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1、 常见急性快速性心律失常常见急性快速性心律失常的治疗的治疗 李齐明李齐明 急性快速性心律失常的特点 所有医所有医师都会遇到师都会遇到 诊断治诊断治疗要尽量快疗要尽量快 要权衡要权衡效益与风险效益与风险 遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？ 遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？ 意识不清？意识不清？ 低血压？休克？低血压？休克？ 心肌缺血症状？心肌缺血症状？ 急性心衰？急性心衰？是否有器质性心脏病？是否有器质性心脏病？ 遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：有诱发因素吗？有诱发因素吗？ 电解质紊乱电解质紊
2、乱？低血钾？低血钾？ 酸碱失衡？酸碱失衡？ 医源性因素医源性因素？（正在服药致心？（正在服药致心律失常的药物，致律失常的药物，致长长QTQT的因素等）的因素等） 急性处理的一个重要原则 有无血流动力学障碍有血流动力学障碍：有血流动力学障碍： 快速判断，快速判断，有时候不要追求完有时候不要追求完美的诊断流程美的诊断流程 治疗措施要治疗措施要快，对快速心律失快，对快速心律失常多行电复律常多行电复律无或轻度血流动力学障碍 有充分的有充分的时间进行较为详细时间进行较为详细的诊断的诊断 有多种治有多种治疗方法疗方法 举例：急性心梗伴心律失常拟行拟行PCIPCI，但发生有室速、室颤，但发生有室速、室颤 心
3、律失常处理优先心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时间安排进导一旦稳定，抓紧时间安排进导管室管室拟行拟行PCIPCI，有频发室早，有频发室早 做好发生恶性心律失常的处理做好发生恶性心律失常的处理预案预案 立即安排立即安排PCIPCI 急性快速性心律失常的分类1 1，规律、窄，规律、窄QRSQRS心心动过速动过速 窦性心动过窦性心动过速速 室上性心动室上性心动过速过速 窦性心动过速频率可超过频率可超过150bpm150bpm频率快时，频率快时，P P波看不清，与室上速易混波看不清，与室上速易混淆淆特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢 窦性心动过速的原因 任何造成任何造
4、成交感神经兴奋性增加交感神经兴奋性增加的因素的因素发热发热心衰心衰 缺血缺血血容量不足血容量不足休克休克甲亢甲亢 窦性心动过速的处理纠正病因及诱因纠正病因及诱因是唯是唯一有效的治疗方法一有效的治疗方法在纠正病因的同时，在纠正病因的同时，可以适当使用药物可以适当使用药物控制心动过速（如控制心动过速（如适量适量-阻滞剂）阻滞剂）在病因诱因未处理前，在病因诱因未处理前，不可试图过度降低不可试图过度降低心率，如降到所谓心率，如降到所谓“ “正常范围正常范围” ” 室上性心动过速一般指房室结折返性一般指房室结折返性心动过速或旁道参心动过速或旁道参与的反复性心动过与的反复性心动过速速一般有反复发作一般有反
5、复发作首次发作一般在首次发作一般在青少年，极少老年青少年，极少老年开始发病开始发病 室上性心动过速室上性心动过速第一治疗措施：迷走神经刺激压迫眼球压迫颈动脉窦以上2项方法因安全性原因现已少用诱导恶心法：刺激软腭或咽部侧壁部分Valsalva动作：深吸气后，屏气状态下用力做呼吸动作10-15秒，可增加胸腔压力，刺激迷走神经 室上性心动过速的药物治疗 室上速食道心房调搏几乎可用于任何室上速患者，特别是几乎可用于任何室上速患者，特别是药物无效者药物无效者食道心电图还可用于诊断和鉴别诊断，食道心电图还可用于诊断和鉴别诊断，初步判定室上速的性质初步判定室上速的性质 急性快速性心律失常2.2.不规整、窄不
6、规整、窄QRSQRS心动过速：心动过速：心房颤动心房颤动心房扑动 心房颤动急诊处理的目的：急诊处理的目的： 防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 迅速改善心功能迅速改善心功能 缓解患者的症状缓解患者的症状 急诊房颤的血栓栓塞预防什么患者需要考虑急什么患者需要考虑急诊抗凝？诊抗凝？考虑复律（电复考虑复律（电复律或药物复律）律或药物复律）有血栓栓塞危险有血栓栓塞危险因素的房颤患者因素的房颤患者房颤合并血栓栓塞的危险因素（2分为高危） 血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的急诊情况下抗凝剂的使用使用低分子肝素：按低分子肝素：按体重给予剂量，每体重给予剂量，每1212小时皮下注射一小时皮下注射一次次(60kg(6
7、0kg：0.6ml 0.6ml 80kg80kg：0.8ml 0.8ml 100kg100kg：1ml)1ml)普通肝素：普通肝素：707080U/kg80U/kg静注，之后静注，之后以以15U/kg/h15U/kg/h开始输开始输注，以后根据活化注，以后根据活化部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)调整肝素用调整肝素用量，将量，将APTTAPTT延长至延长至用药前的用药前的1.51.52.02.0倍。倍。 血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用时间急诊情况下抗凝剂的使用时间除发作小于除发作小于4848小时、小时、CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评评分分1 1分者
