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1、心电运动试验的进展内容内容一、一、一、一、简介简介简介简介二、二、运动试验诊断阻塞性冠心病运动试验诊断阻塞性冠心病运动试验诊断阻塞性冠心病运动试验诊断阻塞性冠心病三、三、三、三、心肌梗死后行运动试验有心肌梗死后行运动试验有心肌梗死后行运动试验有心肌梗死后行运动试验有四、四、四、四、症状或有冠心病史患者的危险评症状或有冠心病史患者的危险评症状或有冠心病史患者的危险评症状或有冠心病史患者的危险评 估和预后估和预后估和预后估和预后五、五、五、五、结合肺通气分析的运动试验结合肺通气分析的运动试验结合肺通气分析的运动试验结合肺通气分析的运动试验六、六、六、六、瓣膜性心脏病中应用运动试验瓣膜性心脏病中应用
2、运动试验瓣膜性心脏病中应用运动试验瓣膜性心脏病中应用运动试验七、七、七、七、血运重建术前、后运动试验血运重建术前、后运动试验血运重建术前、后运动试验血运重建术前、后运动试验八、八、八、八、心律失常中运动试验心律失常中运动试验心律失常中运动试验心律失常中运动试验九、九、九、九、女性患者心电图分析的准确性女性患者心电图分析的准确性女性患者心电图分析的准确性女性患者心电图分析的准确性n n以检出心肌缺血为目的的运动试验通常采用亚极量负荷，目标心率定为最大心率（220年龄）的8590。n n运动试验的结果运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症状、血流动力学反应及心电图变化评价。n n心电图运动试验的阳
3、性标准为心电图运动试验的阳性标准为STST段水平型或段水平型或下斜型下移或上抬下斜型下移或上抬1mm1mm至少持续至至少持续至QRSQRS波终波终点以后点以后606080ms80ms。（一）适应症和安全性（一）适应症和安全性n n尽管运动试验一般情况下较安全，但尽管运动试验一般情况下较安全，但心梗心梗/ /死亡发生率死亡发生率仍为仍为1/25001/2500例例n n运动试验应由一位受过良好培训的运动试验应由一位受过良好培训的内科医师内科医师监督操作监督操作n n由正确培训过的下列人员对经过筛选的患者进行运动由正确培训过的下列人员对经过筛选的患者进行运动试验是安全的，包括试验是安全的，包括护士
4、、运动生理学专业人士、内护士、运动生理学专业人士、内科医生助理、内科治疗师科医生助理、内科治疗师，或当内科医生在邻近并且，或当内科医生在邻近并且随时可以进行急救的情况下，由直接接受内科医生监随时可以进行急救的情况下，由直接接受内科医生监管的内科技师进行管的内科技师进行n n必须认真地监测必须认真地监测心电图、心率和血压心电图、心率和血压，并在运动试验，并在运动试验每一阶段，每一阶段，STST段异常以及出现胸痛时进行记录段异常以及出现胸痛时进行记录禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症1.1.急性心肌梗死（2天内）2.2.高危的不稳定型心绞痛*3.3.未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常4.4.有症
5、状的严重主动脉狭窄5.5.未控制的有症状心力衰竭6.6.急性肺栓塞或肺梗死7.7.急性心肌炎或心包炎8.8.急性主动脉夹层禁忌症相对禁忌症相对禁忌症 1.1.左冠状动脉主干狭窄2.2.中度狭窄的瓣膜性心脏病3.3.电解质异常4.4.严重的高血压（SBP200mmHg或DBP110mmHg）5.5.心动过速或过缓6.6.肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心脏病7.7.精神或体力障碍而不能进行运动试验8.8.高度房室传导阻滞（二）运动试验终点（二）运动试验终点n n运动试验一般在患者达到预期最大心率的绝对百分数时终止，运动试验一般在患者达到预期最大心率的绝对百分数时终止，但还要考虑其他运动终点但还要考
