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1、综合性医院内科及神经内科门诊对身综合性医院内科及神经内科门诊对身综合性医院内科及神经内科门诊对身综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识心疾病与抑郁障碍的认识心疾病与抑郁障碍的认识心疾病与抑郁障碍的认识身心疾病及抑郁障碍：临床治疗所面临的挑战1.如果你是一位工作多年的内科或神经内科医师,可能经常会碰到这样的情况:病人反复多次地找你复诊,表情非常痛苦的向你述说自己身体的不适,症状多而不系统,你对此曾进行过详细的体格检查及相关的实验室检查,仍不能得出一个能说服自己的诊断,且治疗效果不好,此时你是否考虑到患者有身心疾病或精神障碍的可能?2.对身心疾病及抑郁障碍的治疗不能简单地、机械地根
2、据现行的治疗指南仅对符合诊断标准的抑郁症予以治疗，因为抑郁症的就诊率、识别率和未治率等仍很高3.如果有患者因为躯体症状或抑郁症状而影响到工作和生活功能的话就该考虑给予治疗，而不是单纯地生搬硬套诊断标准。56%的与会专家同意该观点，只有22%的学者认为要符合诊断标准才能予以治疗4.身心疾病和抑郁障碍的识别与治疗并非单纯依靠精神科医师，仍旧需要临床各科医师的参与。对于绝大多数非精神科的临床医师而言，不能笼统地、简单地给予“填鸭”式知识培训，而应该侧重临床识别与治疗技能的培训与提高，尤其是要提高对抑郁障碍的重视与诊治兴趣。q慢性疼痛与抑郁症密切相关。与会学者中，25%的认为疼痛是抑郁症患者的一种表达
3、方式，21%的认为疼痛是抑郁症的躯体症状之一q近期有多项研究证实，约47%的慢性疼痛与抑郁症有关，尤其是合并内科疾病的疼痛患者比例更高（54%）；而且抑郁症状表现与疼痛呈正相关，即症状越多、越严重，疼痛的发生率就越高q合并有慢性疼痛的抑郁症患者误工天数是普通人群的5倍，是不伴疼痛抑郁症患者的2倍，严重影响患者的生活质量。医师对药物选择及选择因素考虑医师对药物选择考虑医师对药物不良反应的考虑患者最不喜欢的的药物副反应(N=501)A.胃肠道196人（39.12）B.头痛等神经系统症状125人（24.95）C.性功能46人（9.18）D.体重、内分泌变化64人（12.77）E.其他59人（11.7
4、8）11人（2.20）认为不只1个答案。在用过的抗抑郁药中患者最常见的药物副反应(N=505)A.胃肠道281人（55.64）B.头痛等神经系统症状69人（13.66）C.性功能19人（3.76）D.体重、内分泌25人（4.95）E.其他104人（20.59）7人（1.39）认为不只1个答案如果不用“抑郁症”这个词告知，医师最希望用的名称(N=91)A.神经衰弱11人（12.09）B.神经官能症8人（8.42）C.情绪问题63人（69.23）D.适应障碍2人（2.20）E.其他7人（7.37）如果不用“抑郁症”这个词告知，患者最希望用的名称(N=513)A.神经衰弱164人（31.97）B.神
5、经官能症62人（12.09）C.情绪问题190人（37.04）D.适应障碍30人（5.84）E.其他67人（13.06）心身医学的概念q广义：q研究生物学、心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科q狭义：q研究心身疾病的发病因素、发病机制、诊断、治疗和预防，阐述心理因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用心身疾病的特点有器质性病理基础疾病的发生、发展和预后转归受心理/社会因素明显影响不是精神病和神经症个性与疾患偏头痛病人的个性特征不能满足过分的自我要求，感到强烈不满，对比自己成功的竞争者妒忌，性格谨小慎微，拘泥细节，至善主义和雄心勃勃，不能达到时便导致自我惩罚心身疾病的最常见
6、症状美国美国美国美国最多见为头痛、肥胖、体重减轻最多见为头痛、肥胖、体重减轻最多见为头痛、肥胖、体重减轻最多见为头痛、肥胖、体重减轻其次为消化不良、胃痛、腹泻、便秘等胃肠道症状其次为消化不良、胃痛、腹泻、便秘等胃肠道症状其次为消化不良、胃痛、腹泻、便秘等胃肠道症状其次为消化不良、胃痛、腹泻、便秘等胃肠道症状再其次为哮喘和其他症状再其次为哮喘和其他症状再其次为哮喘和其他症状再其次为哮喘和其他症状德国德国德国德国关键症状为精神关键症状为精神关键症状为精神关键症状为精神- -神经症状占神经症状占神经症状占神经症状占23%23%神经症样的占神经症样的占神经症样的占神经症样的占22%22%心身症状为心身
