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1、11 1 1事件通報和調查簡介概要：職安衛和製程安全執行績效改善重要的面向，是從事故和虛驚事件中學習，並採取適當的矯正措施，避免事故和事件再度發生，管理階層必須確認事故和虛驚事件能夠忠實地通報，事故調查確認的行動方案和得到的教訓，能適時地落實。預期：事業單位應建立(管理)配置和程序，以適當管理本製程安全管理面向。l建立事件通報、調查、改善追蹤和獲取學習教訓的系統，本系統適用的對象包括：人員傷害工作引起的不良健康影響22 2 2事件通報和調查簡介(續1)環境污染資產損壞喪失程序阻隔功能能量洩漏安全關鍵設施啓動營運中斷l任何事故和虛驚事件的通報是所有人員的責任，包括承攬商和供應商。l事故和虛驚事件
2、應依實際和可能造成的結果，予以分類和調查。33 3 3事件通報和調查簡介(續2)l事故和虛驚事件必須適時展開調查。l事故調查必須確認事故造成的根本原因，包括人為和組織因素，並研擬人為和組織因素因應措施。l針對涉及承攬商或供應商人員的事故調查，應建立有效的管理配置(配套措施、辦法) 。l應建立從相關事故和事件學習的程序，該程序也應包括其他事業單位和不同產業的良好實務準則。l必須培養足夠的專業人員執行事故調查管理配置。l應根據事故分類，由特定層級的管理階層審查和核准完成的事故調查。44 4 4事件通報和調查簡介(續3)l在不涉及法令、公司機密或安全的情況下，事業 單位可適當地告知所有利害相關者事故
3、調查結果和建議事項。l必須追蹤改善建議事項執行進度，直到完全結案。l高階主管定期審查矯正和預防措施的有效性。l事件通報和調查管理配置(辦法、規定)被充分瞭解並遵守；定期測試員工瞭解和遵守相關規定的程度。l由特定層級的管理階層審查相關規定符合性、職安衛和製程安全事故統計數據、績效趨勢。5OHSAS 18001基本理念l以系統化的方法，有效控制職業安全衛生風險。以系統化的方法，有效控制職業安全衛生風險。l所有管理程序、方案、措施都以作業安全為最終目所有管理程序、方案、措施都以作業安全為最終目標。標。PDCA績效指標風險控制系統6風險控制系統基本原則l風險控制系統的功能在於確認工作場所預防措施已確實
4、執行並適當保管/保存；l風險控制系統應反應事業單位危害圖象：危害和風險越高、風險控制系統越應健全和可靠；l風險控制系統規劃應決定必要的控制系統和系統設計，管理系統的要項如政策、組織設計、執行、量測、審查和稽核可提供風險控制系統設計架構或必須考量的項目。7事故調查基本概念l有害事件或事故調查是提供學習的最佳機會，事業單位可以利用事故調查深入瞭解既有風險控制措施為什麼失效？為什麼不適當？同時根據所學習的教訓，改善既有的控制措施或增加額外的控制措施；l有效的事故防止必須有效的風險控制措施針對有害事件的立即、潛在和根本原因，有害事件調查是避免未來有害事件的第一步。8事故相關因素定義 l立即原因某一事故
5、發生最明顯的原因，如缺乏安全裝置、滑倒等，某一特定事故可能有好幾種立即原因。l潛在原因不是很明顯的系統或組織因素，例如領班未執行開車或操作前安全檢查、風險評估未適當考量某些危害、生產壓力等。l根本原因某一引起連鎖失效反應的起始事件或失效，一般而言，根本原因和管理、規劃或組織失效有關。l風險控制措施作業場所控制或降低風險至可容程度的預防措施。 9事故事故調查各階段須遵守原則調查各階段須遵守原則1.資料資料收集收集l探索所有合理的疑點探索所有合理的疑點；l及時的及時的；l收收集集方方法法是是有有組組織織的的，必必須須說說明明哪哪些些是是確確定定的的、哪哪些些是是不不確定的，也須記錄調查的進度確定的
6、，也須記錄調查的進度。2.資料分析資料分析l必須客觀、不能存有任何偏見；必須客觀、不能存有任何偏見；l須確認造成有害事件的事件序列和狀態須確認造成有害事件的事件序列和狀態；l須確認立即原因須確認立即原因；l須須確確認認潛潛在在原原因因，也也就就是是過過去去的的做做法法、做做為為允允許許或或造造成成未未察覺的不安全察覺的不安全狀態狀態/做法做法；l須須確確認認根根本本原原因因，也也就就是是安安全全衛衛生生組組織織面面和和管管理理面面的的安安排排如監督、監測、教育訓練、所分配資源等。如監督、監測、教育訓練、所分配資源等。10事故調查各階段須遵守事故調查各階段須遵守原則原則( (續續1) )3.風險
7、控制風險控制措施措施l辨識未建立、不適當或未被使用的風險控制措施辨識未建立、不適當或未被使用的風險控制措施；l比較比較狀態狀態/做法和法規、實務準則、指引的差異做法和法規、實務準則、指引的差異；l確確認認因因應應立立即即原原因因、潛潛在在原原因因、根根本本原原因因需需要要增增加加的的措措施施；l提提供供具具體體可可行行的的建建議議事事項項，非非具具體體可可行行的的建建議議事事項項表表示示事故調查未深入辨識造成事故的根本原因事故調查未深入辨識造成事故的根本原因。11事故調查各階段須遵守事故調查各階段須遵守原則原則( (續續2) )4.改善改善措施與措施與執行執行l提提供供具具備備SMART目目標
8、標的的行行動動方方案案(Specific特特定定的的、Measurable可可量量測測的的、Agreed大大家家同同意意的的、Realistic實際可行的實際可行的、Time-scaled有時間限制有時間限制的的) ；l確確認認改改善善措措施施可可有有效效處處理理立立即即原原因因、潛潛在在原原因因和和根根本本原因原因；l應應涵涵蓋蓋可可避避免免其其他他有有害害事事件件發發生生的的教教訓訓，例例如如技技能能、教教育育訓訓練練、專專業業能能力力的的評評估估，可可應應用用於於組組織織內內其其他他領領域域；l將將事事故故調調查查資資訊訊回回饋饋至至事事故故相相關關部部門門和和人人員員，以以確確保保事事
9、故故調調查查結結果果和和建建議議的的正正確確性性、可可解解決決問問題題和和實實際際可可行的行的；12事故調查各階段須遵守事故調查各階段須遵守原則原則( (續續3) )l應回饋至風險評估程序/作業審查；l充分與需要瞭解事故調查結果和改善方案的所有人員溝通；l應建立改善方案確實執行和進度監測機制。1313事故資料來源l人員(people)：事故見證人、當事人、受害者證詞等l物理性(physical)：機械零件、設備、油漬、化學物質、原物料、成品、零件分析結果、化學採樣等l電子化資料(electronic)：分散式控制系統相關資料、邏輯控制系統相關資料、內部e-mail資料l位置(position)
10、 ：描述人員和物理性資料所在位置的資料，例如閥門、儲槽液位、爆炸碎片等l文件(paper) ：操作記錄簿、操作步驟、警報記錄、測試記錄、訓練記錄等14事故證據收集方法事故證據收集方法l有害事件或事故調查是提供學習的最佳機會，事業單位可以利用事故調查深入瞭解既有風險控制措施為什麼失效？為什麼不適當？同時根據所學習的教訓，改善既有的控制措施或增加額外的控制措施；l有效的事故防止必須有效的風險控制措施針對有害事件的立即、潛在和根本原因，有害事件調查是避免未來有害事件的第一步。1515資料收集和分析的循環式作業收集和分析證據決定額外資料需求利用資料分析辨識導因建構損失現場情境組織和判斷資料相關性16人
11、員人員(People)相關證據相關證據v人員相關證據的收集通常藉由目擊者描述或是晤談流程獲得，事業單位可以事先設計晤談表單，若不幸事故發生，調查人員可以參考表單上的問題選項快速晤談相關人員。v在4Ps模式中人員相關證據扮演極為重要的角色，經由人證的描述，調查人員可以快速的建構事故發生的初步情境。不過人員相關證據卻有下述限制：(1)根據經驗法則，人們的記憶於24小時內通常會遺忘50至80的細節。(2)人容易因為情感、主觀和感官等影響證據的可靠度和準確性。17晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則v人員相關證據的可靠度雖然不及其他證據，不過它在證據收集上佔有不可取代的位置，為克服人員相關證據的缺陷和
