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1、第四军医大学西京医院妇产科第四军医大学西京医院妇产科Department of Obstetric & GynecologyXijing Hospital, FMMU陈必良Chen bi liang1 主要内容主要内容n n催产素的生理和药理n n催产素引产合适剂量n n催产素引产的适应症和禁忌症n n催产素引产的并发症2 前 言3 催产素（催产素（OxytocinOxytocin） 现代产科医生应用最广泛 不合理、不正确应用危害性（母、婴） 是美国 FDA（U.S. Food and Drug Administration） 批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂 完全了解药代动力学、临
2、床作用的必要性完全了解药代动力学、临床作用的必要性4历史背景历史背景5n n19061906年年 Dale SH Dale SH 发现发现 iv iv 垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩n n19091909年年 Bell WB Bell WB 用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力 n n19111911年年 Hofbauer J Hofbauer J 用垂体后叶素治疗滞产用垂体后叶素治疗滞产n n19151915年年 Gaines WL Gaines WL 发现刺激乳房可反射性分泌垂体后叶素发现刺激乳房可反射性分泌垂体
3、后叶素n n19271927年年 Hofbauer J Hofbauer J 用垂体后叶素引产用垂体后叶素引产n n19281928年年 du Vigneaud V du Vigneaud V 鉴定了垂体后叶素鉴定了垂体后叶素n n19481948年年 Theobald Theobald 首先报道首先报道 VD VD 垂体后叶素用于引产垂体后叶素用于引产n n19531953年年 du Vigneaud du Vigneaud 明确了催产素氨基酸序列明确了催产素氨基酸序列n n19551955年年 du Vigneaud du Vigneaud获诺贝尔奖获诺贝尔奖6一、催产素生理7催产素的产生
4、n n 下丘脑视上核及室旁核下丘脑视上核及室旁核 N N 细胞合成细胞合成 垂体后叶贮存、释放（喷射、搏动）垂体后叶贮存、释放（喷射、搏动）n n 是一种九肽激素是一种九肽激素 谷谷门冬门冬半胱半胱脯脯亮亮甘甘 异亮异亮酪酪半胱半胱8催产素的代谢n n非结合形式存在于循环非结合形式存在于循环n n代谢：肾脏、肝脏代谢：肾脏、肝脏n n催产素酶（酪催产素酶（酪半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生细胞产生n n妊娠：催产素酶活性增加妊娠：催产素酶活性增加 催产素清除率上升催产素清除率上升n n血浆中催产素半衰期：血浆中催产素半衰期：5-17 min5-17 minn
5、 n各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈 扩张、雌激素（孕酮无）扩张、雌激素（孕酮无）9催产素对子宫收缩作用n n直接直接 收缩收缩n n间接间接 刺激蜕膜花生四烯酸、刺激蜕膜花生四烯酸、 PGF PGF2 2 产生和释放产生和释放子宫收缩子宫收缩. . PGFPGF2 2又增加催产素敏感性又增加催产素敏感性子子 宫收缩宫收缩 10催产素另一作用n n直接血管和平滑肌松弛 表现：大剂量催产素 iv 低血压、 冠脉灌注下降、心搏停止 (尤其在麻醉状态下).n n抗利尿作用：1%. 过量 VD 可致水中毒11孕期妇女体内催产素情况n n外周血水平比非
6、孕期轻度增加、程度不一（外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲脉冲”式释放）式释放）n n孕晚期孕晚期 第一产程第一产程n n第二产程、第三产程达高峰第二产程、第三产程达高峰n n第一产程：外周血浓度第一产程：外周血浓度VD .4-6mU/minVD .4-6mU/minn n自发宫缩中有胎儿组织产生（脐自发宫缩中有胎儿组织产生（脐 A.V A.V 测定测定） 12孕期妇女子宫对催产素敏感性n n对催产素反应性开始于对催产素反应性开始于 20W 20Wn n反应性快速增加于反应性快速增加于 30W 30Wn n达高峰于足月达高峰于足月n n敏感性敏感性平滑肌、蜕膜催产素受体一致平滑肌、蜕
7、膜催产素受体一致 受体水平达高峰受体水平达高峰 生产发动时（生产发动时（300300倍倍 于非孕）于非孕） 受体水平稀少受体水平稀少 宫颈宫颈 子宫肌对催产素敏感性子宫肌对催产素敏感性 宫颈口扩张宫颈口扩张13催产素与分娩 分娩发动和进展过程中催产素的生理过程分娩发动和进展过程中催产素的生理过程是复杂而且不全理解。但不管怎么样，催产素是复杂而且不全理解。但不管怎么样，催产素在分娩中起关键作用，这是清楚的。在分娩中起关键作用，这是清楚的。n n 催产素刺激富含受体的平滑肌收缩催产素刺激富含受体的平滑肌收缩n n 催产素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加催产素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加 收缩收