7、症状为心身症状为心身症状为48%48%性别比较性别比较性别比较性别比较女性：性欲减退、食欲减退、头痛、功能性生殖系统不适女性：性欲减退、食欲减退、头痛、功能性生殖系统不适女性：性欲减退、食欲减退、头痛、功能性生殖系统不适女性：性欲减退、食欲减退、头痛、功能性生殖系统不适男性：反胃、性无能男性：反胃、性无能男性：反胃、性无能男性：反胃、性无能病人就诊主诉调查常见心身疾病消化系统消化系统消化系统消化系统胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神经胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神经胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神经胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神
8、经性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化不良不良不良不良心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低血压病，心脏神经症血压病，心脏神经症血压病，心脏神经症血压病，心脏神经症呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽
9、，功能性胸痛支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛皮肤皮肤皮肤皮肤神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多汗症汗症汗症汗症内分泌代谢性内分泌代谢性内分泌代谢性内分泌代谢性甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，甲
10、状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，肥胖症肥胖症肥胖症肥胖症神经系统神经系统神经系统神经系统肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，自主神经功能失调自主神经功能失调自主神经功能失调自主神经功能失调泌尿及骨骼肌泌尿及骨骼肌泌尿及骨骼肌泌尿及骨骼肌肉系统肉系统肉系统肉系统遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类遗尿，阳
11、痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛其它其它其它其它妇科，儿科，外科，口腔科妇科，儿科，外科，口腔科妇科，儿科，外科，口腔科妇科，儿科，外科，口腔科躯体与心理或精神障碍的联系 进进食障碍与睡眠障碍食障碍与睡眠障碍食障碍与睡眠障碍食障碍与睡眠障碍 酒精和其他物酒精和其他物酒精和其他物酒精和其他物质滥质滥用用用用 自自自自杀杀与自与自与自与自伤伤其它联系其它联系其它联系其它联系精神和躯体障碍偶然地同时发生精神和躯体障碍
12、偶然地同时发生精神和躯体障碍偶然地同时发生精神和躯体障碍偶然地同时发生 功能性障碍（抑郁与焦功能性障碍（抑郁与焦功能性障碍（抑郁与焦功能性障碍（抑郁与焦虑虑） 器器器器质质性障碍（性障碍（性障碍（性障碍（谵谵妄）妄）妄）妄）躯体疾病的精神病学结果躯体疾病的精神病学结果躯体疾病的精神病学结果躯体疾病的精神病学结果精神障碍产生躯体症状精神障碍产生躯体症状精神障碍产生躯体症状精神障碍产生躯体症状心理因素作为躯体疾病的原因心理因素作为躯体疾病的原因心理因素作为躯体疾病的原因心理因素作为躯体疾病的原因医患关系医患关系医患关系医患关系身-心病人常见心理反应q病人角色与医患关系q疾病诊治过程中的心理反应q临