12、限制，晤談流程和晤談準則可以將證據的不確定性降到最低。但是哪些人應接受晤談、該如何晤談仍是一大難題，雖然每件事故發生的原因不盡相同，但是仍有些基本原則可以提供事業單位參考。18晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則 ( (續續1)1)1.哪哪些人應接受晤談？些人應接受晤談？原則上只要可能與意外相關的人員，都應考慮是否該進原則上只要可能與意外相關的人員，都應考慮是否該進行進一步的晤談，因為相關的間接人員如承攬商、守衛行進一步的晤談，因為相關的間接人員如承攬商、守衛或運輸公司等，也許會注意到意外事故中一些不尋常的或運輸公司等，也許會注意到意外事故中一些不尋常的相關資訊員。不過因調查人員人力有限，與過
13、多的人員相關資訊員。不過因調查人員人力有限，與過多的人員面談容易造成資料雜亂無章及成效不彰。在挑選受訪者面談容易造成資料雜亂無章及成效不彰。在挑選受訪者時，應優先選擇目擊人員進行晤談，而後再選擇與事件時，應優先選擇目擊人員進行晤談，而後再選擇與事件相關人員進行面談，通常受訪者可以將受訪者分為四類相關人員進行面談，通常受訪者可以將受訪者分為四類：目擊目擊事故的事故的人員人員；與與事件具有直接關係的事件具有直接關係的人員人員；具有具有相相關背景知識的人員，如輪班同仁、管理人員關背景知識的人員，如輪班同仁、管理人員等等；其他其他能能提供相關資訊的人員，如工會人員、親屬等。提供相關資訊的人員，如工會人
14、員、親屬等。19晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則 ( (續續2)2)2.該該如何進行晤談？如何進行晤談？晤談原則上要提供舒適、自在的環境，給予受訪者充分晤談原則上要提供舒適、自在的環境，給予受訪者充分的時間回答，不可打斷、干擾受訪者，開放式的問題可的時間回答，不可打斷、干擾受訪者，開放式的問題可以誘導更多與意外事故相關的證據。由於人易受情感影以誘導更多與意外事故相關的證據。由於人易受情感影響，為避免影響人員相關證據的可靠響，為避免影響人員相關證據的可靠度，度，並經由六階段並經由六階段晤談流程，逐步獲得事故相關晤談流程，逐步獲得事故相關資料資料：l前置作業：選擇晤談者、地點、決定受訪者與收集
15、相前置作業：選擇晤談者、地點、決定受訪者與收集相關參考資料，以晤談地點而言，最佳的晤談地點為令關參考資料，以晤談地點而言，最佳的晤談地點為令受訪者感覺輕鬆自在的場所，若以事故現場作為晤談受訪者感覺輕鬆自在的場所，若以事故現場作為晤談的場所，有利於受訪者表達事故現場中各個物件間的的場所，有利於受訪者表達事故現場中各個物件間的相互關係，不過容易影響受訪者的情緒。相互關係，不過容易影響受訪者的情緒。20晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則 ( (續續3)3)l建立溝通機制：雙方必須先建立互信的關係，讓受訪建立溝通機制：雙方必須先建立互信的關係，讓受訪者處在自在的環境，切記勿以質問的口氣面談受訪者。者
16、處在自在的環境，切記勿以質問的口氣面談受訪者。可先以握手和自我介紹表示友善，接著解釋晤談的目可先以握手和自我介紹表示友善，接著解釋晤談的目的以及事故調查的最終目的，並且不要打斷受訪者，的以及事故調查的最終目的，並且不要打斷受訪者，與事故相關或目擊事故發生的人員可能還驚魂未定，與事故相關或目擊事故發生的人員可能還驚魂未定，這時讓受訪者完全不被打斷的陳述、獨白是相當重要這時讓受訪者完全不被打斷的陳述、獨白是相當重要的的。l初步評估：晤談者可以向受訪者提出客觀、特定的問初步評估：晤談者可以向受訪者提出客觀、特定的問題，核對所有的預設問題並註記是否有其他可能的題，核對所有的預設問題並註記是否有其他可能
17、的問問題題。21晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則 ( (續續4)4)l深入晤談：在評估完預設的問題選項後，針對特定問題深入探討，給予充分的時間，不要催促受訪者描述事件或是回答問題，當受訪者遲疑時，可提問後續的問題像是告訴我更多關於 可以幫助得到需要的資料。l評估可信度：確認晤談者的紀錄和受訪者所表達的想法一致，並且做出結論，判定是否需進一步的追蹤。l分析資料與追蹤晤談：本階段最主要在檢視資料是否充足，通常本階段的結論可以利用時間序列加以判定，如在建構時間序列時，發覺證據不足或是有誤，應再次依晤談流程，進行深入晤談。22晤談技巧晤談技巧遵循事項避免事項證人(當事人)可能很難過，讓他處於安心自
18、在的環境強調調查的真正理由，確定為什麼發生和發生什麼讓當事人陳述，並且耐心聆聽確認記錄正確性做簡短的註記錄音、錄影威脅證人干擾催促提醒詢問引導式的問題情緒化的反應妄下結論23晤談晤談技巧技巧( (續續1) )開放式的詢問問題，但回答者不可只回答是或否，詢問的問題會隨著不同的意外事故而調整，下列是一些常見問題的範例：l當時的製程操作條件是什麼？l是否在事件發生之前，有任何不尋常的作業發生？l當時的天氣狀態？l當天的工作計畫？l工作計畫是否包括任何不尋常的作業？ l是否有其他工作同時進行嗎？l是否存在某些特殊考量或限制？l還有誰在這個作業區域裡面？l這些同仁在作業區內的所在位置？24晤談晤談技巧技
19、巧( (續續2) )l你當時正在做什麼？l你是否有聞到、聽到、看到、感覺到或是嚐到任何不尋常狀態？l你記得當時有什麼樣的警報？l有哪些的設備損壞?l你有注意到週遭人員在做什麼嗎？l你面對事件立即的動作是什麼？l是否有任何限制你的行動能力的事物(生理能力、程序、訓練)？l你跟其他部門的同仁有什麼樣業務上的往來? l在事件發生後你做了什麼？25晤談晤談技巧技巧( (續續3) )l你看見別的人員做了什麼？l是誰指揮這些活動？l是不是有任何的狀態影響到你們的作業？l什麼時候現場恢復正常？l事後回顧，當時你會有不同的做法嗎？26位置位置(Position)相關證據相關證據v位置相關證據通常利用繪圖、照相
20、或攝影記錄事故現場中機械、設備、零件和人員之間的位置相對關係，主要目的為協助調查人員還原事故現場情境，確保相關的證據不會因為物件移動造成相關證據遺失，因此在移動事故現場任何物件前應予以拍照記錄。27位置相關證據的限制與缺陷位置相關證據的限制與缺陷位置證據可以協助調查人員了解事故現場的景物、空間、位置證據可以協助調查人員了解事故現場的景物、空間、相對位置、向量關係等，不過有時在判斷上位置證據不能相對位置、向量關係等，不過有時在判斷上位置證據不能當作單獨判斷基準，主要原因為：當作單獨判斷基準，主要原因為：1.物件位置物件位置改變改變2.拍攝、繪圖技巧不良：拍攝技術可能因為二維、色差、拍攝、繪圖技巧
21、不良：拍攝技術可能因為二維、色差、光線角度、感光度、視角等，造成相片無法清楚辨識相光線角度、感光度、視角等，造成相片無法清楚辨識相關位置間的關係。關位置間的關係。3.拍攝設備失效：機械設備失效造成相片模糊不清、聚焦拍攝設備失效：機械設備失效造成相片模糊不清、聚焦不當等原因。不當等原因。28位置相關證據蒐證原則位置相關證據蒐證原則利用利用數位相機、傳統相機和錄影機進行現場的蒐證，搬動數位相機、傳統相機和錄影機進行現場的蒐證，搬動任何物品需要先進行量測、記錄，每張照片應註明攝影者任何物品需要先進行量測、記錄，每張照片應註明攝影者的名字、拍攝時間和簡短的描述，現場資料的蒐證原則如的名字、拍攝時間和簡
22、短的描述，現場資料的蒐證原則如下下：1.選定所需拍攝的選定所需拍攝的物件物件。2.事故現場應先從整體概況開始檢視，再縮小範圍，最後事故現場應先從整體概況開始檢視，再縮小範圍，最後針對細節進行探討針對細節進行探討。3.要從各種角度和觀點拍攝照片，若是事故現場已進行事要從各種角度和觀點拍攝照片，若是事故現場已進行事後重建工作或是曾經搬動物品應於照片中清楚描述註記。後重建工作或是曾經搬動物品應於照片中清楚描述註記。4.盡可能在照片中附上比例尺和顏色作為參考。盡可能在照片中附上比例尺和顏色作為參考。5.每張照片應該要有照片編號、拍照目的、拍照位置、拍每張照片應該要有照片編號、拍照目的、拍照位置、拍攝方
