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1、第十二章第十二章 外科感染外科感染曲靖医专临床医学系外科教研室曲靖医专临床医学系外科教研室课时目标课时目标掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法1掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法 2熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则34掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施 第一节第一节 概述概述l外科感染外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤或手术等并发的感染。l l外科感染的特点外科感染的特点：（1）大部分有
2、几种细菌引起的混合感染。（2）多数有明显而突出的局部症状。（3）病变常集中在某个局部，引起化脓、坏死，组织破坏疤痕愈合后影响功能。（4）常需手术治疗。一、分类一、分类非特异性感染非特异性感染：金：金黄色葡萄球菌、溶黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠血性链球菌、大肠杆菌等。杆菌等。特点：一菌多病特点：一菌多病 多菌一病多菌一病 有共同特征有共同特征 按病种和病变按病种和病变性质分性质分 特异性感染：特异性感染：结核杆结核杆菌、破伤风梭菌、产菌、破伤风梭菌、产气夹膜梭菌、炭疽杆气夹膜梭菌、炭疽杆菌等。菌等。特点：一菌一病特点：一菌一病 临床表现临床表现 和防治原和防治原 则均不同。则均不同。 BBE
3、 EC CDDAA原发性感原发性感 染染继发性感染继发性感染条件性感染条件性感染 医院内感染医院内感染 二重感染二重感染 按感染发按感染发 生情况分生情况分 急急 性：性：3周以内周以内 亚急性：亚急性：3周周2月月 慢慢 性：性：2月以上月以上 按感染病程分按感染病程分按感染病程分按感染病程分 二、二、 病因病因（一）病菌的致病因素一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素、胞外酶、外毒素、内毒素（二）人体受感染的原因（二）人体受感染的原因1、局部情况、局部情况:皮肤粘膜缺损皮肤粘膜缺损管腔阻塞管腔阻塞血循障碍血循障碍先有其它病变先有其它病变2、全身抗感染
4、力降低：消耗性疾病、激素、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS3、条件性感染、条件性感染三、临床表现三、临床表现1、局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍、局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍2、全身症状：发热、头痛，白细胞计数、全身症状：发热、头痛，白细胞计数3、器官系统的功能障碍、器官系统的功能障碍4、特异性表现、特异性表现四、四、诊诊 断断 症状症状+体征体征+实验室检查实验室检查+穿刺抽脓穿刺抽脓五、预五、预 防防l防止病原微生物侵入防止病原微生物侵入 1 1、实施卫生管理。、实施卫生管理。 2 2、正确处理创口。、正确处理
5、创口。l支持机体的抗感染能力支持机体的抗感染能力 1 1、改善营养状况。、改善营养状况。 2 2、治疗原发病。、治疗原发病。 3 3、使用特异性免疫。、使用特异性免疫。 4 4、合理使用抗菌药物切断病原菌传播环节。、合理使用抗菌药物切断病原菌传播环节。六、六、 治治 疗疗（一）局部疗法一）局部疗法l患部制动，休息患部制动，休息l外用药：外用药：2.5%碘酒碘酒2%鱼石脂软膏鱼石脂软膏50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷中药外敷中药外敷l物理疗法物理疗法l手术治疗：脓肿切开引流，发炎脏器切除手术治疗：脓肿切开引流，发炎脏器切除（二）全身疗法（二）全身疗法l保证休息保证休息l高热时降温高热时降温l补充能量和
6、维生素，纠正水电平衡补充能量和维生素，纠正水电平衡 l纠正贫血纠正贫血l增强免疫力增强免疫力l必要时使用激素必要时使用激素（三）抗菌药物的应用（三）抗菌药物的应用l合理选择抗菌药物合理选择抗菌药物l给药方法：轻、局限给药方法：轻、局限口服或肌注口服或肌注严重严重静脉途径静脉途径l应用时间：在体温正常，全身情况和局部感染灶好转后应用时间：在体温正常，全身情况和局部感染灶好转后34天天,可考虑停药。可考虑停药。l预防性用药：术前给药一次预防性用药：术前给药一次手术时间每超过手术时间每超过4小时给药一次小时给药一次术后用药术后用药48小时小时l联合应用：常联用联合应用：常联用2种，一般不超过种，一般
7、不超过3种种 l应用抗菌药物的注意事项应用抗菌药物的注意事项抗菌药物不能取代外科基本原则。抗菌药物不能取代外科基本原则。应用应有明确的指征。应用应有明确的指征。全身情况不良的，应选用杀菌性抗菌药物。全身情况不良的，应选用杀菌性抗菌药物。有时可采用局部应用。有时可采用局部应用。要考虑抗菌药物的吸收、分布等特性。要考虑抗菌药物的吸收、分布等特性。避免引起病原菌的耐药性。避免引起病原菌的耐药性。防止毒副作用和过敏反应。防止毒副作用和过敏反应。第二节第二节 皮肤和软组织的急性化皮肤和软组织的急性化脓性感染脓性感染一、疖一、疖l概念概念：一个毛囊及其所属皮：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常脂腺