13、床各科病人的心理问题医医/护护-患关系患关系（Physician-patient relationship）父母成人儿童父母成人儿童医护人员医护人员医护人员医护人员患者患者患者患者医医/ /护护- -患关系联结你、我、他患关系联结你、我、他多一点耐心，少许多纠纷多一点耐心，少许多纠纷多一些微笑，多几分满意多一些微笑，多几分满意低一点声调，少许多吵闹低一点声调，少许多吵闹少一些责备，多几分尊重少一些责备，多几分尊重疾病诊治过程中的心理反应 患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程病人可能会出现：q抑郁、焦虑、易激惹 情绪问题q疑病、躯体化 求医问题q失眠、慢性疼痛、饮食与性等 行为问题q自杀、药物
14、依赖、合并精神障碍 特殊问题抑郁症:一个系统性疾病Adapted from:DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.1.1.躯体症状躯体症状躯体症状躯体症状l l头痛头痛头痛头痛l l疲劳疲劳疲劳疲劳l l睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍l l头晕头晕头晕头晕l l疼痛疼痛疼痛疼痛 胸痛胸痛胸痛胸痛 关节关节关节关节/ /淋巴结通淋巴结通淋巴结通淋巴结通 背背背背/ /腹痛腹痛腹痛腹痛l l消化道主诉不适消化
15、道主诉不适消化道主诉不适消化道主诉不适l l性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍l l月经紊乱月经紊乱月经紊乱月经紊乱1.1.情绪症状情绪症状情绪症状情绪症状l l抑郁心境抑郁心境抑郁心境抑郁心境l l快感缺失快感缺失快感缺失快感缺失l l无望无望无望无望l l自我评价低自我评价低自我评价低自我评价低l l记忆受损记忆受损记忆受损记忆受损l l注意力集中困注意力集中困注意力集中困注意力集中困难难难难l l焦虑焦虑焦虑焦虑l l愤怒愤怒愤怒愤怒/ /情绪不稳情绪不稳情绪不稳情绪不稳最常见抑郁症状-1(N=524)最常见抑郁症状-2(N=524)基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响基层
16、医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响BridgesKW,GoldbergDP.J Psychosom Res.1985;29:563-569.N=500患心理患心理/精神障碍的病人精神障碍的病人 (%）)）正确诊断正确诊断 (%）)正确诊断正确诊断主诉主诉抑郁症远未被识别诊断不求医治疗不求医治疗 66%主动求医主动求医 34%看内科看内科 65%看专科看专科 35%诊断诊断 50%未诊断未诊断 50%1)否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写2)相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题3)担心泄露自
17、己的隐私4)对诊断缺乏心理准备5)害怕治疗或对治疗的依从性差6)对接受精神科治疗感到丢人1)不相信抑郁症是真正的病2)认为抑郁症危害不严重或不太痛苦3)缺乏问诊、检查技巧,将所有症状均归因为躯体疾病4)担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识5)认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的任务1)时间或人员限制2)存在其他更紧迫的临床问题3)费用及报销方面的限制4)医疗资源的限制卫生保健制度方面卫生保健制度方面医生方面医生方面患者方面患者方面诊断治疗率低下的原因诊断治疗率低下的原因躯体化的概念躯体化的概念vStekel：神：神经症引起躯体障碍的假症引起躯体障碍的假设过程。程。vKaton：一
