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1、一、课程内容定位学科地位学科地位章节定位章节定位教学目标教学目标重点难点重点难点教学目标能复述有机磷农药中毒的中毒机理、临床表现、严重程度分级、急救原则和措施、临床护理措施。认知认知培养分析问题解决问题能力，能运用所学知识进行急救处理，能为病人进行洗胃、导泻等操作，合理使用阿托品维持阿托品化状态，合理气道湿化保持呼吸道通畅等，能独立完成血液灌流操作。技能技能重度有机磷农药中毒患者的护理任务重、繁琐，培养年轻护士不怕脏不怕累的敬业精神。情感情感重点 难点重点：重点：临床表现中毒程度分级急救处理原则ICU集束化治疗护理 难点：难点：清除毒物阿托品化把握血液灌流实施与监护护理记录 讲课 案例分析 情
2、境模拟练习二、教学资源教学资料教学资料教学环境教学环境三、学情分析与学法指导学情学情基础知识实践能力学法学法课前预习模拟操作总结法 指指 导导四、教学方法讲授法比较学习法PBL案例教学法示范演练法总结法五、教学程序有机磷中毒机理临床表现急救原则ICU集束化治疗与护理PBL教学查房 课前预习 案例分析 情境模拟 巩固知识5-10分钟20-30分钟20-25分钟操作示范1学时30-40分钟1学时1学时五、教学程序 重度有机磷农药中毒的重度有机磷农药中毒的ICU救治救治 1、概述 2、中毒机理 3、临床表现 4、中毒程度分级 彻底清除毒物 5、急救原则和措施 早期血液灌流 6、ICU集束化治疗实施
3、个体化反复足量应用解毒复能剂 7、护理诊断和护理措施 联用阿托品与654-2 器官支持、营养支持板书注：标 为重点，标 为难点六、教学评价1、学生学习效果评价 课后提问、护士长查房提问、现场操作考核2、教师教学过程评价 听课法、调查法概述有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，广泛使用于农业，但对人、畜、家禽均有毒性。除敌百虫外，一般难溶于水、多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。分类：根据小白鼠经口半数致死量（LD50）分为剧毒、高毒、中度毒、低毒四类。 毒性强弱分为剧毒、高毒、中毒、低毒四类马拉硫磷马拉硫磷 辛硫磷等辛硫磷等低毒类低毒类低毒类低毒类中等毒中等毒中等毒中等毒敌百虫敌百虫
4、乐果等乐果等高毒类高毒类高毒类高毒类氧化乐果氧化乐果 甲基对硫磷甲基对硫磷 对硫磷对硫磷(1605)(1605) 敌敌畏敌敌畏等等剧毒类剧毒类剧毒类剧毒类甲拌磷（甲拌磷（39113911）对硫磷对硫磷 等等LD50 10mg/kgLD50 10-100mg/kgLD50 100-500mg/kgLD50 500mg/kg中毒途径及代谢生产及使用过程中的不当生活性中毒误服、自服皮肤、黏膜皮肤、黏膜呼吸道呼吸道消化道消化道吸收后分布全身各脏器，浓度肝肾肺脾，肌肉和脑最少；主要经肾排泄，少量经消化道排出中毒机理有机磷酸酯乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶平滑肌、心脏、腺体、汗腺、骨骼肌血管等M受体受体骨骼肌
5、N受体受体乙酰胆碱临床表现毒蕈碱样症状（M样症状）副交感神经兴奋症状瞳孔缩小；支气管平滑肌收缩及腺体分泌增加，导致呼吸困难，严重时肺水肿；恶心、呕吐，腹痛、腹泻；尿失禁；大汗和流涎；小血管痉挛及微循环障碍导致面色苍白烟碱样症状（N样症状）横纹肌-肌肉接头和肾上腺髓质及交感神经节前纤维肌束颤动，甚至痉挛；严重者出现肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹可致窒息而死亡中枢神经系统先兴奋后抑制的症状早期头晕、头痛、倦怠无力；以后可出现忧郁不安、嗜睡甚至昏迷、惊厥；急性严重中毒，可很快神志不清及中枢性呼吸衰竭或呼吸停止，晚期可出现脑水肿。循环系统M样作用、N样作用使表现复杂多数早期表现为心率加快、血压增高；危重病
6、例可出现急性循环障碍。临床表现中毒后反跳中毒后反跳迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病中间综合征中间综合征中毒程度分级分级分级临床表现临床表现胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性轻度中毒患者有头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔缩小、多汗等50%-70%中度中毒大汗、流涎、瞳孔更小、有胸部压迫感、呼吸困难、出现肌束颤动30%-50%重度中毒瞳孔针尖样、呼吸极度困难、肺水肿、肌束颤动更明显，最后昏迷、呼吸肌麻痹、少数出现脑水肿。30%急救处理1、立即清除毒物2、使用解毒、抗毒药物3、给予生命支持ICU集束化治疗与护理1、彻底清除毒物（洗胃+导泻、皮肤处理、利尿）2、早期血液灌流3、个体化、足量、反复应用抗
7、毒、复能剂4、联用阿托品与654-2（或东莨菪碱）5、器官支持和营养支持病例患者，男，55岁，“口服敌敌畏后意识不清3小时余”入院。PE：中度昏迷，体温不升，HR92次/分，R13次/分，BP66/46mmHg，瞳孔针尖样，带经口气管插管，全身皮肤冰冷，两侧两肺呼吸音对称，两肺底闻及湿罗音。肠鸣音3次/分，未见明显肌颤。辅检：胆碱酯酶72 IU/L诊断：口服农药敌敌畏中毒（重度）、呼吸循环衰竭彻底清除毒物洗胃+导泻皮肤清洁利尿（血液透析）早期血液灌流利用活性炭的吸附吸附作用清除血液中的有机磷。护理：管道维护 抗凝与预防出血 预防感染个体化、足量、反复应用抗毒、复能剂胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定、碘解磷定 解除烟碱样症状M受体阻断药：阿托品 解除毒蕈碱样症状联用阿托品与联用阿托品与654-2（或东莨菪碱）（或东莨菪碱）阿托品化vs阿托品中毒 阿托品化 阿托品中毒神经系统 意识清楚或模糊 谵妄、躁动、幻觉、抽搐、昏迷 皮肤 干燥、颜面潮红 干燥、紫红瞳孔 由小扩大后不再缩小 极度散大体温 正常或轻度升高 高热，39心率 120次/分，脉搏快而有力 心动过速，甚至有室颤肺部 啰音减少或消失 啰音消失又出现
