿尊重患者意愿对生活工作未带来困扰。对生活工作未带来困扰。p沟通到位沟通到位以患者能理解和接受的方式讲以患者能理解和接受的方式讲明病情、治疗方案和目标，取得患者充分信明病情、治疗方案和目标，取得患者充分信任。任。p方案合理方案合理快速平稳降糖，效果显著。快速平稳降糖，效果显著。依从性强依从性强选选 择择授之以鱼授之以鱼授之以渔授之以渔