6、虑其他运动终点绝对指征绝对指征绝对指征绝对指征1.1.试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降10mmHg10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象，并伴随其它心肌缺血的征象2.2.中、重度心绞痛中、重度心绞痛3.3.逐渐加重的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、晕厥前期逐渐加重的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、晕厥前期症状）症状）4.4.低灌注体征（紫绀或苍白）低灌注体征（紫绀或苍白）5.5.用于监测的心电图用于监测的心电图 或或BPBP仪故障仪故障6.6.受试者要求终止受试者要求终止7.7.持续性室性心动过速持续性室性心动过速8.8.在无诊断
7、意义在无诊断意义Q Q波的导联上出现波的导联上出现STST段抬高（段抬高（1.0mm1.0mm）（非）（非V1V1或或avRavR）相对指征相对指征相对指征相对指征1.1.试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降10mmHg10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象，不伴有其它心肌缺血的征象2.2.STST段或段或QRSQRS波改变，如波改变，如STST段过度压低（水平型或下垂型段过度压低（水平型或下垂型STST段段压低压低2mm2mm）或显著的电轴偏移）或显著的电轴偏移3.3.除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性除持续性室性心动过速之外的
8、心律失常，包括多源性室性早搏，室性早搏三联律，室上速，心脏阻滞或心动过缓早搏，室性早搏三联律，室上速，心脏阻滞或心动过缓4.4.乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚5.5.发生束支阻滞或心室内传导阻滞难与室速鉴别发生束支阻滞或心室内传导阻滞难与室速鉴别6.6.胸痛加重胸痛加重7.7.高血压反应（无明显症状、高血压反应（无明显症状、SBP.250mmHgSBP.250mmHg和和/ /或或DBP115mmHgDBP115mmHg）（三）运动试验结果分析（三）运动试验结果分析运动试验结果分析应当包括运动试验结果分析应当包括1.1.包括包括运动能力运动能力2.2.临临床床表表现现
9、（试试验验过过程程中中发发生生缺缺血血性性胸胸痛痛，特特别是迫使运动试验终止的胸痛有重要意义）别是迫使运动试验终止的胸痛有重要意义）3.3.血液动力学血液动力学（运动中收缩压和心率的反应）（运动中收缩压和心率的反应）4.4.心电图反应心电图反应（最常用的运动试验心电图阳性（最常用的运动试验心电图阳性标准是标准是QRSQRS波群之后波群之后60-80ms ST60-80ms ST段水平或下段水平或下斜型压低斜型压低/ /抬高大于或等于抬高大于或等于1mm1mm）二、运动试验诊断阻塞性冠心病二、运动试验诊断阻塞性冠心病I I类适应证：类适应证：成成年年患患者者，根根据据其其年年龄龄、性性别别和和症
10、症状状（包包括括RBBBRBBB、静静息息心心电电图图STST段段压压低低1mm1mm的的患患者者）中中度度可可能能患患缺缺血血性性心心脏脏病病的的患患者者（特特殊殊情情况况除外）（表除外）（表4 4）IIaIIa类适应证：类适应证：血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛IIbIIb类适应证：类适应证：1 1、根据患者年龄、性别和症状、根据患者年龄、性别和症状高度高度/ /低度可能低度可能为缺血性心脏病的患者；为缺血性心脏病的患者；2 2、基础心电图、基础心电图STST段压低段压低1mm1mm和服用地高辛和服用地高辛的患者；的患者；3 3、超声心动图诊断、超声心动图诊断左室肥厚且左室肥厚且STST段