8、缩n n 催产素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水催产素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水 平有关平有关n n 催产素对平滑肌催产素受体水平有调节功能催产素对平滑肌催产素受体水平有调节功能14二、持续 VD.催产素药代动力学15n n催产素半衰期短n n肌注、鼻腔内、口腔给药是可以的n n存活胎儿的引产 持续 VD 催产素是唯一可行的方法16n n起始：起始：4-6 mU/min (2.5 U/500mL4-6 mU/min (2.5 U/500mL、5 mU/mL)5 mU/mL)n nAmico et al: Amico et al: 达恒定浓度为达恒定浓度为 VD.40 min VD.40
9、minn nCrall et al: Crall et al: 观察观察 VD. VD.催产素催产素 120 min 120 min 子宫活性快速增加子宫活性快速增加最初最初10min 10min 子宫活性达平台期子宫活性达平台期VD.40minVD.40minn nSeitchik et al: VD.Seitchik et al: VD.催产素催产素 6 mU/min 95% 6 mU/min 95% 出现出现 宫口扩张宫口扩张n nBlakemore et al: Blakemore et al: 最大剂量最大剂量 8.6 4.7mU/min 8.6 4.7mU/min17三、持续 VD
10、 催产素引产适应证18n n妊高征n n胎膜早破n n绒（毛）羊膜炎n n预见胎儿有危险: IUGR、过期、溶血、 胎盘功能不良n n母体因素: 糖尿病、肾脏病、心脏病、 慢性肺疾病19考虑因素n n宫颈成熟度：Bishop4分,引产失败高n n胎儿肺成熟度估计n n胎儿对宫缩承受能力n n孕龄n n母体情况n nPROM 后 VD.催产素时间:多主张 24h 后20四、持续 VD. 催产素引产禁忌症21n n前置胎盘n n胎位异常n n脐带先露n n先露在骨盆入口以上n n疤痕子宫n n骨盆异常n n宫颈癌n n生殖道急性炎症22五、持续 VD 催产素 引产合适剂量23方方 案案 1 1：经
11、典：经典起始：2mU/min (可避免子宫过度收缩和 胎儿宫内窘迫)递增：每 30min 增加 1mU/min最大：40mU/min24方方 案案 2 2：_起始：2mU/min递增：每15min 增加 2mU/min最大：40mU/min 方案方案 2 2 优于方案优于方案 1 1_25方方 案案 3 3：_起始：6mU/min递增：每 20min 或 40min 增加 6mU/min最大：40mU/min 过度收缩增加_26方方 案案 4 4：_起始：0.5 mU/min递增：每 60min 增加 1,2,4,8,16 mU/min最大：40 mU/min_27方方 案案 5 5：经验方案
12、：经验方案_起始：1-2 mU/min递增：每 30min 增加（1,2,4,8,16 mU/min）最大：40 mU/min_28方方 案案 6 6：推荐方案：推荐方案_起始：4-5 mU/min（5 U/500ml,10 mU/1ml, 8D/min）递增：每 30 min 增加4-5 mU/min最大：40-50 mU/min持时：8-12h_29注注 意意 ：n n最最 大大 剂剂 量量： 文献报道不一文献报道不一 16 mU/min -422.4 mU/min 16 mU/min -422.4 mU/min 大部分认为大部分认为30-40 mU/min 30-40 mU/min 安全
13、安全n n影响效果因素影响效果因素： 宫口扩张：宫口扩张：2cm 2cm 较大剂量较大剂量 产产 次：初次：初 产产 较大剂量较大剂量 孕孕 龄：龄：36W 36W 较大剂量较大剂量 体体 重：肥重：肥 胖胖 较大剂量较大剂量30六、持续 VD 催产素引产 临床常见情况31准备工作（原始记录）n n产妇病史：前次剖宫产、内科疾病n n生命体征：BP、头盆不称n n物理学检查（包括 Bishop 宫颈评分）32前次剖宫产n n子宫体部或切口不明者：一次剖宫产、子宫体部或切口不明者：一次剖宫产、 次次剖宫产次次剖宫产n n子子 宫宫 下下 段：段： 可试产、可试产、VD VD 催产素引产催产素引产
14、 Flamin Flamin et alet al: 230 : 230 例前次剖宫产例前次剖宫产 41% VD 41% VD 催产素引产催产素引产 79% 79% 阴道分娩阴道分娩 Horenstein Horenstein et alet al: 257 : 257 例例 VD VD 催产素引产催产素引产 69% 69% 阴道分娩阴道分娩 33宫口开 23cm 潜伏期延长n n 先人工破膜先人工破膜n n 观察观察 2h 2h 决定是否决定是否 VD VD 催产素催产素 66% 66% 破膜后宫缩加强、进展破膜后宫缩加强、进展 了解羊水量、质、性了解羊水量、质、性 催产素敏感性上升、催产素
15、用量下降催产素敏感性上升、催产素用量下降n n 3-4min 3-4min 一次宫缩为宜一次宫缩为宜n n 监护：胎监、监护：胎监、B B 超（胎位、羊水）超（胎位、羊水）34活跃期停滞 VD.催产素n n判断：胎监、判断：胎监、B B超（胎位、羊水）、体重超（胎位、羊水）、体重n n内诊内诊n n2-3min 2-3min 一次宫缩为宜一次宫缩为宜 宫口近全或二产程宫口近全或二产程1-2min1-2min为宜为宜n n方案方案 6 635未临产者持续 VD.催产素引产n n病史、全身查体、胎监、病史、全身查体、胎监、B B 超超n n宫颈成熟度判定宫颈成熟度判定36判断宫颈成熟度产科重要内容