23、向和拍攝時間等。攝方向和拍攝時間等。29文件文件(Paper)相關證據相關證據v調查人員需要收集所有與意外事故相關的文件紀錄如控制儀器紀錄、值班紀錄、維修紀錄、操作步驟等，由於文件證據種類繁雜，這類資料收集相當耗費時間。文件相關證據雖然可能因為紀錄人員填寫錯誤、檔案遺失或紀錄不當造成證據無效，不過卻是4Ps證據中最不容易受到損害和汙染的資料。文件相關證據可能會因為(1)員工記錄不確實如未每日填寫工作日誌或是紀錄造假、(2)員工忘記記錄資料如已完成進行維修檢測，但忘記在維修檢測的紀錄上註記、(3)檔案遺失或損毀。30文件證據文件證據分類分類1.涉及事故相關的管理政策方針與作業標準：如協議組織計畫
24、、涉及事故相關的管理政策方針與作業標準：如協議組織計畫、作業程序作業程序等等；2.危害分析決策：危害分析決策：如如作業安全作業安全評估評估、針對特定危害應、針對特定危害應採取採取的的預防預防措施措施等等；3.工作環境物件的配置、擺設和變更：如製程流程圖、管線和儀工作環境物件的配置、擺設和變更：如製程流程圖、管線和儀控圖、廠區配置圖等；控圖、廠區配置圖等；4.採購標準：如相關標準、安全協議等；採購標準：如相關標準、安全協議等；5.維修、作業與儀器等相關紀錄：分散式控制系統紀錄、值班紀維修、作業與儀器等相關紀錄：分散式控制系統紀錄、值班紀錄、保養紀錄、運轉紀錄、批次操作紀錄、原料品管紀錄、保錄、保
25、養紀錄、運轉紀錄、批次操作紀錄、原料品管紀錄、保存的樣品、檢驗現場儀錶裝置如壓力閥、溫度計等存的樣品、檢驗現場儀錶裝置如壓力閥、溫度計等；6.人員訓練和健康檢查相關紀錄：人員的挑選、培訓和人員訓練和健康檢查相關紀錄：人員的挑選、培訓和評估及評估及體體能與健康檢查等。能與健康檢查等。31物件物件(Parts)相關證據相關證據物件證據的來源可經由檢視機械設備是否故障、過壓、物件證據的來源可經由檢視機械設備是否故障、過壓、失效或是機台設計是否有缺陷、是否有汙染物干擾與分失效或是機台設計是否有缺陷、是否有汙染物干擾與分析原物料的成分等。物件證據一般而言可以分為析原物料的成分等。物件證據一般而言可以分為
26、：1.現場資料：經由觀察現場環境直接取得，如閥、電源現場資料：經由觀察現場環境直接取得，如閥、電源開關、控制設備當時的狀態，此類的資料可經由拍照、開關、控制設備當時的狀態，此類的資料可經由拍照、攝影取得，攝影取得，和位置和位置相關證據有關相關證據有關；2.檢測檢測/實驗分析：如果意外事故中有些儀器或原物料的實驗分析：如果意外事故中有些儀器或原物料的殘骸為意外事故的關鍵證據，這時就需要經由專家學殘骸為意外事故的關鍵證據，這時就需要經由專家學者進一步的分析樣品者進一步的分析樣品。32物件相關證據的限制與缺陷物件相關證據的限制與缺陷物件物件證據證據可能會因為下述狀況，影響物件證據的可靠度可能會因為下
27、述狀況，影響物件證據的可靠度：l環境環境條件造成物件特性改變如金屬氧化、樣品條件造成物件特性改變如金屬氧化、樣品變質變質；l保存保存不當如用堅硬的毛刷擦拭證物，造成證物損毀不當如用堅硬的毛刷擦拭證物，造成證物損毀；l樣本樣本遭受污染如原物料在意外事故中遭受污染遭受污染如原物料在意外事故中遭受污染，造成，造成分析結果無法分析結果無法採信。採信。33物件相關證據物件相關證據據據蒐證步驟蒐證步驟根據根據OSHA訓練教材，物件相關證據蒐證步驟可以分為訓練教材，物件相關證據蒐證步驟可以分為下下列五項：列五項：1.概略檢視概略檢視/檢查：可經由觀察現場環境直接取得的證據；檢查：可經由觀察現場環境直接取得的
28、證據；2.辨識特定物件；辨識特定物件；3.細部分析細部分析/檢驗：檢驗：l物件是否有裂縫、扭曲、損壞、磨損等；物件是否有裂縫、扭曲、損壞、磨損等；l物件是否內部失效、突然停止作用或受到不正常壓物件是否內部失效、突然停止作用或受到不正常壓力的影響；力的影響；l物件是否因為不適當的裝置或接合等物件是否因為不適當的裝置或接合等。34物件相關證據蒐證步驟物件相關證據蒐證步驟 ( (續續1 1) )4.移除移除物件物件時，應遵守的時，應遵守的事項事項為為：l必須在現場作業主管監控下，謹慎的移除物件；必須在現場作業主管監控下，謹慎的移除物件；l儘可能的在晤談證人之後；儘可能的在晤談證人之後；l儘可能的在紀
29、錄位置相關證據之後；儘可能的在紀錄位置相關證據之後；l如果需要立即移除物件，必須先標上記號如果需要立即移除物件，必須先標上記號；l初步檢視時，不要清理或變動物件外貌；初步檢視時，不要清理或變動物件外貌；l深入檢查時，如果需要清理物件深入檢查時，如果需要清理物件，避免，避免用力刷洗或用力刷洗或擦拭，導致物件損壞擦拭，導致物件損壞；l包裝、標示與保存物件。包裝、標示與保存物件。35物件相關證據蒐證步驟物件相關證據蒐證步驟 ( (續續2 2) )5.檢測檢測/實驗分析，需要經過專業人士依照物件特性或組實驗分析，需要經過專業人士依照物件特性或組成進行測試，檢測種類如下所示：成進行測試，檢測種類如下所示
30、：l火災危害：炭化作用、物質變形等火災危害：炭化作用、物質變形等；l電氣故障電氣故障；l木材損壞：張力測試、壓力測試、扭力測試等木材損壞：張力測試、壓力測試、扭力測試等；l塑性失效測試；塑性失效測試；l燈泡絲測試；燈泡絲測試；l金屬疲勞測試金屬疲勞測試。36HSG 245事故調查步驟 (1/3)36國立中央大學環工所(1)收集資料地點、時間和涉及人員?怎麼發生的和發生了什麼?的詳細資料1.事件發生的地點與時間？2.是誰受到傷害或健康受到影響？3.有害事件是如何發生的？記錄涉及的設備。4.事故發生時，從事的作業是什麼？5.事故發生時，作業環境是否有任何不尋常或不同的地方？6.是否有適當的安全作業
31、步驟？是否人人遵守安全作業步驟？7.事故是否造成任何傷害或健康影響？8.如果造成傷害，傷害是如何發生的？造成傷害的媒介物是什麼？9.是已知的風險嗎？如果是，為什麼風險沒被控制？如果不是，為什麼沒辨識這項風險？37HSG 245事故調查步驟 (2/3)37國立中央大學環工所(1)收集資料怎麼發生的和發生了什麼?的詳細資料10.作業安排方式和規劃影響事件發生嗎？11.是否有充分的維護和打掃？如果沒有，請說明為什麼沒有？12.事故或有害事件涉及人員是否勝任和適當？13.事故或有害事件是否和現場佈局有關？14.事故或有害事件是否和材料的特性或形狀有關？16.是否有充分的防護設備？17.是否有其他條件/
32、因素影響事故或有害事件？18.造成事故或有害事件的直接原因、潛在原因和根本原因是什麼？15.事故或有害事件是否和設備、器材不易使用有關？(2)分析資料38HSG 245事故調查步驟 (3/3)38國立中央大學環工所19.有哪些需要的/建議的風險控制措施？21.是否曾經發生過類似的事故或有害事件？必須詳細描述。24.是否已記錄和分析事故或有害事件細節及調查結果？根據調查所發現的趨勢或共同存在的原因，是否有進一步深入調查的必要？事故或有害事件造成多少損失？23.有哪些需要審查和更新的風險評估步驟和安全作業步驟？(4)行動方案設計與執行(3)確定適當的風險控制措施20.其他場所是否有類似的風險？如果
33、是得話，是什麼樣的風險？在哪裡？22.近期和長期該執行的風險控制措施有哪些？39階段一資料收集(1/13)目的：探討和確認影響事故發生的狀態和事件1.事故發生的時間和地點？事故發生的時間和地點？2.是誰受到傷害或健康受到影響？是誰受到傷害或健康受到影響？l儘可能正確地收集實證。l調查人員可能面臨證據不足和資料不正確的問題，這時應以客觀的態度考慮所有可能造成事故的人、事、物，資料的多寡將影響後續災因的分析。l本階段所收集的都是重要的資料，但不見得都和事故有關，有些資料可以提供調查人員對工作場所危害和風險深入的了解，有助於改善建議事項的設計。40資料收集 (2/13)3.有害事件是如何發生的？記錄
34、涉及的設備。有害事件是如何發生的？記錄涉及的設備。l描述事故發生前和發生後的事件序列，由於事故可能是在很多巧合的情況下發生的，應按照發生時間，記錄這些狀況。受害人、目擊證人、現場主管、安全衛生代表和現場同仁的晤談，將有助於了解事故現場當時的狀況和人員從事的作業。當遇有人員受傷時，應特別注意事故發生前、後，受傷人員所在的位置。l確認和事故有關的設備與工具，應註記設備的種類、型號、出廠日期和任何變更或修改的情況。事故發生時，該設備的運轉狀態，也是非常關鍵的資料。41資料收集(3/13)4.事故發生時，從事的作業是什麼？事故發生時，從事的作業是什麼？l事故發生前作業狀態，有助於了解造成不尋常事件發生