11、压低段压低1mm1mm1mm；2 2、已已证证实实心心肌肌梗梗死死或或冠冠造造显显示示严严重重病病变变的的明明确确诊诊断断为为缺缺血血性性心心脏脏病病患者，但也可以根据运动试验结果确定其危险度。患者，但也可以根据运动试验结果确定其危险度。标准运动试验诊断的准确性标准运动试验诊断的准确性n n荟萃分析报道的运动试验的诊断准确性差别很大，n n对包括24,074例同时进行冠脉造影和运动试验的患者的147个连续发表的报道的Meta-分析显示，敏感性和特异性均有较大的变异性（均数敏感性是68%，均数特异性是77%）。三、心肌梗死后行运动试验三、心肌梗死后行运动试验( (一）一）心肌梗死后的运动试验意义
12、心肌梗死后的运动试验意义心肌梗死后的运动试验意义心肌梗死后的运动试验意义：1 1）危险分层和预后评估；危险分层和预后评估；2 2）出院后运动量的心功能储备，包括家务及工作量出院后运动量的心功能储备，包括家务及工作量评估，以及作为综合地减少心脏危险度及心脏康评估，以及作为综合地减少心脏危险度及心脏康复期的运动锻炼的评估；复期的运动锻炼的评估；3 3）评估药物治疗是否充分，以及是否需要应用其它评估药物治疗是否充分，以及是否需要应用其它的诊断或治疗措施。的诊断或治疗措施。（二）运动方案（二）运动方案n n可选用：可选用：1 1、亚极量运动试验；、亚极量运动试验；2 2、症状限制性运动试验。、症状限制
13、性运动试验。n n亚极量运动试验有预定的终点，常定义为亚极量运动试验有预定的终点，常定义为120120次次/ /分的峰值心率或分的峰值心率或70%70%的预测最大心率或峰代谢当的预测最大心率或峰代谢当量为量为5 5。n n症状限制性运动试验是患者持续进行运动，直至症状限制性运动试验是患者持续进行运动，直至出现必须终止运动的症状或体征（例如心绞痛、出现必须终止运动的症状或体征（例如心绞痛、疲劳、疲劳、STST段段2mm2mm压低、室性心律失常、收缩压压低、室性心律失常、收缩压比静息时低比静息时低10mmHg10mmHg或更多等）。或更多等）。（三）安全性（三）安全性n n心梗后进行运动试验看起来
14、是安全的。心梗后进行运动试验看起来是安全的。n n致死性心脏事件的发生率包括致死性心梗和心脏致死性心脏事件的发生率包括致死性心梗和心脏破裂为破裂为0.03%0.03%，n n非致死性心梗以及成功抢救的心跳骤停发生率为非致死性心梗以及成功抢救的心跳骤停发生率为0.09%0.09%，n n复杂心律失常包括室速发生率为复杂心律失常包括室速发生率为1.4%1.4%。n n症状限制性运动试验事件发生率为亚极量运动试症状限制性运动试验事件发生率为亚极量运动试验的验的1.91.9倍。倍。 （四）心肌梗死后危险分层与预后（四）心肌梗死后危险分层与预后1 1 1 1、运动不能、运动不能、运动不能、运动不能n n
15、大规模的溶栓试验数据证实，大规模的溶栓试验数据证实，不能进行运动试验的患者不不能进行运动试验的患者不良心脏事件的发生率最高良心脏事件的发生率最高。2 2 2 2、运动诱发的缺血、运动诱发的缺血、运动诱发的缺血、运动诱发的缺血n n研究证实心肌梗死后运动诱发的研究证实心肌梗死后运动诱发的缺血型缺血型STST段压低是心脏死段压低是心脏死亡的一个很重要的预测指标亡的一个很重要的预测指标。n n出现出现症状性（而非无症状性）、缺血型症状性（而非无症状性）、缺血型STST段压低段压低1mm1mm，是心脏死亡率的独立预测指标是心脏死亡率的独立预测指标。n n其它一些研究显示，只有其它一些研究显示，只有ST
16、ST段压低段压低2mm2mm，较低运动水平出，较低运动水平出现现STST段压低、或已得到控制的心衰患者出现段压低、或已得到控制的心衰患者出现STST段压低才是段压低才是死亡或非致死性心梗的独立预测指标。死亡或非致死性心梗的独立预测指标。 3 3 3 3、运动能力、运动能力、运动能力、运动能力 运动试验中所能达到的代谢当量水平，或运动运动试验中所能达到的代谢当量水平，或运动持续时间，是心梗后发生不良心脏事件的一个很重持续时间，是心梗后发生不良心脏事件的一个很重要的预测指标。要的预测指标。平板运动试验中未能达到平板运动试验中未能达到5 5个代谢个代谢当量的运动量提示预后不良当量的运动量提示预后不良