18、种以躯体症状表达心理痛苦的：一种以躯体症状表达心理痛苦的现象。象。vKleinman：以躯体症状来表达痛苦的疾病：以躯体症状来表达痛苦的疾病行行为方式。病人有精神症状的感受，但方式。病人有精神症状的感受，但仅选择精神症状的躯体成分来精神症状的躯体成分来寻求帮助。求帮助。Katon W, Kleinman A, Roson G. Depression and somatization: a review. Am J Med, 1982; 72: 127-135vLipowski：一种体验和表达躯体不适和症状的倾向；这些躯体不适或症状，医学上无法解释，并常被归咎为躯体疾病而寻求医学帮助。常被认为是
19、心理社会应激反应的表现躯体化的概念Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry, 1988; 145: 1358-1368基本特点q躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以此作为求医原因q躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响q躯体症状不能以躯体疾病来解释躯体化可分为三种形式躯体化可分为三种形式医学不能解释的症状（医学不能解释的症状（医学不能解释的症状（医学不能解释的症状（medically unexplained symptomsmedically unexplai
20、ned symptomsmedically unexplained symptomsmedically unexplained symptoms）：通过必要的检：通过必要的检：通过必要的检：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。查仍不能解释的躯体症状。查仍不能解释的躯体症状。查仍不能解释的躯体症状。疑病性的躯体化（疑病性的躯体化（疑病性的躯体化（疑病性的躯体化（hypochondriacal somatizationhypochondriacal somatizationhypochondriacal somatizationhypochondriacal somatization）：身体不适并
21、过分担忧：身体不适并过分担忧：身体不适并过分担忧：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。可能患了严重躯体疾病或病患。可能患了严重躯体疾病或病患。可能患了严重躯体疾病或病患。精神障碍的躯体表现（精神障碍的躯体表现（精神障碍的躯体表现（精神障碍的躯体表现（somatic presentation of psychiatric disordersomatic presentation of psychiatric disordersomatic presentation of psychiatric disordersomatic presentation of psychiatric di
22、sorder）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。（如抑郁症、惊恐障碍）。（如抑郁症、惊恐障碍）。（如抑郁症、惊恐障碍）。精神障碍躯体化三个层次的定义v患有精神障碍，但以躯体症状为求医主诉v患有精神障碍，但以多种医学无法解释的躯体症状（症状数3）为主诉v患有精神障碍，但对精神症状完全否认而代之以躯体症状SimonGE,VonKorffM,Piccine
23、lliM,et al.Aninternationalstudyoftherelationbetweensomaticsymptomsanddepression.N Engl J Med 1999;341:1329-1335患病率qWHO以躯体症状指数（SomaticSymptomIndex,SSI）为标准，在15个不同国家地区研究发现，躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为19.7（7.636.8）q以ICD-10为标准，躯体形式障碍的患病率为22.3（1436）q中国上海：应用SSI对综合性医院的门诊病人调查发现躯体形式障碍患病率为18.3q北京、天津、哈尔滨应用ICD-10发现躯体