8、的急性化脓性感染，常发生于皮脂腺丰富的部位，发生于皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面、背如颈、头、面、背。l致病菌致病菌：金黄色葡萄球菌，：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌l临床表现临床表现：小结节：小结节脓栓，脓栓，一般无全身症状一般无全身症状l治疗治疗：局部碘酊涂，鱼石脂：局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷软膏外敷二、痈二、痈l概念：概念：指邻近多个毛囊及周围指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，组织的急性化脓性感染，好发好发于颈项、背等皮肤厚韧处。于颈项、背等皮肤厚韧处。l致病菌：致病菌：以金萄菌多见以金萄菌多见。l临床表现临床表现：初起为红肿，可见初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大
9、，脓数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。点增大增多，中心处坏死。l治疗：治疗：1.及时应用抗生素，防及时应用抗生素，防止脓毒症止脓毒症2.局部处理：局部处理：初期可外敷初期可外敷(鱼石脂、金鱼石脂、金黄散黄散);成脓后成脓后“十十”字切字切开开三、急性蜂窝织炎三、急性蜂窝织炎概念概念：指指皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性的急性弥漫性化弥漫性化脓性脓性感染，发感染，发生生于人体各部于人体各部。致病菌致病菌：主要是：主要是乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌，其次为，其次为金金葡葡菌菌、厌氧菌、厌氧菌临床表现临床表现：一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下
10、蜂窝织炎：先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大。口底、口底、颌下颌下颈部颈部急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎：颌下、口底肿胀；面部者红颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重肿热痛，全身反应重。可使喉头水肿，压迫气管，出现呼吸困。可使喉头水肿，压迫气管，出现呼吸困难甚至窒息。难甚至窒息。产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎：病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音。治疗：治疗：手术切开减压、引流，抗
11、生素手术切开减压、引流，抗生素四、丹毒四、丹毒l概念概念：是皮肤及其网状淋巴管的：是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，急性炎症，多见下肢、面部多见下肢、面部。l致病菌致病菌：乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌。l临床表现临床表现：恶寒发热、全身不适；恶寒发热、全身不适；患处烧灼样痛，出现边界清、稍患处烧灼样痛，出现边界清、稍高出皮肤的鲜红色片状红斑，压高出皮肤的鲜红色片状红斑，压之退色。之退色。邻近淋巴可大，反复发邻近淋巴可大，反复发作可致作可致“象皮肿象皮肿”。l治疗治疗：硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷 大剂量大剂量青霉素青霉素治疗足癣治疗足癣防止接触性传染防止接触性传染五、浅部急性淋巴管炎与急性淋巴结炎五
12、、浅部急性淋巴管炎与急性淋巴结炎l概念概念：致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染病：致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染病灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症。扩散到淋巴结则导致淋巴结炎。性炎症。扩散到淋巴结则导致淋巴结炎。l致病菌致病菌：金金葡葡菌菌、溶血性链球菌溶血性链球菌l临床表现：临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热加重、皮肤红热脓肿形成脓肿形成。急性淋巴管炎：淺层急性淋巴管炎：淺层红红线线；深层；深层
13、条形触痛区条形触痛区治疗治疗：处理原发灶，抗感染：处理原发灶，抗感染六、浅部脓肿六、浅部脓肿l概念：概念：化脓性感染区病变组织坏死液化形成化脓性感染区病变组织坏死液化形成的局限性脓液聚集，四周有完整的脓腔壁的局限性脓液聚集，四周有完整的脓腔壁.l临床表现：临床表现：局部隆起，有红、肿、热、痛和局部隆起，有红、肿、热、痛和波动感。大脓肿可有全身症状波动感。大脓肿可有全身症状。于波动感明。于波动感明显处穿刺抽得脓液即可确诊。显处穿刺抽得脓液即可确诊。l治疗治疗：半全身症状者给予全身支持、抗菌药：半全身症状者给予全身支持、抗菌药物及对症处理；物及对症处理；脓肿未形成前，治疗同疖；脓肿未形成前，治疗同
14、疖；脓肿有波动感，及时切开引流。脓肿有波动感，及时切开引流。第三节 手部急性化脓性感染一、甲沟炎和脓性指头炎一、甲沟炎和脓性指头炎l概念概念：指甲一侧或两侧架构及其周围：指甲一侧或两侧架构及其周围组织的感染，称甲沟炎。手指末节掌组织的感染，称甲沟炎。手指末节掌侧皮下组织的化脓性感染，称脓性指侧皮下组织的化脓性感染，称脓性指头炎。头炎。l致病菌致病菌：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌l临床表现临床表现：甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波波动感动感扩至另侧，疼痛加剧扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状跳痛，