35、的條件或情況，應詳實紀錄當時的週遭環境、所使用的設備與物料、進行中的作業和人員、人員所在的位置和當時的行為模式。 42資料收集(4/13)5.事故發生時，作業環境是否有任何不尋常或不事故發生時，作業環境是否有任何不尋常或不同的地方？同的地方？l事故常發生於某些條件或狀態不同的時候，當面對不同的狀態時，作業人員常不知道如何應付未知的危害來源，或作業人員尚未充分準備應付新的環境。如果作業環境或程序異於往常，調查人員應了解造成差異的原因。l調查人員也應確認不論是臨時性或其他原因造成的變更，是否是事故的造成原因。現場人員和領班是否察覺不同的狀況，他們是否受過足夠的訓練，能夠察覺和因應環境的改變。 43
36、資料收集(5/13)6.是否有適當的安全作業步驟？是否人人遵守安全是否有適當的安全作業步驟？是否人人遵守安全作業步驟？作業步驟？l缺乏安全作業步驟或作業步驟考量不周或未遵守作業步驟，是事故造成的主要原因。行之已久的作業方式未必是適當的。缺乏監督或執行監督作業的現場主管訓練和經驗不足，是造成無法安全作業或工安事故常見的原因。44資料收集(6/13)7.事故是否造成任何傷害或健康影響？事故是否造成任何傷害或健康影響？l傷害的部位或傷害的特徵，是事故調查重要的資料，傷害的部位或傷害的特徵，是事故調查重要的資料，此外，也應記錄受傷人員治療的過程，對人員健康造此外，也應記錄受傷人員治療的過程，對人員健康
37、造成的傷害，或可能造成的傷害，也是重要的資訊。成的傷害，或可能造成的傷害，也是重要的資訊。8.如果造成傷害，傷害是如何發生的？造成傷害的媒介物如果造成傷害，傷害是如何發生的？造成傷害的媒介物是什麼？是什麼？l若發生傷害事件，事故調查人員應記錄媒介物和造成若發生傷害事件，事故調查人員應記錄媒介物和造成傷害的立即原因，如被利器割傷或接觸化學物質。傷害的立即原因，如被利器割傷或接觸化學物質。45資料收集(7/13)9.是已知的風險嗎？如果是，為什麼風險沒被控是已知的風險嗎？如果是，為什麼風險沒被控制？如果不是，為什麼沒辨識這項風險？制？如果不是，為什麼沒辨識這項風險？l調查人員應了解現場作業人員對危
38、害和危害可能造成後果的認知程度，此外，危害資訊溝通的方式和溝通的效果，也是重要的資訊。本步驟的目的在於發覺忽視、不理解或不了解危害源的原因。事故涉及的程序或作業風險評估報告，有助於確認現場作業人員對該風險的認知程度。46資料收集(8/13)10.作業安排方式和規劃影響事件發生嗎作業安排方式和規劃影響事件發生嗎？作業和作業方式的安排也會影響事故的發生，相關作業和作業方式的安排也會影響事故的發生，相關的考量有：的考量有：l監督和現場作業觀察相關標準，不盡適當；監督和現場作業觀察相關標準，不盡適當；l由於欠缺技能和知識，沒有人糾舉錯誤的作業步由於欠缺技能和知識，沒有人糾舉錯誤的作業步驟；驟；l由於複
39、雜、耗時或困難步驟的省略，造成不適當由於複雜、耗時或困難步驟的省略，造成不適當的作業；的作業；l未完成的作業、未準時完成的作業或執行順序錯未完成的作業、未準時完成的作業或執行順序錯誤的作業，都是欠缺作業規劃造成的；誤的作業，都是欠缺作業規劃造成的；l生產壓力可能造成安全措施品質降低或作業加速。生產壓力可能造成安全措施品質降低或作業加速。47資料收集(9/13)11.是否有充分的維護和打掃？如果沒有，請說明為什麼是否有充分的維護和打掃？如果沒有，請說明為什麼沒有沒有？l欠缺維修和雜亂的工作場所是常見的事故原因，事欠缺維修和雜亂的工作場所是常見的事故原因，事故發生後，調查人員應儘快評估事故現場、設
40、備或故發生後，調查人員應儘快評估事故現場、設備或機具的狀況，事故受害人員、證人和該場所其他作機具的狀況，事故受害人員、證人和該場所其他作業人員的晤談，也有助於工作場所和設備狀態的了業人員的晤談，也有助於工作場所和設備狀態的了解。解。48資料收集(10/13)12.事故或有害事件涉及人員是否勝任和適當事故或有害事件涉及人員是否勝任和適當？l訓練可提供有效且安全作業的知識、技能和經驗，某訓練可提供有效且安全作業的知識、技能和經驗，某人從事某項工作多年並不代表他已具備可以安全完成人從事某項工作多年並不代表他已具備可以安全完成該項作業的技能或經驗，尤其是當正常、例行性的作該項作業的技能或經驗，尤其是當
41、正常、例行性的作業改變時，適當的安全衛生訓練所發揮的績效，是無業改變時，適當的安全衛生訓練所發揮的績效，是無法取代的法取代的。和教育。和教育訓練相關訓練相關的問題有的問題有：欠缺操作指引和訓練可能顯示某些作業並未正確執欠缺操作指引和訓練可能顯示某些作業並未正確執行行；員工不瞭解公司作業慣例和步驟，容易造成誤會員工不瞭解公司作業慣例和步驟，容易造成誤會；因為無知，容易忽視風險因為無知，容易忽視風險；操作操作或處理危險機具、有害物質不當，因員工並未或處理危險機具、有害物質不當，因員工並未被告知正確的方法。被告知正確的方法。49資料收集(11/13)13.事故事故或有害事件是否和現場佈局有關或有害事
42、件是否和現場佈局有關？l工作場所的設計應避免任何可能存在的潛在危害和工作場所的設計應避免任何可能存在的潛在危害和風險。風險。14.事故或有害事件是否和材料的特性或形狀有關？事故或有害事件是否和材料的特性或形狀有關？l除原物料本質危害外，它們的重量、品質或包裝的除原物料本質危害外，它們的重量、品質或包裝的方式，也可能造成有形的傷害。此外，原物料的選方式，也可能造成有形的傷害。此外，原物料的選擇也會影響作業程序，甚至會造成設備操作不良及擇也會影響作業程序，甚至會造成設備操作不良及意外事故。意外事故。50資料收集(12/13)15.事故事故或有害事件是否和設備、器材不易使用有關或有害事件是否和設備、
43、器材不易使用有關？l設備和工具的設計應考慮作業特性和使用者的體力、設備和工具的設計應考慮作業特性和使用者的體力、體格等人因工程相關的因素，任何要求使用者必須體格等人因工程相關的因素，任何要求使用者必須遵守複雜操作手冊的設備，都會造成風險。遵守複雜操作手冊的設備，都會造成風險。16.是否有充分的防護設備？是否有充分的防護設備？l現場應有充分的安全防護設備和充分的安全步驟，現場應有充分的安全防護設備和充分的安全步驟，以因應工作場所所有可能發生的狀況，必要時，也以因應工作場所所有可能發生的狀況，必要時，也應提供額外的設備，以保障員工的安全。事業單位應提供額外的設備，以保障員工的安全。事業單位也應保持
44、安全防護設備使用的記錄，並應確認這些也應保持安全防護設備使用的記錄，並應確認這些設備是被正確使用、設備的狀態和應發揮的功能。設備是被正確使用、設備的狀態和應發揮的功能。51資料收集(13/13)17.是否有其他條件是否有其他條件/因素影響事故或有害事件？因素影響事故或有害事件？l其他可能造成事故的因素可能是同仁之間不同的意其他可能造成事故的因素可能是同仁之間不同的意見或誤會、天候、未經授權的作業、設備故障、原見或誤會、天候、未經授權的作業、設備故障、原物料規格錯誤或蓄意破壞等。物料規格錯誤或蓄意破壞等。52階段二資料分析 資料分析作業重點為檢視步驟資料分析作業重點為檢視步驟1-17所收集的資料
45、，所收集的資料，並決定發生了什麼事件和發生的原因，資料收集作並決定發生了什麼事件和發生的原因，資料收集作業完成後，調查人員須進一步判斷哪些資料是相關業完成後，調查人員須進一步判斷哪些資料是相關的，還欠缺哪些資料，資料收集和分析是並行的。的，還欠缺哪些資料，資料收集和分析是並行的。事件和成因分析事件和成因分析(Events and Causal factor Analysis, ECFA)是彙整資料、發覺不足資料很有效的方法，是彙整資料、發覺不足資料很有效的方法，也是資料分析的第一步，也是資料分析的第一步，ECFA使用原則列於附件使用原則列於附件二。二。53事件與成因分析基本定義 (1/3)1.