24、形式障碍约占门诊病人的18.2性别q女性的躯体化症状主诉仍较男性多，性别差异最显著的症状有头痛、呼吸困难、头昏、疲劳、背痛和胃肠功能紊乱q国内的研究也发现躯体化症状以女性居多，约为所有患者的2/3q女性（24.9）VS男性（18.4）q女性情绪障碍较多见，且常以躯体不适等症状为主诉，更易表达和夸大躯体症状，寻求医疗保健的阈值较低医疗费用支出q躯体形式障碍病人一年的就诊次数几乎是其它病人的两倍qKroenke等针对14种常见躯体症状，回顾性分析了1000名内科门诊病人资料，结果显示：q仅16找到了器质性病因，10与心理病因相关；而74的躯体主述原因不明，且多数被认为可能与心理社会因素有关q最终诊
25、断为器质性疾病的病人仅占16，但有超过2/3的病人接受了详细的医学诊断检查。经济负担q常见于躯体形式障碍病人的某一症状年费用约为：头痛诊治7778美元/例，背痛7263美元/例，胸痛4354美元/例，头昏2532美元/例qKaton的研究报告显示，基层医疗保健中的高医疗资源利用病人，有20符合躯体形式障碍诊断q躯体形式障碍病人工作能力明显受损，造成间接的经济损失q国内亦有研究报告，躯体形式障碍病人在过去的12个月中，平均工作时限大约只有7.5个月，即约有至少4个月不能工作躯体化的躯体化的4种假设种假设(1)躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉精神障碍精神障碍精神
26、障碍精神障碍精神症状精神症状精神症状精神症状心理防御心理防御心理防御心理防御不能解不能解不能解不能解释释的躯体症状的躯体症状的躯体症状的躯体症状医医医医疗疗保健就保健就保健就保健就诊诊躯体化的躯体化的4种假设种假设(2)躯体化作为一种放大的感知方式躯体化作为一种放大的感知方式精神障碍精神障碍不能解不能解释的躯体症状的躯体症状精神症状精神症状放大的感知方式放大的感知方式医医疗保健就保健就诊躯体化的躯体化的4种假设种假设(3)躯体化作为术后的常见症状躯体化作为术后的常见症状常常常常见见躯体症状躯体症状躯体症状躯体症状医医医医疗疗保健就保健就保健就保健就诊诊心理心理心理心理应应激激激激躯体化的躯体化
27、的4种假设种假设(4)躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应心理心理心理心理应应激激激激不能解不能解不能解不能解释释的躯体症状的躯体症状的躯体症状的躯体症状医医医医疗疗保健系保健系保健系保健系统统抑郁症与躯体化-1综合性医院，有超过一半的抑郁症病人以躯体不适或症状（如各种疼痛、胃肠不适等）为求医主诉。也包括如睡眠紊乱、食欲下降、精力不足、疲乏等常见抑郁症生物学症状。抑郁症与躯体化-2v躯体化被认为是抑郁症识别率不高的主要原因之一。v病人的主诉直接影响临床医生的诊断正确性。抑郁症与躯体化-3v早先的研究早先的研究显示，非西方国家和示，非西方国家和发展中展
28、中国家抑郁症躯体化国家抑郁症躯体化现象象较多多见v目前，一些研究目前，一些研究发现抑郁症躯体化是一抑郁症躯体化是一个普遍个普遍现象象v主要与采用的躯体化定主要与采用的躯体化定义不同有关。不同有关。抑郁症与躯体化-4v从躯体症状的感知角度来看，躯体化可能是抑郁症的神经生物性的核心症状。v从对躯体症状的异常关注或是疑病害怕角度来说，躯体化可能是有国界的，受到社会文化因素的影响（5）抑郁症与躯体化-5v中国上海的抑郁症病人中以躯体症状为求医主诉达到87，属于高躯体化率中心；v以多种医学无法解释的躯体症状为主诉，占33，与其他中心资料比无显著性差异，也不属于相对高的中心。国内抑郁症躯体化研究现状v目前
29、国内已有一些抑郁症躯体化的研究，但对躯体化的界定并不统一。v以文化相关为躯体化概念的基础v这些研究为提高临床医生对抑郁症的识别能力提供了帮助。临床分类q躯体化障碍（SomatizationDisorder）q未分化躯体形式障碍（UndifferentiatedSomatoformDisorder）q疑病症（Hypochondriasis）q躯体形式的植物功能障碍q持续的躯体形式疼痛障碍q其它（如体像障碍，BodyDysmorphicDisorder，BDD）临床常见慢性内科病人的主诉临床常见慢性内科病人的主诉躯体化障碍q至少4个多部位的疼痛不适q至少2个胃肠道症状q至少1个泌尿生殖或性症状q至