17、。4 4 4 4、血压、血压、血压、血压n n运动试验中，运动试验中，收缩压未能升高收缩压未能升高10-30mmHg10-30mmHg，被认为，被认为是心梗后发生不良心脏结局的独立预测指标是心梗后发生不良心脏结局的独立预测指标。n n在有在有Q Q波的心梗患者，波的心梗患者，收缩压未能超过收缩压未能超过110mmHg110mmHg提示提示预后不良预后不良，而在无，而在无Q Q波的心梗患者中则否。波的心梗患者中则否。n n研究报告，在接受溶栓治疗的患者，运动试验中峰研究报告，在接受溶栓治疗的患者，运动试验中峰值心率（次值心率（次/ /分）与血压（分）与血压（mmHgmmHg）的乘积少于）的乘积少
18、于2170021700，是心梗后，是心梗后6 6个月内死亡率的独立预测指标（相对个月内死亡率的独立预测指标（相对危险危险1.711.71） 。四、有症状或有冠心病史患者四、有症状或有冠心病史患者的危险评估和预后的危险评估和预后I I类适应证：类适应证：（1 1）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支传导阻滞患者或静息性右束支传导阻滞患者或静息STST段压低段压低 0.1 mV 0.1 mV的患的患者。者。（2 2）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在临床状况有明显的改变。临床状况有
19、明显的改变。（3 3）低危险度不稳定性心绞痛患者，发作后）低危险度不稳定性心绞痛患者，发作后8 8至至1212小时，小时，已无活动性缺血或心衰表现。已无活动性缺血或心衰表现。（4 4）中等危险度不稳定性心绞痛患者，发作后）中等危险度不稳定性心绞痛患者，发作后2 23 3 天，天，无活动性缺血或心衰表现。无活动性缺血或心衰表现。五、结合肺通气分析的运动试验五、结合肺通气分析的运动试验n nI类适应证是: (1) 对拟行心脏移植术的心衰患者进行运动耐量及治疗反应的评估。(2) 辅助鉴别劳力性呼吸困难或运动耐量受限的原因是心源性的还是肺源性的六、瓣膜性心脏病中应用运动试验六、瓣膜性心脏病中应用运动试
20、验I类适应证：n n对既往曾有过不确定症状的慢性主动脉瓣返流患者，进行功能储备和症状性反应评估。七、血运重建术前、后运动试验七、血运重建术前、后运动试验n nI类适应证：(1)血运重建术前检测缺血。(2) 对血运重建术后，存在提示缺血的复发症状患者进行评估。八、心律失常中运动试验八、心律失常中运动试验n nI类适应证：（1）在安装频率应答起搏器患者中，确定适合的频率范围。（2）对考虑增加体力活动或参加竞技性体育的患者，评估有无先天性完全性心脏阻滞。九、女性患者心电图分析的准确性九、女性患者心电图分析的准确性n n运运动诱发动诱发的的STST段段压压低，在女性患者不如男性患者敏感。低，在女性患者
21、不如男性患者敏感。这这反映女性患者中反映女性患者中严严重冠心病的重冠心病的发发病率病率较较低，以及很多低，以及很多女患者不能运女患者不能运动动至最大氧至最大氧储备储备。STST段反段反应应在女性患者中在女性患者中也也认为认为是不是不够够准确的。准确的。n n运运动试验动试验的的标标准方法包括，将准方法包括，将STST段反段反应应分分类为类为阳性或阴阳性或阴性。在女性患者注意性。在女性患者注意STST段段压压低的特征（低的特征（临临床表床表现现），而），而不是不是单纯单纯的的STST段段压压低低绝对值绝对值，可以提高运，可以提高运动试验动试验的准确的准确性。性。n n平板运平板运动试验动试验中女性和男性心中女性和男性心绞绞痛痛发发生率相似，但是女生率相似，但是女性患者中的性患者中的劳劳力型心力型心绞绞痛痛较较少提示冠脉病少提示冠脉病变变。