16、n n宫颈成熟过早宫颈成熟过早 早产早产n n宫颈成熟过晚宫颈成熟过晚 过期妊娠过期妊娠 产程过长产程过长 引产困难或失败引产困难或失败 母儿均有害母儿均有害37Bishop 宫颈评分 宫宫 颈颈 0 1 2 3 0 1 2 3扩张扩张（cmcm） 0 12 34 56 0 12 34 56 消失消失 030 4050 6070 030 4050 6070 8010080100先露先露 -3 -2 -1 -3 -2 -1，0 +10 +1，+2+2质地质地 硬硬 中中 软软 位置位置 后后 中中 前前 7 7 7 7分：宫颈成熟，分：宫颈成熟，分：宫颈成熟，分：宫颈成熟，6 6 6 6分：宫颈
17、不成熟分：宫颈不成熟分：宫颈不成熟分：宫颈不成熟38宫颈条件判断n n宫颈消失：未消失宫颈消失：未消失 2-3cm 2-3cm 消失消失 30% 1.5cm 30% 1.5cm 消失消失 40-50% 1 cm 40-50% 1 cm 消失消失 60-70% 0.5cm 60-70% 0.5cm 消失消失 80% 80% 0.5cmn n宫颈质地：硬宫颈质地：硬鼻尖（软骨样）鼻尖（软骨样） 中中口唇口唇 软软粘糕粘糕n n宫口朝后：宫口朝后：SacvalosSacvalos，难产可能，约难产可能，约 20% 20% 临产后临产后 难产难产39宫颈评分预测分娩Bishop Bishop 评分：评
18、分： 9 9分分 加任何刺激，加任何刺激，4h4h内分娩内分娩 8 8分分 引产无失败率引产无失败率 一旦宫缩，宫口即开而分娩一旦宫缩，宫口即开而分娩 7 7分分 1-2 1-2天内分娩，初产天内分娩，初产 86% 86%， 经产经产 94% 94% 6-7 6-7分分 引产失败率约引产失败率约5%5% 6 2000ml2000ml时更明显时更明显 新生儿低新生儿低 Na Na 新生儿黄疸增加新生儿黄疸增加 3-4 3-4倍倍44持续性 VD.催产素引产并发症 一般说，合理应用发生严重并发症不多见一般说，合理应用发生严重并发症不多见危险主要有：危险主要有：* * 水中毒水中毒 * * 子宫收缩
19、过强子宫收缩过强 * * 子宫破裂子宫破裂 * * 胎盘早剥胎盘早剥 * * 宫颈撕裂宫颈撕裂 * * 急产急产 * * 胎儿宫内窘迫致紧急剖宫产胎儿宫内窘迫致紧急剖宫产 * * 引产失败而剖宫产引产失败而剖宫产 * * 新生儿高胆线素血症：早产多见新生儿高胆线素血症：早产多见 * * 产后子宫张力缺乏产后子宫张力缺乏长时间应用长时间应用 * * 产后出血产后出血长时间应用长时间应用45脉冲式VD.催产素引产方方方方 案案案案 1 1 1 1： 起起 始：始：1mU/min1mU/min 持持 时：时：10sec10sec 递递 增：增：1mU/min1mU/min 间间 隔：隔：8min 8
20、min 最最 大：大：20mU/min20mU/min 维维 持：持：1mU/min1mU/min46脉冲式 VD.催产素引产方方方方 案案案案 2 2 2 2： 起起 始：始：1mU/min1mU/min 持持 时：时：30sec30sec 递递 增：每增：每 30min 30min 增增1-2mU/min1-2mU/min 间间 隔：隔：5min 5min 最最 大：大：20mU/min20mU/min 维维 持：持：1mU/min1mU/min47小 结持续持续持续持续 VD. VD. VD. VD.催产素引产催产素引产催产素引产催产素引产：n n 高度有效、安全高度有效、安全n n大量
21、应用时出现抗利尿、心血管影响不重要大量应用时出现抗利尿、心血管影响不重要n n小剂量应用能产生有效宫缩，避免付作用小剂量应用能产生有效宫缩，避免付作用n n及时观察母体、胎儿情况及时观察母体、胎儿情况48Just as: Hofbauer, the first to use oxytocin to induce labor, Hofbauer, the first to use oxytocin to induce labor, said in 1927 that oxytocin:said in 1927 that oxytocin: “with its power of producing
22、 regular, rhythmical “with its power of producing regular, rhythmical and forcible uterine contractions , should be and forcible uterine contractions , should be regarded as a most beneficent and valuable agent, regarded as a most beneficent and valuable agent, which , howerer , Should always be employed which , howerer , Should always be employed with care and a realisation of its limitations and with care and a realisation of its limitations and dangers.” dangers.” His words remain valid today.His words remain valid today. 4950