30、少1个假性神经系统症状q30岁前起病，病程多年q医学检查不能证实或解释未分化躯体化障碍q只有1项或数项躯体症状主诉q病程至少6个月在在综合性医院就合性医院就诊者中，反复就医，往返者中，反复就医，往返各科之各科之间，对自己健康自己健康过分关注，根据自分关注，根据自己一知半解的知己一知半解的知识，作出灾，作出灾难性解性解释，以，以致惶惶不可致惶惶不可终日。日。疑病疑病 - 健康焦虑健康焦虑（Hypochondriasis）疑病症q对严重疾病或健康的害怕，存在对躯体症状的先占（Preoccupation）q医学检查或保证不能消除病人的先占q将症状来代替疾病（咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）q病程至少6个
31、月病例-2q男性，54岁，胸闷气急伴胸痛7月，近1周来症状明显加重，被怀疑患冠心病入院。qBP140/90mmHg，24h/HOT基本正常，qEKG窦性心律不齐，HR86/S，ST段轻度压低q父亲58岁因急性心肌梗死病故，长兄56岁也因急性心肌梗死2年前病故。慢性疼痛的临床特征“ThediseaseoftheDs”q能力丧失（Disability）q功能退缩（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）q药物不恰当使用（Drugmisuse）q逛医生商场（Doctorshopping）q依赖（Dependency/emoti
32、onal）q道德感减退（Demoralization）q抑郁症（Depression）q过多的体诉不适（Dramaticaccountsofillness）上海研究-赵梅等赵梅等v比较躯体化主诉和精神症状主诉抑郁症病人的临床特征、治疗反应；以增加对抑郁症的认识；并希望对临床医生对此类抑郁症病人的早期识别及治疗提供帮助。v了解综合性医院非精神卫生专业医生对抑郁症的识别和处理情况。表表1-5-1 两组病人首次求医对象分析两组病人首次求医对象分析0.160.164(13.34(13.3) )3(10.03(10.0) )中医中医23.73*23.73* 14(43.314(43.3) )0(0)0(
33、0)心理咨询医生心理咨询医生5.83*5.83*4(13.34(13.3) )0(0)0(0)精神科医生精神科医生27.20*27.20*8(26.78(26.7) )27(9027(90) )综合性医院临床医生综合性医院临床医生 2 2值值精神症状组精神症状组躯体化组躯体化组求医对象求医对象*P0.05 *P0.01首次求医的主动性首次求医的主动性主动就诊主动就诊1818人人(60.0(60.0）家属建议家属建议7 7人人(23.3%)(23.3%)朋友建议朋友建议4 4人人(13.3%)(13.3%)同事建议同事建议1 1人人(3.3%)(3.3%)主动就诊主动就诊2929人人家属建议就诊
34、家属建议就诊1 1人人精神症状组躯体化组真实反映自身疾病情况真实反映自身疾病情况躯体化躯体化组：均自：均自认为反映了真反映了真实情况情况精神症状精神症状组：有：有3人（人（10）在首）在首诊时隐瞒病期病期对主要症状的归因对主要症状的归因躯体化躯体化组：1人不清楚，人不清楚，29人人认为是躯体疾病是躯体疾病精神症状精神症状组：1人人认为正常；正常；13人人认为躯体疾病躯体疾病 16人人认为是精神疾病。是精神疾病。了解抑郁症的途径（例数）2.402.406(20%)6(20%)2(6.7%)2(6.7%)精神科医生精神科医生1.501.502(6.7%)2(6.7%)5(16.7%)5(16.7%
35、)亲戚朋友亲戚朋友1.001.001(3.3%)1(3.3%)1(3.3%)1(3.3%)抑郁症科普书籍抑郁症科普书籍0.610.6119(63.3%)19(63.3%)15(50.015(50.0%) )报纸、电视、杂志媒体报纸、电视、杂志媒体1.501.502(6.7%)2(6.7%)5 5( (16.7%16.7%) )综合性医院临床医生综合性医院临床医生 2 2值值精神症状组精神症状组躯体化组躯体化组途径途径对抑郁症的认识（例数）2.402.409(30.0%)9(30.0%)7(23.3%)7(23.3%)情绪问题可伴躯体不适情绪问题可伴躯体不适1.501.500(0)0(0)0(0