46、描述單一、立即的動作，並且發生在很短暫的時間內；2.為主動式型態；3.需以現在簡單式的句型描述：作動者動詞受詞，作動者只能有一名人員或一件事物；4.盡可能標註事件日期與時間。 日期和時間 資料來源事件(作動者+動詞+受詞)09:3408/14/2013步驟XX張三用車床切割角鋼54事件與成因分析基本定義(2/3)1.為被動式型態；2.會持續一段時間，直到外在因素改變正在進行的動作為止；3.主觀意識可視為狀態；4.非事件是指應該要採取的行動，但事實上並未執行，如步驟、規定或原則，也因非事件為被動式型態，所以視為狀態。 狀態張三未遵守車床操作步驟55事件與成因分析基本定義 (3/3)v如果事件或狀
47、態沒有足夠的證據或資訊佐證，則放置待確認符號至事件或狀態符號上方，待日後蒐證完整後，在予以移除。 導致人體傷害、健康傷害、設備損壞、導致人體傷害、健康傷害、設備損壞、物質洩漏等有害事件或是需要深入探物質洩漏等有害事件或是需要深入探討的虛驚事件、危險狀態。討的虛驚事件、危險狀態。 (Q_)待確認事故56事件與成因分析制式表單(1/3)時間資料來源事件利用現在式，作動者+動詞+受詞備註通過格式審查通過邏輯審查57事件與成因分析制式表單(2/3)時間資料來源狀態分析人員判斷基準通過格式審查通過邏輯審查58事件與成因分析制式表單(3/3)待確認深入調查表單編號發生什麼狀況？為什麼會發生？什麼時候發生的
48、？在哪裡發生的？是如何發生的？是誰造成的？59時間序列建構步驟(1/3) 將資料轉換為制式表單資料收集發展時間序列事故事件事件事件狀態狀態狀態狀態狀態60資料分析 18.造成事造成事故或有害事件的直接原因、潛在原因和根故或有害事件的直接原因、潛在原因和根本原因是什麼？本原因是什麼？l惟有考慮事故發生的所有原因，才能完全了解作業失效和發揮學習的功能，在未經慎重思考前，不得排除任何原因，事故原因分析的重點是週嚴、系統性和客觀。 l分析方法：Why Tree為何樹為何樹引導式查核表引導式查核表 6161事故的直接原因事故的直接原因People(人)The Job(工作/作業)Procedures(步
49、驟)Premises(作業區域) Plant and substances(設備及物質)The Second Stage(第二階段)Operations (運作)6262事故的潛在原因事故的潛在原因People(人)Organization(組織)Control(控制)Communication(溝通)Competence(專業能力)Cooperation(合作)The Second Stage(第二階段)Operations (運作)Risk Assessment(風險評估)Implementation(執行)Design(設計)63潛在原因查核表-作業場所1事故發生地點事故發生地點如果工作
50、場所狀態和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。如果事故和工作場所無關，請探討下一項立即原因設備、機具和物質 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估1.是否有足夠的通道、出入口？VV2.人員是否由通道、出入口進出？VVVVVVV3.工作場所是否適合執行中的作業？VVVVVV4.執行中的作業是否有足夠的作業空間？5.工作場所的使用是否符合原先的規劃？6.人員是否與有害的區域/製程/機械設備隔離？7.作業環境如照明、溫度和通風是否充分？VV64潛在原因查核表-作業場所(續)1事故發生地點事故發生地點如果工作場所狀態和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。
51、如果事故和工作場所無關，請探討下一項立即原因設備、機具和物質 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估8.工作站人因工程設計是否符合使用者的需要？VV9.作業區域是否整齊、清潔？VVVVV10.天候和事故有關嗎？VVVVVV11.作業場所的噪音是在可接受的範圍嗎？12.工作場所是否有適當的警告標誌？13.是否提供承攬商足夠的工作場所進出口、危害相關資訊？VV65潛在原因查核表-設備、機具和物質2設備、機具和物質(使用或生產、產生的)設備、機具和物質(使用或生產、產生的)如果設備、機具和物質和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。如果事故和設備、機具和物質無關，請探討下一項立
52、即原因程序/步驟 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估1.是否有最適合作業的設備和機具可用？VV2.被使用的設備和機具是否適合使用者？VVVVVV3.被使用的設備和機具是否適合該項作業？VVVVV4.是否已無法再提升所選擇或修改設備和機具的安全衛生效率？5.設備和機具是堪用的，而且有適當的保養？是否有定期保養計畫？當發現設備和機具有問題、缺陷時，是否有修護步驟？VV66潛在原因查核表-設備、機具和物質(續)2設備、機具和物質(使用或生產、產生的)設備、機具和物質(使用或生產、產生的)如果設備、機具和物質和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。如果事故和設備、機具和物質無
53、關，請探討下一項立即原因程序/步驟 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估6.設備和機具是否被正確使用？VV7.設備和機具是否有足夠的安全防護裝置？VVVVVV8.設備和機具安全防護裝置是否合適、定期保養和被正確使用？VVVVV9.設備和機具控制裝置是否配置妥當而且容易瞭解？10.物料或物質是否最適合該項作業？VVVV11.是否使用正確的物料或物質？VVV67潛在原因查核表-設備、機具和物質(續)2設備、機具和物質(使用或生產、產生的)設備、機具和物質(使用或生產、產生的)如果設備、機具和物質和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。如果事故和設備、機具和物質無關，請探討下
54、一項立即原因程序/步驟 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估12.使用的物料是否符合原訂規格？VV13.使用的物料或物質是否適合該項作業和人員？VVVVV14.物料或物質是否被正確使用？VVVV15.是否充分控制有害物質和副產物的人員暴露？16.如果某項作業尚未確定是否需要使用個人防護具時，不使用個人防護具從事該項作業，是否安全？V17.如果需要，是否有適當的個人防護具可用？VV68潛在原因查核表-設備、機具和物質(續)2設備、機具和物質(使用或生產、產生的)設備、機具和物質(使用或生產、產生的)如果設備、機具和物質和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。如果事故和設備
55、、機具和物質無關，請探討下一項立即原因程序/步驟 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估18.如果需要，是否使用正確的個人防護具？VV19.如果使用正確的個人防護具，使用方式正確嗎？VVVV69潛在原因查核表-製程/步驟3程序/步驟程序/步驟如果步驟、操作指引或資訊和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。如果事故和製程/步驟無關，請探討下一項立即原因人員 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估1.某項作業是否曾考慮安全作業步驟和指引？VV2.既有的安全作業步驟和指引是否是最新的？VVVVV3.既有的安全作業步驟和指引是否實用、正確和充分？VVVVV4.如果有安全作業步驟和
56、指引，這些步驟和指引是否處理了有害事件相關情況？5.如果有安全作業步驟和指引，是否使用正確的步驟和指引？VV70潛在原因查核表-製程/步驟(續)3程序/步驟程序/步驟如果步驟、操作指引或資訊和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。如果事故和製程/步驟無關，請探討下一項立即原因人員 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估6.如果有安全作業步驟和指引，這些步驟和指引是否提供給作業人員或容易取得？包括承攬人員。VV7.是否有專人管理安全作業步驟與指引？VVVVV8.監督層次是否適當？包括承攬商的監督。VVVVV9.是否確認上述監督作業訓練需求？10.如果有安全作業步驟和指引，這
57、些步驟和指引是否是訓練的一部份？VVVVV71潛在原因查核表-製程/步驟(續)3程序/步驟程序/步驟如果步驟、操作指引或資訊和發生的事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。如果事故和製程/步驟無關，請探討下一項立即原因人員 。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估11.承攬商是否依事先同意的方法和作業安全系統作業。V12.是否告知承攬商應遵守的安全作業步驟？VVVVVVV72潛在原因查核表-涉及人員4涉及人員涉及人員如果涉及人員相關的情事和事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估1.涉及人員是否勝任他們的工作？體能和情緒是否適當？尤
