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1、规范抗栓规范抗栓 安全获益安全获益解读解读解读解读抗血小板药物消化道损伤的预防和抗血小板药物消化道损伤的预防和抗血小板药物消化道损伤的预防和抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识治疗中国专家共识治疗中国专家共识治疗中国专家共识内容摘要内容摘要重视抗血小板药物消化道并发症的防治重视抗血小板药物消化道并发症的防治 阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 规范治疗规范治疗 获益最大化获益最大化 阿司匹林阿司匹林防治心脑血管事件的基石防治心脑血管事件的基石血栓是多数心脑血管事件发生的血栓是多数心脑血管事件发生的根源根源血小板在血栓形成过程中起着至血小板在血
2、栓形成过程中起着至关重要的作用关重要的作用 阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心脑血管疾病的防治中有着举在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位足轻重的地位 无血栓，无事件无血栓，无事件抗血小板药物均存在消化道出血抗血小板药物均存在消化道出血2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut. 2006;55:1731 8.UGIB*的调整后相对危险比非非ASA的的NSAIDs氯吡格雷氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物
3、Lancet. 2009; 374:1967-1974.阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林氯吡格雷氯吡格雷+华法林华法林出血事件发生率(%)5101502.64.64.312.3 对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物 阿司匹林的出血风险低于其他药物阿司匹林的出血风险低于其他药物获益获益风险是临床治疗的基本原则风险是临床治疗的基本原则无无无无不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的药药药药物物物物是是是是没没没没有有有有的的的的，获获获获益益益益远远远远大大大大于于于于风风风风险险险险 是是是是临临临临床床床床用用用用药药药药的的的的基基基基本本本本
4、原原原原则则则则。疗效疗效疗效疗效 可能发生的可能发生的可能发生的可能发生的不良反应不良反应不良反应不良反应衡量获益风险选择抗血小板药物衡量获益风险选择抗血小板药物荟萃分析荟萃分析14项随机对照研究显示项随机对照研究显示:阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。，并与剂量相关。阿司匹林每治疗1000例患者：严重血管事件减少 呕血 19 0.20.2 对对对对于于于于有有有有适适适适应应应应证证证证的的的的患患患患者者者者应应应应坚坚坚坚持持持持长长长长期期期期抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板治治治治疗疗疗疗阿司匹林的获益远远
5、大于风险阿司匹林的获益远远大于风险Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849602009ATT荟萃分析6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脉事件主要冠脉事件非致死性非致死性心梗心梗任何严重任何严重血管性事件血管性事件缺血性卒中缺血性卒中 出血出血 获益风险P65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状 是是是是是是否否评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证上消化道出血相关重要危险因素分析上消化道出血相关重要危险因素分析上消化道出血相关重要危险因素分析上消化道
6、出血相关重要危险因素分析风险风险风险风险/ /保护因素保护因素保护因素保护因素ORORP P95%CI95%CI年龄年龄1.081.080.0010.0011.04-1.121.04-1.12性别性别0.680.680.3780.3780.29-1.600.29-1.60PCIPCI前使用噻吩吡啶前使用噻吩吡啶2.402.400.0400.0401.045.531.045.53PCIPCI后使用后使用PPIPPI0.080.080.0020.0020.020.400.020.40直接直接PCIPCI27.8027.80 0.0010.0016.28123.056.28123.05UA/NSTE
7、MIUA/NSTEMI进行进行PCIPCI5.205.200.0210.0211.2920.961.2920.96心脏骤停心脏骤停6.176.170.0030.0031.8220.841.8220.84肌力支持肌力支持5.855.850.0010.0011.9817.271.9817.27PPI降低上消化道出血风险降低上消化道出血风险Am J Gastroenterol 2007;102:24112416病例对照研究 n=5,673采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析 Am J Gastroenterol 2007;102:50751510. 5保护保护风险风