8、，都应至少抗凝分者，都应至少抗凝3 3周，并请周，并请心内科评价是否需要长期抗凝心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始是抽血查凝血功最好在房颤治疗开始是抽血查凝血功能能若需口服华法林，低分子肝素应使用若需口服华法林，低分子肝素应使用到华法林发挥作用（到华法林发挥作用（INR2-3INR2-3） 急性房颤的处理大部分患者需要室率控制大部分患者需要室率控制血流动力学稳定、持续时间血流动力学稳定、持续时间48h48h优先选择控制心室率治疗优先选择控制心室率治疗房颤持续时间不明确，无论有无其房颤持续时间不明确，无论有无其他并发症选择控制心室率治疗他并发症选择控制心室率治疗 急性心房颤动室率控制的
9、药物选择急性房颤不伴有急性房颤不伴有预激，推荐使用静预激，推荐使用静脉脉-阻滞剂，钙拮阻滞剂，钙拮抗剂减慢心室率抗剂减慢心室率在心衰合或低血在心衰合或低血压合并房颤的患者压合并房颤的患者推荐静脉使用地高推荐静脉使用地高辛或胺碘酮控制心辛或胺碘酮控制心室率室率在预激患者，最在预激患者，最好使用好使用I I类抗心律类抗心律失常药（普罗帕酮）失常药（普罗帕酮）或胺碘酮或胺碘酮 急性心房颤动室率控制的药物使用方法钙拮抗剂（不应用于钙拮抗剂（不应用于心衰、有预激的患心衰、有预激的患者）者）维拉帕米：维拉帕米：2.52.55mg 2min iv5mg 2min iv，每每15153030分钟可重分钟可重复
10、复5 510mg,10mg,总量总量20mg20mg地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg0.25mg/kg，可重，可重复给复给0.35mg/kg0.35mg/kg，5 515mg/15mg/小时维持小时维持 急性心房颤动室率控制的药物使用方法阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg5mg静注，每静注，每5 5分钟重复，分钟重复，总量总量15mg15mg艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg0.5mg/kg静注，静注，5050300ug/kg/min300ug/kg/min的递增维持量的递增维持量 急性房颤的复律指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动；指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动；血流动力学稳定但症
11、状不能耐受的初血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动发或阵发心房颤动( (持续时间持续时间48h)48h)复律方法有电复律和药物复律，无论使复律方法有电复律和药物复律，无论使用哪种方法，复律前都应按原则抗凝用哪种方法，复律前都应按原则抗凝治疗。治疗。 急性房颤的电复律急性房颤的电复律使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者入睡即可（麻醉科）使患者入睡即可（麻醉科）双向波从双向波从100J100J开始，无效逐渐加量，开始，无效逐渐加量，可加到可加到200J200J转律后注意呼吸转律后注意呼吸 急性房颤的药物复律血流动力学稳定，无血流动力学稳定，无器质性心脏
12、病器质性心脏病普罗帕酮：普罗帕酮：2mg/kg2mg/kg，稀释后稀释后1010分钟静注，分钟静注，最大可用到最大可用到280mg280mg伊布利特：伊布利特：1mg1mg稀释稀释后在后在1010分钟静注，分钟静注，无效无效1010分钟后重复分钟后重复 急性房颤的药物复律有器质性心脏病但血有器质性心脏病但血流动力学稳定流动力学稳定胺碘酮：静脉负荷胺碘酮：静脉负荷5mg/kg5mg/kg静注静注30-30-60min60min；然后；然后1mg/min1mg/min持续静滴，持续静滴，直到室率控制。甚直到室率控制。甚至可能同时需要口至可能同时需要口服服 预激伴房颤房颤波经旁道下传，房颤波经旁道下
13、传，可产生很快的心室可产生很快的心室率率旁道不应期短者有诱旁道不应期短者有诱发室速或室颤的可发室速或室颤的可能（发生率较低）能（发生率较低）药物治疗不理想，一药物治疗不理想，一般需要电复律般需要电复律 心房扑动处理原则与房颤基本相同处理原则与房颤基本相同房扑的抗凝原则与房颤完全相同房扑的抗凝原则与房颤完全相同房扑电复律的电量更小房扑电复律的电量更小 急性快速性心律失常3.3.非持续性室性心律失常非持续性室性心律失常室性早搏室性早搏短阵性室速短阵性室速 室早、短阵性室速的处理还是要问？还是要问？血流动力学障碍血流动力学障碍？器质性心脏病？器质性心脏病？心肌缺血或心衰心肌缺血或心衰？诱因：低血钾、