58、其是年輕員工。充分的專業能力？VV2.是否監測健康可能受到影響的員工？VVVVV3.員工工作績效是否符合預期？VV4.承攬商員工是否適當和具有足夠的專業能力？VVV73潛在原因查核表-涉及人員(續)4涉及人員涉及人員如果涉及人員相關的情事和事故有關，下述問題可以引導調查人員進入下一階段的分析。控制合作溝通專業能力設計執行風險評估VVVVVVV5.發生的事故是否和人為失誤無關？VVVVV是錯誤嗎？如果是，可考慮：5.是下述因素造成的失手或一時忘記嗎？是下述因素造成的失手或一時忘記嗎？疲倦疲倦-工作休息時間不足、上班時間太長、工作休息時間不足、上班時間太長、己經很疲憊了？己經很疲憊了？激勵不足或厭
59、倦？激勵不足或厭倦？喪失注意力？喪失注意力？專注其他事情，如發怒或激動？專注其他事情，如發怒或激動？壓力太大，如工作量太大？壓力太大，如工作量太大？時間太少？時間太少？藥物或酒精影響？藥物或酒精影響？VV 如果是違反規定，如忽視規定，可考慮：VVVVV74潛在原因彙整表直接原因分類控制合作溝通專業能力設計執行風險評估事故發生地點設備、機具和物質程序/步驟涉及人員0710020301060310080302080505061207010210130004050303061275人為失誤分類人為失誤分類l不考慮人為因素將大幅降低事故調查的價值，事故不考慮人為因素將大幅降低事故調查的價值，事故調查的
60、目的是從事故中學習，然後利用適當的風險調查的目的是從事故中學習，然後利用適當的風險控制措施，避免事故再度發生。控制措施，避免事故再度發生。l除非確認蓄意或惡意違反工作場所安全規定，否則除非確認蓄意或惡意違反工作場所安全規定，否則懲處員工將造成不良後果，事業單位應利用公平、懲處員工將造成不良後果，事業單位應利用公平、公正的系統塑造員工為自己行為負責的氛圍。事業公正的系統塑造員工為自己行為負責的氛圍。事業單位績效監督和監測制度，早應已偵測並糾正不安單位績效監督和監測制度，早應已偵測並糾正不安全或不當的行為。全或不當的行為。l人為失誤大致可分為三種不同類型，避免失誤的方人為失誤大致可分為三種不同類型
61、，避免失誤的方式和所屬類型有關。式和所屬類型有關。76人為失誤分類人為失誤一時忘記規則類錯誤違反規定錯誤技能類過失失手知識類錯誤77人為失誤分類人為失誤分類( (續續) )l技能類過失技能類過失 (skill-based errors) 失手失手(slip) 當某位員工下意識地執行一項熟悉的作業，當某位員工下意識地執行一項熟悉的作業，在未經思考的情況下就會失手，這並不是刻意的，例在未經思考的情況下就會失手，這並不是刻意的，例如在控制面板上選擇了錯誤的開關；如在控制面板上選擇了錯誤的開關；一時忘記一時忘記( (lapse of memory) 當當某位員工的動作順序某位員工的動作順序錯誤或某一步
62、驟省略，應會造成一時忘記的過失，這錯誤或某一步驟省略，應會造成一時忘記的過失，這類失誤是可以預測的，事業單位可以運用必要的措施類失誤是可以預測的，事業單位可以運用必要的措施予以避免或降低發生的可能性，可用的預防措施有色予以避免或降低發生的可能性，可用的預防措施有色碼、查核表、聯鎖系統等。碼、查核表、聯鎖系統等。78人為失誤分類人為失誤分類( (續續) )l規則類或知識類錯誤規則類或知識類錯誤(mistake: errors of judgement)規則類錯誤規則類錯誤(rule-based mistake) 當某位員工在某些情當某位員工在某些情況下，須根據規則決定應採取的動作，但選用了錯誤況
63、下，須根據規則決定應採取的動作，但選用了錯誤的規則；的規則；知識類錯誤知識類錯誤(knowledge-based mistake) 當某位員工面當某位員工面對不熟悉的狀況時，沒有可以遵循的規則，只好以假對不熟悉的狀況時，沒有可以遵循的規則，只好以假設的方式尋找答案，但結論卻是錯誤的。例如當冷卻設的方式尋找答案，但結論卻是錯誤的。例如當冷卻系統警告燈號亮起時，表示該系統泵浦過熱，是否有系統警告燈號亮起時，表示該系統泵浦過熱，是否有任何規則可以遵循？如果沒有得話，操作人員應該讓任何規則可以遵循？如果沒有得話，操作人員應該讓泵浦繼續運轉？關閉泵浦？或關閉整個單元。泵浦繼續運轉？關閉泵浦？或關閉整個單
64、元。教育訓練、全面的安全作業步驟和設備安全設計，是預防教育訓練、全面的安全作業步驟和設備安全設計，是預防錯誤重要的方法。錯誤重要的方法。79人為失誤分類人為失誤分類( (續續) )l違反違反規定規定(violation)認為規定過份嚴格、反正也沒有強制要求，員工刻意違認為規定過份嚴格、反正也沒有強制要求，員工刻意違反規定、為了節省時間或力氣忽視規定。這種行為是可反規定、為了節省時間或力氣忽視規定。這種行為是可以預測的，教育訓練、簡單實用的規定和績效監測都是以預測的，教育訓練、簡單實用的規定和績效監測都是減少這類行為有效的方法減少這類行為有效的方法。80人為失誤分類人為失誤分類( (續續) )當
65、當思考如何避免人為失誤時，必須牢記人為失誤絕對不是思考如何避免人為失誤時，必須牢記人為失誤絕對不是偶發事件，偶發事件，如果如果人為失誤是事故或有害事件的原因，事業人為失誤是事故或有害事件的原因，事業單位應考慮下述影響人員行為的因素單位應考慮下述影響人員行為的因素：l工作工作因素因素(job factors)某項作業對注意力的要求，過份的、不需要特別注意某項作業對注意力的要求，過份的、不需要特別注意力的作業，都容易造成人為疏失力的作業，都容易造成人為疏失；存在分散注意力的因子存在分散注意力的因子；不充分、不完整的作業步驟；不充分、不完整的作業步驟；時間不足。時間不足。81人為失誤分類人為失誤分類
66、( (續續) )l個人因素個人因素(human factors)體能；體能；專業能力專業能力(知識、技能和經驗知識、技能和經驗) ；疲勞、壓力、士氣、酒精或藥物影響。疲勞、壓力、士氣、酒精或藥物影響。l組織組織因素因素(organizational factors)工作壓力、工作時間太長工作壓力、工作時間太長；可用資源不足可用資源不足；監督功能不足監督功能不足；管理階層不重視安全衛生，不健全的安全文化。管理階層不重視安全衛生，不健全的安全文化。82人為失誤分類人為失誤分類( (續續) )l設備和設施設備和設施因素因素(plant and equipment factors)設備控制方式是否明確
67、、簡單、容易瞭解設備控制方式是否明確、簡單、容易瞭解？設備設備是否具有防呆功能是否具有防呆功能？工作場所佈局是否考慮使用者的需求？工作場所佈局是否考慮使用者的需求？83組織相關的潛在原因控制 l工作場所和作業是否已建立適當的監督和監測機制，以確保風險控制措施的有效性並能徹底執行？l現場主管是否有足夠的資源，完成他們的任務？l現場人員是否對安全衛生任務執行成效負絕對的責任？l是否有充分監督與管控承攬商的作法？84組織相關的潛在原因合作 l工會、員工和員工代表是否參與工作場所設計、風險評估和安全作業步驟的決策？l事故涉及人員是否願意分享資訊？l是否建立和承攬商合作和協調的機制？ 85組織相關的潛在
68、原因溝通l是否明確訂定責任和任務？l當事人是否充分了解自己的責任和任務？l是否所有員工都了解他/她和直屬主管及該員工負責監督人員之間的關係？ l是否有足夠且最新的資訊以便選擇最好的決定？ l是否建立換班時有效資訊交換的機制？l書面指示、安全作業步驟和物質安全資料是否實用和說明清楚？l指示和步驟是否提供給所有需要的人員？l作業人員和領班/主管之間的溝通是否有效？l不同部門間的溝通是否有效？l 和承攬商之間的溝通是否有效？86組織相關的潛在原因專業能力 l員工的身體與健康條件是否適合該項工作？員工的身體與健康條件是否適合該項工作？l是否規劃特定的作業所需要的訓練課程？是否規劃特定的作業所需要的訓練
69、課程？招募員工時招募員工時職務調整時職務調整時作業變更時作業變更時定期訓練定期訓練/再訓再訓l是否訂定特殊作業的訓練需求？是否訂定特殊作業的訓練需求？ 87組織相關的潛在原因專業能力(續)l訓練課程的辦理是否有效？足夠資源？足夠資源？有效性？有效性？評估方法？評估方法？保存訓練紀錄？保存訓練紀錄？l是否確認承攬商、員工和人力公司派遣人員的專業能力？88規劃與執行相關的潛在原因設計 l工作場所和設備配置的設計是否考量職業安全衛生事項？l設備和機器控制、顯示的設計是否能夠降低或避免人為疏失的風險？例如誤讀儀表板或錯誤的開關。89規劃與執行相關的潛在原因執行 l是否建立充分和適當的設備、機器具和原物
70、料確認的機制？l是否建立充分和適當的人力確認的機制？l是否有足夠的人力可以彌補因事假或病假無法上班的人員l僱用的承攬商是否適當？l是否建立適當的作業環境整理、整頓的機制？l是否建立設備和工具故障通報的機制？90規劃與執行相關的潛在原因執行(續)l是否建立適當的維修作業？l是否建立適當的安全衛生問題通報的機制？l是否建立虛驚事件和不理想狀況通報的機制？l是否建立適當的健康監督機制？l是否建立適當的作業環境測定機制？l生產目標是否考慮安全衛生？l是否建立適當的承攬商遴選和管制的機制？91規劃與執行相關的潛在原因風險評估 風險評估包括危害辨識、確認可能受到波及的人員，進而風險評估包括危害辨識、確認可
71、能受到波及的人員，進而設計和執行消除或降低風險至可容忍程度的作法。設計和執行消除或降低風險至可容忍程度的作法。l所討論的作業，是否已完成風險評估？所討論的作業，是否已完成風險評估？ l風險評估是否完整？風險評估是否完整？ 是否正確的辨識風險？是否正確的辨識風險？是否定期是否定期更新並視需要予以審查？更新並視需要予以審查？ 是否使用正確的技術標準？是否使用正確的技術標準？ 是否確認適當的控制方法？是否確認適當的控制方法？ 是否制定安全作業步驟？是否制定安全作業步驟？ 是否有結論與明確的建議？是否有結論與明確的建議？員工是否參與相關作業？員工是否參與相關作業？92規劃與執行相關的潛在原因風險評估(
72、續)l安全評估績效指標是否符合SMART (Specific, Measurable, Agreed, Realistic and Timescaled)原則？l是否訂定風險控制措施執行責任？l是否已執行風險控制計畫？l是否調查過去發生的類似事故或事件？l是否記錄、調查發生的事故或事件，並將調查結果回饋至風險評估？l執行風險評估時，是否一併考量承攬商可能導致的風險？9393職業安全衛生管理系統的作用職業安全衛生管理系統的作用OHSAS 18001Organization(組織)Control(控制)Communication(溝通)Competence(專業能力)Cooperation(合作)