36、)0(0)躯体疾病躯体疾病1.001.002(6.7%)2(6.7%)2(6.7%)2(6.7%)不清楚不清楚0.610.616(20.0%)6(20.0%)3(10.0%)3(10.0%)精神病精神病1.501.5013(43.3%)13(43.3%)1717( (63.3%63.3%) )情绪问题情绪问题2 2值值精神症状组精神症状组躯体化组躯体化组躯体化组综合性医院首诊处理v共27例，躯体疾病治疗者为21例（77.8）抗抑郁剂治疗3例（11.1）转诊2例（7.4）镇静剂或安眠药1例（3.3）精神症状组首诊处理v综合性医院8例：其中抗抑郁剂治疗3例；转诊2例；躯体治疗2例；镇静剂或安眠药1
37、例。v精神科或心理咨询科14例：全部给予抗抑郁剂治疗两组病人首诊处理情况（例数）1.001.002(6.7%)2(6.7%)2(6.7%)2(6.7%)转诊转诊0.360.362(6.7%)2(6.7%)1(3.3%)1(3.3%)镇静剂或安眠药镇静剂或安眠药1.121.122(6.7%)2(6.7%)2(16.7%)2(16.7%)中医治疗中医治疗1.401.401(3.3%)1(3.3%)0(0)0(0)未做处理未做处理27.2027.2022(73.3%)22(73.3%)3(10.0%)3(10.0%)抗抑郁治疗抗抑郁治疗28.5328.532(6.7%)2(6.7%)2121( (7
38、0.0%70.0%) )躯体疾病治疗躯体疾病治疗2 2值值精神症状组精神症状组躯体化组躯体化组途径途径治疗反应-1有效率和痊愈率4.26*4.26*70704343痊愈率痊愈率0.260.2686868080有效率有效率 2 2值值精神症状组精神症状组躯体化组躯体化组疗效疗效*P0.05精神症状精神症状组有有1例病人在第例病人在第1周因副反周因副反应和躯体和躯体化化组有有2例病人在第例病人在第4周周疗效不佳退出本研究效不佳退出本研究治疗反应1有效率和痊愈率躯体形式障碍的鉴别诊断步骤 1. 首先考虑身体疾病，进行周密的身体检查。 2. 考虑抑郁症和焦虑症（特别是惊恐障碍）躯体化的可能性。 3.
39、躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。 躯体形式障碍认知行为治疗的原则目标：帮助病人认识问题的性质注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质是以评估、询问方式进行的医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地地理解其痛苦感受。躯体形式障碍认知行为治疗的原则躯体形式障碍认知行为治疗的原则同病人讨论：对健康的焦虑如何维持着身体症状 维持症状的因素有：维持症状的因素有： 生理激活增强。生理激活增强。 对身体感知方面注意聚焦。对身体感知方面注意聚焦。 反复检查、寻求保证、避开危险的信念。反复检查、寻求保证、避开危险的信念。治疗会谈决不可变成争论 躯体形式障
40、碍认知行为治疗的原则躯体形式障碍认知行为治疗的原则躯体化问题病人的药物治疗黛力新或SSRI根据病人的情况，有时可合用舒必利等药物疑病症的治疗定期随访、限制就诊时间与患者交谈主要是围绕其症状及其对疾病的担忧和想法重视体检的结果给予解释和教育- 根据体检发现解释客观体征 - 解释认知曲解或感知歪曲（如指出患者的功能失调形式） - 纠正对过去诊断的误解对客观发现可考虑作进一步检查，而非针对主观主诉作进一步检查在适当时候给予有益建议（如体育锻炼、饮食改变、体疗）建议心理/精神科会诊躯体化障碍的治疗（10点建议）及早诊断躯体化障碍，并将诊断告知患者尽量让患者看1位医师，尽可能减少患者与其他医务人员接触确定心理社会诱因，但要避免牵强附会安排定期门诊，但要间隔26周制订计划（如列出主要问题，逐一解决）鉴别诊断宜保守一点：仅对客观发现作进一步检查，而对主观主诉不适采取忽略避免诊断诈病，避免激化医患矛盾不要治疗患者并不存在的问题对患者的症状产生尽量使用解释模式：如用“应激”等举例建议心理/精神科会诊或给予精神科治疗，或有机结合到所进行的长期治疗之中。