14、诱因：低血钾、缺氧？缺氧？ 室早、短阵性室速的处理原发病、诱因的处理原发病、诱因的处理放在首位放在首位心肌梗死的再灌心肌梗死的再灌注注急性心衰的纠正急性心衰的纠正纠正低钾、缺氧纠正低钾、缺氧的内环境的内环境基础疾病处理后仍然基础疾病处理后仍然存在的，或有血流存在的，或有血流动力学改变的，可动力学改变的，可使用胺碘酮等。使用胺碘酮等。 急性快速性心律失常4.4.规整、宽规整、宽QRSQRS持续持续性心动过速性心动过速室性心动过速室性心动过速室上性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞伴束支阻滞 规整、宽QRS持续性心动过速急诊情况下的判断急诊情况下的判断病史：既往的发作情况，以往的诊病史：既往的发作情
15、况，以往的诊断断心电图：注意寻找房室分离心电图：注意寻找房室分离不要求作出十分精确的诊断，困难不要求作出十分精确的诊断，困难时诊断时诊断“宽宽QRSQRS心动过速心动过速” 规整、宽QRS心动过速处理步骤血流动力学不稳定考血流动力学不稳定考虑电复律虑电复律若考虑为室上性心动若考虑为室上性心动过速伴差传，按室过速伴差传，按室上速处理上速处理有症状的单形持续性有症状的单形持续性室性心动过速，可室性心动过速，可以考虑同步电复律；以考虑同步电复律；也可用抗心律失常也可用抗心律失常药，建议使用胺碘药，建议使用胺碘酮、或索他洛尔等酮、或索他洛尔等 胺碘酮的剂量与用法静脉负荷：静脉负荷：150mg150mg
16、，用，用5%5%葡萄葡萄糖稀释，糖稀释，10 10 分钟分钟注入。注入。10-1510-15分钟分钟后可重复后可重复150mg150mg静脉维持：静脉维持：1 1 mg/minmg/min，维持，维持6 6小小时；随后以时；随后以0.5 0.5 mg/min mg/min 维持维持1818小小时；第一个时；第一个2424小时小时内用药一般为内用药一般为1200mg1200mg；最高不超；最高不超过过2000mg2000mg静脉胺碘酮的使静脉胺碘酮的使用最好不要超过用最好不要超过3 34 4天天 急性快速性心律失常5.5.不规整、宽不规整、宽QRSQRS心心动过速动过速多形性室速多形性室速房颤伴
17、差传或束房颤伴差传或束支阻滞：按一般房支阻滞：按一般房颤处理颤处理房颤伴预激房颤伴预激 多形性室速一般血流动力学不稳一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者血流动力学不稳定者应按室颤处理应按室颤处理血流动力学稳定者应血流动力学稳定者应鉴别有无鉴别有无QTQT延长延长伴伴QTQT延长者为尖延长者为尖端扭转性室速端扭转性室速不伴有不伴有QTQT延长者延长者为多形性室速为多形性室速二者的鉴别十分重要，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处将直接影响急诊处理理 QT延长的原因先天性先天性QTQT延长综合征（不多见）延长综合征（不多见）为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，
18、由基因突变所致获得性获得性QTQT延长：延长：有诱发因素有诱发因素部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：hERGhERG基因基因表达的抑制表达的抑制 获得性QT延长的危险因素：疾病心脏病：心肌缺血、心脏病：心肌缺血、心梗、心肌炎、心心梗、心肌炎、心衰衰电解质紊乱：低钾、电解质紊乱：低钾、低镁、低钙血症低镁、低钙血症其他疾病：颅高压其他疾病：颅高压（脑卒中，脑炎，（脑卒中，脑炎，蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血，创伤性脑损伤），创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下等。甲状腺功能低下等。 获得性QT延长的危险因素：药物 长QT室速的处理
19、首要处理首要处理: :停用一切停用一切可能延长可能延长QTQT的药物的药物室速不能自行终止或室速不能自行终止或蜕化为室颤，应立蜕化为室颤，应立即实施电复律；可即实施电复律；可采用室颤的复律方采用室颤的复律方法，使用非同步最法，使用非同步最大电量（双相波大电量（双相波200 J200 J）复律）复律无论血镁水平如何，无论血镁水平如何，静脉注射静脉注射2g2g硫酸镁硫酸镁均是终止均是终止TdPTdP的一的一线药物，必要使可线药物，必要使可重复注射并静脉维重复注射并静脉维持（持（IIaIIa类，证据类，证据级别：级别：B B级）级）血钾应补至血钾应补至4.54.55.0 5.0 mmol/Lmmol
20、/L 无QT延长的多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等心衰等没有没有QTQT延长延长往往是一个早搏后直接诱发多形性室往往是一个早搏后直接诱发多形性室速速 无QT延长的多形性室速病因治疗病因治疗缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多阻滞剂，利多卡因卡因其他情况可用胺其他情况可用胺碘酮、利多卡因等碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，注意观察病情变化，当血流动力学不稳当血流动力学不稳定时及时考虑电转定时及时考虑电转复复 总结改善血流动力学是最改善血流动力学是最重要的目标重要的目标药物治疗仍占有十分药物治疗仍占有十分重要的地位重要的地位对用药安全性的关注对用药安全性的关注