73、The First Stage(第一階段) Inputs (輸入)The Third Stage(第三階段) Outputs (產出)The Second Stage(第二階段)Operations (運作)Physical resources(物力資源)Human resources(人力資源)Information(資訊)By-products(副產品)Products and services(產品或服務)Information(資訊)Risk assessment(風險評估)Implementation(執行)Design(設計)94決定潛在原因或根本原因v若上述任何問題的答案是否定的
74、，就代表該問題是造成事故或有害事件的潛在或根本原因，而這些潛在或根本原因可以進一步指出安全衛生管理系統的失效。v高階主管應進一步思考和”管理”相關的問題，以確認組織/事業單位整體風險控制管理面的缺失。95管理面的根本原因管理是組織環境管理是組織環境/氛圍形成的主要因素，管理也決定了組織氛圍形成的主要因素，管理也決定了組織/事業單位所有安全衛生作業事業單位所有安全衛生作業/活動可以接受的標準。管理活動可以接受的標準。管理面可能面臨的問題有：面可能面臨的問題有：l是否頒布書面的安全衛生政策？是否頒布書面的安全衛生政策？l是否所有員工都知道、瞭解安全衛生政策？是否所有員工都知道、瞭解安全衛生政策？l
75、是否指定負責安全衛生業務的高階主管？是否指定負責安全衛生業務的高階主管？l高階主管對安全衛生的承諾高階主管對安全衛生的承諾(決心決心)是否充分？是否充分？l高階主管對安全衛生的承諾高階主管對安全衛生的承諾(決心決心)是否顯而易見？是否顯而易見？l是否有足夠的安全衛生業務執行人力？是否有足夠的安全衛生業務執行人力？l安全衛生業務執行人員訓練是否充分且具專業能力？安全衛生業務執行人員訓練是否充分且具專業能力？96管理面的根本原因(續1)l安全衛生專業人員是否具有執行業務的權限？l風險評估和安全作業步驟制訂人員是否具備專業能力？l風險評估是否屬於高優先順序作業？l所編列的安全衛生經費是否充分？l從事
76、故或有害事件調查中學習並改善安全衛生績效是重要的理念嗎？l是否執行安全衛生部門建議事項或調查結果？l是否監督安全衛生部門作業？l安全衛生部門是否負有績效責任？l溝通和控制管道是否明確？是否充分整合？97管理面的根本原因(續2)l生產和安全衛生是否彼此衝突？l是否量測和監測安全衛生成效？l是否依主管機關和其他安全衛生專家的建議，改善安全衛生績效？98階段三選擇適當的風險控制措施 19.有哪些需要的有哪些需要的/建議的風險控制措施建議的風險控制措施？l風險控制措施決定的基本考量是避免事故再度發生風險控制措施決定的基本考量是避免事故再度發生的可能性和可行性，一般而言工程控制應優於行政的可能性和可行性
77、，一般而言工程控制應優於行政或管理控制。或管理控制。20.其他場所是否有類似的風險？如果是得話，是什麼樣其他場所是否有類似的風險？如果是得話，是什麼樣的風險？在哪裡的風險？在哪裡？l事故調查完成後，應進一步評估同一事故是否可能事故調查完成後，應進一步評估同一事故是否可能在其他部門發生，並決定防止在不同部門或工廠發在其他部門發生，並決定防止在不同部門或工廠發生的措施。生的措施。99選擇適當的風險控制措施 21.是否曾經發生過類似的事故或有害事件？必須詳是否曾經發生過類似的事故或有害事件？必須詳細描述。細描述。l如果事業單位曾經歷過類似的事故，則應深入了解為什麼類似的事故會再度發生，並應即刻採取預
78、防措施。 100階段四行動方案設計與執行22.近期和近期和長期該執行的風險控制措施有哪些長期該執行的風險控制措施有哪些？l風險風險控制行動控制行動方案方案因高階主管具有決定權，因此彼等應參與這階段作業。因高階主管具有決定權，因此彼等應參與這階段作業。執行徹底的事故調查最終的產出就是需要增加的風險控執行徹底的事故調查最終的產出就是需要增加的風險控制措施落實方案，落實方案須訂定制措施落實方案，落實方案須訂定符合符合SMART原則的原則的目標，目標，符合符合SMART原則的風險控制措施必須有管理階原則的風險控制措施必須有管理階層和相關人員的積極參與，才會成功層和相關人員的積極參與，才會成功。“為確保
79、員工安全健康，今天就必須執行的風險控制是什為確保員工安全健康，今天就必須執行的風險控制是什麼麼？” 、”不能等到明天才做的工作是什麼不能等到明天才做的工作是什麼？” 、”如果如果不立刻執行得話，員工的安全或健康風險有多高不立刻執行得話，員工的安全或健康風險有多高？”等問等問題，可用於決定風險控制措施的重要性題，可用於決定風險控制措施的重要性和優先和優先順序順序。風險控制措施必須指定負責人員，也應由一位高階主管風險控制措施必須指定負責人員，也應由一位高階主管負責執行進度監控。負責執行進度監控。101階段四行動方案設計與執行23.有有哪些需要審查和更新的風險評估步驟和安全作業哪些需要審查和更新的風
80、險評估步驟和安全作業步驟步驟？所有和事故或有害所有和事故或有害事件相關事件相關的風險評估及作業步驟，的風險評估及作業步驟，必須予以審查，事故調查結果應指出待改善的風險必須予以審查，事故調查結果應指出待改善的風險評估作業，事故調查人員應思考事故調查結果是否評估作業，事故調查人員應思考事故調查結果是否可用於確認風險評估作業是否充分？是否適當？可用於確認風險評估作業是否充分？是否適當？24.是否是否已記錄和分析事故或有害事件細節及調查結果已記錄和分析事故或有害事件細節及調查結果？根據調查所發現的趨勢或共同存在的原因，是否？根據調查所發現的趨勢或共同存在的原因，是否有進一步深入調查的必要？事故或有害事
81、件造成多有進一步深入調查的必要？事故或有害事件造成多少損失少損失？ 102結論HSG 245”事故和事件事故和事件調查調查”沿襲沿襲”成功的安全成功的安全衛生管理衛生管理”的理的理念，以系統化的方式將念，以系統化的方式將事故的事故的直接原因歸納直接原因歸納為為地點、設備地點、設備/機具和物質、程序機具和物質、程序/步驟、步驟、人員，人員，並利用問項協助調查人員並利用問項協助調查人員辨識相對應辨識相對應的的控制控制 、合作合作、溝通溝通、專業專業能力能力、設計、執行、設計、執行和和風險評估風險評估等等7類類潛在潛在/根本根本原因，並進而探討管理面可能存原因，並進而探討管理面可能存在的問題，本指引
82、對直接、潛在和管理面事故原因的定義在的問題，本指引對直接、潛在和管理面事故原因的定義明確，查核表的使用避免了調查明確，查核表的使用避免了調查人員偏見人員偏見可能衍生的問題可能衍生的問題。事故調查是安全衛生從業人員及組織探索安全文化最佳的事故調查是安全衛生從業人員及組織探索安全文化最佳的機會，一個無法從慘痛的教訓中學習的組織，恐怕無法談機會，一個無法從慘痛的教訓中學習的組織，恐怕無法談論永續發展論永續發展。事故調查方法本身並沒有好壞之分，只要考量周全，假以事故調查方法本身並沒有好壞之分，只要考量周全，假以時日，都可以培養安全衛生人員事故時日，都可以培養安全衛生人員事故調查專業調查專業能力。能力。
83、103103103附件一HSE 意外事故分析(職業病案例)104Part 1 事故概述104國立中央大學環工所l王王是位新進的同仁，到職半年後因身體不適就是位新進的同仁，到職半年後因身體不適就醫，健康檢查證實他患有職業性氣喘。醫，健康檢查證實他患有職業性氣喘。105Part 2 初步評估(1/2) 105國立中央大學環工所106Part 2 初步評估(2/2)106國立中央大學環工所107Part 3 證據收集(1/11)107國立中央大學環工所108Part 3 證據收集(2/11)108國立中央大學環工所109Part 3 證據收集(3/11)109國立中央大學環工所110Part 3 證
84、據收集(4/11)110國立中央大學環工所111Part 3 證據收集(5/11)111國立中央大學環工所112Part 3 證據收集(5/11)112國立中央大學環工所18 造成事件的立即、潛在和根本原因？113Part 3 證據收集(6/11)113國立中央大學環工所114Part 3 證據收集(7/11)114國立中央大學環工所115Part 3 證據收集(8/11)115國立中央大學環工所116Part 3 證據收集(9/11)116國立中央大學環工所117Part 3 證據收集(10/11)117國立中央大學環工所118Part 3 證據收集(11/11)118國立中央大學環工所11
85、9Part 4 風險控制實施計畫(1/3)119國立中央大學環工所120Part 4 風險控制實施計畫(2/3)120國立中央大學環工所121Part 4風險控制實施計畫(3/3)121國立中央大學環工所122122國立中央大學環工所附件二 事件與成因分析基本概念123時間序列建構步驟(1/3) 將資料轉換為制式表單資料收集發展時間序列事故事件事件事件狀態狀態狀態狀態狀態124時間序列建構步驟(2/3)1.收集資料；收集資料；2.轉換資料為制式化表單：轉換資料為制式化表單：事件事件為立即的動作，發生在很短的時間內，多半可為立即的動作，發生在很短的時間內，多半可經由經由人員晤談或儀錶紀錄獲得事故
86、發生當時人員或人員晤談或儀錶紀錄獲得事故發生當時人員或機器設備機器設備即時的動作。即時的動作。狀態狀態通常為持續一段時間或主觀的陳述，理論上事通常為持續一段時間或主觀的陳述，理論上事故收集資料大多屬於狀態表單。故收集資料大多屬於狀態表單。125時間序列建構步驟(3/3)3.重建時間序列重建時間序列事故發生前：資料來源轉換為事故發生前：資料來源轉換為狀態表單狀態表單；事故發生時：初步的時間序列著重在本步驟，這部事故發生時：初步的時間序列著重在本步驟，這部份的事件相當複雜，事件與事件間的時間相距相當份的事件相當複雜，事件與事件間的時間相距相當緊湊，所牽涉的相關資料多半轉換為緊湊，所牽涉的相關資料多