8、险 PPIH2受体拮抗剂硝酸盐硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析 阿司匹林阿司匹林100300 mg/d组组试验组试验组:N=372安慰剂组安慰剂组:N=38110. 5保护保护 风险风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐所有所有NA-NSAIDs病例病例试验组试验组:N=657安慰剂组安慰剂组:N=511阿司匹林联合阿司匹林联合PPI治疗治疗显著降低消化性溃疡出血风险显著降低消化性溃疡出血风险阿司匹林联合阿司匹林联合PPI治疗明显降低溃疡复发率治疗明显降低溃疡复发率CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY
9、2006;4:860865阿司匹林+PPI氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（ % ）阿司匹林阿司匹林+PPI组治疗组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为周，复发性溃疡的累积发生率为P=0.00190170例服用小剂量ASA（）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访52周。13.6%不推荐氯吡格雷替代阿司匹林不推荐氯吡格雷替代阿司匹林阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗停药组停药组阿司匹林联合阿司匹林联合PPI治疗治疗心脑心脑血管血管事件事件总总死死亡亡率率不推荐不推荐不推荐不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用
10、氯吡格雷替代阿司匹林，为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂氯吡格雷替代治疗氯吡格雷替代治疗溃疡溃疡复发复发及出及出血增血增加加 Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134 Am Heart J,2000,140:67-73N Engl J Med,2001,344:967-73. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识为何共识不推荐氯吡格雷联用为何共识不推荐氯吡格雷联用PPI？氯吡格雷联用氯吡格雷联用PPI效果怎样？效果怎样？J Am Coll Cardiol. 2008 J
11、an 22;51(3):256-60. N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组 vs. ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效显著降低氯吡格雷的抗血小板功效OCLA研究研究 氯吡格雷+安慰剂组氯吡格雷+PPI组第一天第七天血小板活性指数（ % ）P0.000183.283.939.851.4FDA警警告告应应谨谨慎慎联联合合使使用用氯氯吡吡格格雷雷与与奥奥美美拉唑。拉唑。PPI与氯吡格雷合用增加与氯吡格雷合用增加ACS复发复发
12、All P0.05回顾性分析03.1006.1期间127家VA医院8205例ACS患者资料JAMA. 2009;301: 937-94420.86.911.916.6Dr Deepak Bhatt. TCT 2009 COGENT：双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗+PPI安全安全所有心血管事件 心肌梗死 血运重建 消化道事件 * P=0.007安慰剂 PPI （例） * FDAFDA对试验结果对试验结果对试验结果对试验结果质疑质疑质疑质疑鉴鉴于于研研究究设设计计及及随随访访的的局局限限性，研究结果有待考证。性，研究结果有待考证。67 69 37 36 67 69 67 38 警警惕惕氯氯吡吡格
13、格雷雷与与奥奥美美拉拉唑唑联联用用的的安安全全性性问问题题，两两药药联联用用将将减减弱弱氯吡格雷的作用。氯吡格雷的作用。抗血小板药物消化道副作用的处理抗血小板药物消化道副作用的处理是否停药需平衡获益风险；是否停药需平衡获益风险；是否停药需平衡获益风险；是否停药需平衡获益风险；不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPIPPI；积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选积极给予抑酸药和
14、胃黏膜保护剂，首选PPIPPI，并根除，并根除，并根除，并根除HPHP，必要时输血。，必要时输血。，必要时输血。，必要时输血。扬长避短为最佳选择扬长避短为最佳选择采用有效方式采用有效方式 预防和降低预防和降低 可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比规范治疗规范治疗 获益最大化获益最大化阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+PPI +PPI HPHP预处理预处理预处理预处理 （筛查、根除）（筛查、根除）（筛查、根除）（筛查、根除） 识别高危人群识别高危人群识别高危人群识别高危人群 规范使用阿司匹林更安全有效规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳疗程最佳剂型75-100mg/d 长期服用长期服用 精确肠溶剂型精确肠溶剂型