15、伴全身症状疼痛减轻，皮色疼痛减轻，皮色变白变白破溃，可伴骨髓炎破溃，可伴骨髓炎治疗治疗:早期热敷、局部用药。早期热敷、局部用药。 手术手术二、掌侧急性化脓性腱鞘炎、滑二、掌侧急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染囊炎和深部间隙感染l临床表现临床表现： 化脓性腱鞘炎：患指呈半屈曲状均匀肿胀，化脓性腱鞘炎：患指呈半屈曲状均匀肿胀，以中、近指节为著，被动或主动伸指剧痛，以中、近指节为著，被动或主动伸指剧痛，张力高而无波动感。张力高而无波动感。 化脓性滑囊炎：桡侧表现为拇肿胀不能伸，化脓性滑囊炎：桡侧表现为拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧表现为小指、无中节及大鱼际触痛；尺侧表现为小指、无名指呈半屈
16、曲位，伸指剧痛，小鱼际触痛名指呈半屈曲位，伸指剧痛，小鱼际触痛 化脓性深部间隙感染：虎口肿、痛，示拇化脓性深部间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平微屈，伸则痛，掌心变平l治疗：治疗：局部制动、热敷局部制动、热敷+ +抗炎抗炎+ +早期早期切开引流切开引流第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染一、病因一、病因l致病菌数量多致病菌数量多+毒力强机体抵抗力弱毒力强机体抵抗力弱l静脉导管感染静脉导管感染l肠源性感染肠源性感染二、全身性感染的常见致病菌二、全身性感染的常见致病菌l革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿
17、脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、内毒素内毒素低温、低白细胞、低血压低温、低白细胞、低血压l革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌l无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌混合感染混合感染l真菌真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌l条件性感染条件性感染广谱抗生素长期应用广谱抗生素长期应用免疫治疗免疫治疗长期留置静脉导管长期留置静脉导管三、临床表现三、临床表现（一）（一）SIRS诊断：至少符合以下两项者：诊断：至少符合以下两项者：l体温体温38或或90次次/分分l呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO212000
18、/mm3或或4000/mm3（二）脓毒症表现（二）脓毒症表现l寒战高热寒战高热l头晕、头痛头晕、头痛l脉速、呼吸急促脉速、呼吸急促l肝脾肿大肝脾肿大l实验室检查：酸中毒、氮质中毒、白细胞增高、血细实验室检查：酸中毒、氮质中毒、白细胞增高、血细菌培养菌培养四、诊断四、诊断血血临床表现临床表现+脓脓细菌培养细菌培养+药物敏感试验药物敏感试验尿尿五、治疗五、治疗1、原发性感染灶的处理、原发性感染灶的处理2、抗菌药物的应用、抗菌药物的应用3、支持疗法、支持疗法4、对症治疗、对症治疗5、重要脏器功能维护、重要脏器功能维护第五节 破伤风1破伤风杆菌破伤风杆菌2 伤伤 口口 3 缺氧环境缺氧环境一、病因一、
19、病因 三三 大大 条条 件件2 2、病理生理、病理生理 痉挛毒素痉挛毒素+溶血毒素溶血毒素神经细胞突触神经细胞突触阻止释放抑制性介质阻止释放抑制性介质运动神经元兴奋性运动神经元兴奋性肌肉痉挛肌肉痉挛3 3、临床表现、临床表现l潜伏期潜伏期6-12日，平均日，平均7天，病程天，病程3-4周周l典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛l咀嚼肌咀嚼肌面部表情肌面部表情肌颈颈背背腹腹四肢肌四肢肌膈膈肌肌4 4、并发症、并发症l呼吸系统并发症：呼吸困难；肺不张和肺炎呼吸系统并发症：呼吸困难；肺不张和肺炎l水电解质紊乱和酸碱失衡水电解质紊乱和酸碱失衡l循环系统并发症：心
20、动过速、心力衰竭、心脏停跳循环系统并发症：心动过速、心力衰竭、心脏停跳5、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断l化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎：有有“角弓反张角弓反张”无阵挛，有剧烈无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常血像异常l狂犬病狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主l颞下颌关节炎、子痫、癔病颞下颌关节炎、子痫、癔病5、预防、预防l自动免疫法：类毒素自动免疫法：类毒素0.5ml4-8周周0.5ml半年半年0.5ml5年年0.5mll被动免疫法：抗毒素被动免疫法：抗毒素TAT皮试皮试TAT1500U皮下注射皮下注射6 6、治疗、治疗l原则：原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。消除毒素来源：处理伤口消除毒素来源：处理伤口中和游离毒素：中和游离毒素：TAT控制和解除痉挛：避免声、光剌激；镇静解痉药物控制和解除痉挛：避免声、光剌激；镇静解痉药物保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅抗生素的应用抗生素的应用全身支持治疗：高热量、高蛋白、高维生素饮食，全身支持治疗：高热量、高蛋白、高维生素饮食，保持水、电解质平衡。保持水、电解质平衡。曲靖医专临床医学系曲靖医专临床医学系外科教研室外科教研室