87、半轉換為事件表單事件表單；事故發生後：資料來源轉換為事故發生後：資料來源轉換為狀態表單狀態表單。126轉換資料為制式化表單步驟(1/15) 1.轉換資料至黃色的事件說明表單，每件事件應符合轉換資料至黃色的事件說明表單，每件事件應符合下列準則下列準則l描述單一、立即的動作，且發生在很短暫的時間內描述單一、立即的動作，且發生在很短暫的時間內並不強制使用事件說明表單，但表單的設計有助於調查人並不強制使用事件說明表單，但表單的設計有助於調查人員使用，特別針對新手。員使用，特別針對新手。如果為持續一段時間的動作，或是經過考慮的動作，也許如果為持續一段時間的動作，或是經過考慮的動作，也許視為狀態會較適當。
88、視為狀態會較適當。l只能有一項作動者只能有一項作動者(人員、設備等人員、設備等)和一種動作：和一種動作：作動者可能是一位人員或是一件設備，假若超過一位作動作動者可能是一位人員或是一件設備，假若超過一位作動者，例如一群人離開作業現場，必須視一群人為集合名詞者，例如一群人離開作業現場，必須視一群人為集合名詞的單一事件，否則，就應考慮將此集合名詞轉換成各項單的單一事件，否則，就應考慮將此集合名詞轉換成各項單一事件。一事件。 127轉換資料為制式化表單步驟(2/15)l事件以現在時態作動者動作受詞的句型呈現：使用主動式句型，將作動者放在句首，如張三開使用主動式句型，將作動者放在句首，如張三開啟閥門。啟
89、閥門。使用及物動詞描述作動者的動作，因為及物動詞使用及物動詞描述作動者的動作，因為及物動詞後面須接受詞。後面須接受詞。如果需要用別的時態描述動作，如現在進行式、如果需要用別的時態描述動作，如現在進行式、被動式等，考慮視為狀態會較適當。被動式等，考慮視為狀態會較適當。128轉換資料為制式化表單步驟(3/15)l事件不能為預期發生而並未發生的非事件，如張三沒事件不能為預期發生而並未發生的非事件，如張三沒有關閉排氣閥為非事件：有關閉排氣閥為非事件：非事件為一項應該要執行的動作，但事實上並未執行，非事件為一項應該要執行的動作，但事實上並未執行，如操作人員需依照步驟或標準執行作業，但操作人員如操作人員需
90、依照步驟或標準執行作業，但操作人員並未遵循。並未遵循。將非事件視為狀態，以粉紅色的狀態說明表單填將非事件視為狀態，以粉紅色的狀態說明表單填寫，必須要有足夠的資料來源作為判斷依據，如特定寫，必須要有足夠的資料來源作為判斷依據，如特定的程序、法令和標準。如果資料不足或有所待確認，的程序、法令和標準。如果資料不足或有所待確認，須註記於藍色的待確認事項表單中，以便後續深須註記於藍色的待確認事項表單中，以便後續深入探討。入探討。 129轉換資料為制式化表單步驟(4/15)l如果所描述的事件缺乏證據佐證，請在證據來源欄位寫上？，並註記於待確認事項表單中。如果知道詳細的時間，請註記：如果知道詳細的時間，請註
91、記：明確的時間點，可以協助分析人員瞭解不同來源明確的時間點，可以協助分析人員瞭解不同來源的證據之關聯性。的證據之關聯性。如果不知道事件發生的確切時間，使用？標如果不知道事件發生的確切時間，使用？標註。例如註。例如12:50之後，之後，13:00之前，標註為之前，標註為12:5？。若完全不知道時間，註記？。考慮是否需在若完全不知道時間，註記？。考慮是否需在待確認事項表單中探討。待確認事項表單中探討。 130轉換資料為制式化表單步驟(5/15)2.將事件說明表單置於分析牆上，使用下列基本原則置將事件說明表單置於分析牆上，使用下列基本原則置於適當位置於適當位置直列擺放作動者，讓每位作動者各自一列直列
92、擺放作動者，讓每位作動者各自一列l並未強制規定將每位作動者分於不同列，並未強制規定將每位作動者分於不同列，但這種但這種做法可以做法可以協助事故分析。協助事故分析。橫列依照事件發生的時間順序由左到右排列橫列依照事件發生的時間順序由左到右排列l時間軸只是描述事件發生的順序，軸上刻度並不時間軸只是描述事件發生的順序，軸上刻度並不表示意外事故發生的時間。表示意外事故發生的時間。 131轉換資料為制式化表單步驟(6/15)3.格式化查核：檢查每件事件和狀態的格式格式化查核：檢查每件事件和狀態的格式事件描述是否使用現在簡單式？事件描述是否使用現在簡單式？事件描述是否採用作動者動作受詞的句型？事件描述是否採
93、用作動者動作受詞的句型？事件是否為持續短暫時間？事件是否為持續短暫時間？是否引用證據？是否引用證據？是否註記時間？是否註記時間？事件可以形象化嗎？事件可以形象化嗎？若此狀態為非事件，是否符合標準的描述？若此狀態為非事件，是否符合標準的描述？ 132轉換資料為制式化表單步驟(7/15)l格式化查核為檢視事件和狀態是否正確的重要判格式化查核為檢視事件和狀態是否正確的重要判定基準，粗略描述事件可能會造成原因和影響因定基準，粗略描述事件可能會造成原因和影響因子分析時的混淆和降低有效性。子分析時的混淆和降低有效性。l如果沒有註記時間，請判斷此時間點是否為重要如果沒有註記時間，請判斷此時間點是否為重要的資
94、訊，如果非常重要，請勿核准此項查核。的資訊，如果非常重要，請勿核准此項查核。l形象化：應該能從每張表單上建構每件事件的描形象化：應該能從每張表單上建構每件事件的描述，若無法構成形象代表這件事件的說明有問題述，若無法構成形象代表這件事件的說明有問題或是不瞭解事件的描述。或是不瞭解事件的描述。l如果狀態為一件非事件，則應要詳細說明判斷基如果狀態為一件非事件，則應要詳細說明判斷基準，例如，在哪一項作業準則中，作動者遺忘哪準，例如，在哪一項作業準則中，作動者遺忘哪項操作步驟。項操作步驟。 133轉換資料為制式化表單步驟(8/15)l如果所有的描述都正確，在通過格式查核欄位打勾l若有任何遺失資料，要在待
95、確認事項表單中註記，並且不要在查核欄位打勾事件和狀態說明表單中的查核欄位同時也提供事件和狀態說明表單中的查核欄位同時也提供簿記簿記(book-keeping)的功能。的功能。在通過查核欄位打勾，表示分析人員認為事在通過查核欄位打勾，表示分析人員認為事件的描述滿足上述準則的要求。件的描述滿足上述準則的要求。 134轉換資料為制式化表單步驟(9/15)4.邏輯性查核：測試資料的充分性和必要性，藉由詢問下邏輯性查核：測試資料的充分性和必要性，藉由詢問下列問題事件列問題事件/狀態狀態B事件事件/狀態狀態A傷亡傷亡(事故事故)每次事件每次事件B發生，事件發生，事件A也會跟著發生？也會跟著發生？事件事件B
96、是否總是會導致事件是否總是會導致事件A發生？發生？如果事件如果事件B不能解釋事件不能解釋事件A的發生，請確認下列項目：的發生，請確認下列項目：n確認是否有其他事件或狀態可以解釋討論中的事件確認是否有其他事件或狀態可以解釋討論中的事件本階段邏輯性查核可以檢視資料是否充足，如果發覺本階段邏輯性查核可以檢視資料是否充足，如果發覺資料不足應返回資料收集步驟再次收集，通常後續的資料不足應返回資料收集步驟再次收集，通常後續的蒐證資料都是轉換為狀態表單。蒐證資料都是轉換為狀態表單。135轉換資料為制式化表單步驟(10/15)l如果事件如果事件B解釋狀態解釋狀態A的發生：的發生：利用箭頭符號聯接兩張表單，代表
97、事件利用箭頭符號聯接兩張表單，代表事件B為事件為事件A發生發生的原因的原因n必須考量這必須考量這種原因種原因關係證據是否充足，若證據不關係證據是否充足，若證據不足，在聯接兩張表單上的聯接線中以虛線表示，足，在聯接兩張表單上的聯接線中以虛線表示，並在虛線上註記並在虛線上註記”？”，後續在待確認事項表單，後續在待確認事項表單中確認，直到有足夠的證據支持時，才能在邏輯中確認，直到有足夠的證據支持時，才能在邏輯查核欄位上打勾。查核欄位上打勾。136轉換資料為制式化表單步驟(11/15)整理表單位置，遵守整齊與工整的原則n重新設置表單位置，試著遵守下列兩項基本原理：重新設置表單位置，試著遵守下列兩項基本
98、原理：(1)聯接線越少交叉、重疊越好；聯接線越少交叉、重疊越好；(2)主要事件應該主要事件應該置於同一列水平軸上。置於同一列水平軸上。在通過邏輯查核欄位打勾n在通過邏輯查核欄位打勾，代表事件有足夠在通過邏輯查核欄位打勾，代表事件有足夠充分的解釋。充分的解釋。 137轉換資料為制式化表單步驟(12/15)l若缺乏關於事件或狀態的資料，在待確認事項表單中註記l待確認事項表單以藍色的表格註記，並且提供不確定問題暫時存放的功能，在分析當時也不會直接討論不確定的問題，因為直接探討也許會使分析陷入膠著，應先予以註記，待日後深入探討。l待確認事項表單擺放在討論事件附近l待確認事項表單以Q1、Q2編號l通過邏
99、輯查核欄位保持空白 138轉換資料為制式化表單步驟(13/15)l如果有任何新增相關證據，轉換成建構方塊的型態增列於時間序列中，請重複步驟3和4，查核格式和邏輯性。 139轉換資料為制式化表單步驟(14/15)l最終版本修訂，重新檢視時間序列，是否事件與事件之最終版本修訂，重新檢視時間序列，是否事件與事件之間的關聯性都為充分與必需，並將不需要的資料刪除。間的關聯性都為充分與必需，並將不需要的資料刪除。進行事故調查時，常會面臨一些不確定的資訊，詳盡說進行事故調查時，常會面臨一些不確定的資訊，詳盡說明未何沒有進一步解釋不確定性的資訊，有助於增加分明未何沒有進一步解釋不確定性的資訊，有助於增加分析的
100、價值和可靠度。析的價值和可靠度。 如果事件或狀態沒有通過格式化查核，請移除或是以如果事件或狀態沒有通過格式化查核，請移除或是以虛線方塊虛線方塊表示；表示；如果事件如果事件/狀態不是分析的重點所在，請移除狀態不是分析的重點所在，請移除表單；表單；若為關鍵若為關鍵的因素的因素，但缺乏足夠的證據，請以虛線的方，但缺乏足夠的證據，請以虛線的方塊表示。塊表示。 140轉換資料為制式化表單步驟(15/15)l如果事件或狀態沒有通過邏輯性查核，請移除或是以如果事件或狀態沒有通過邏輯性查核，請移除或是以虛線方塊表示：虛線方塊表示：如果事件如果事件/狀態不是分析的重點所在，請移除表單；狀態不是分析的重點所在，請移除表單；若為關鍵的因素，但缺乏足夠的證據，請以虛線的若為關鍵的因素，但缺乏足夠的證據，請以虛線的方塊表示。方塊表示。
