重大安全事故分析.ppt

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1、重大事故责任分析重大事故责任分析广东天衡工程建设咨询监理有限公司广东天衡工程建设咨询监理有限公司上海上海“楼脆脆楼脆脆”事故事故事故图片事故图片一、事故经过一、事故经过 20092009年年6 6月月2727日清晨日清晨5 5时时3030分左右,上海闵行区莲花南路、罗阳路口分左右,上海闵行区莲花南路、罗阳路口西侧西侧“莲花河畔景苑莲花河畔景苑”小区内一栋在建的小区内一栋在建的1313层住宅楼全部倒塌,由于层住宅楼全部倒塌,由于倒塌的高楼尚未竣工交付使用,所以,事故并没有酿成特大居民伤亡倒塌的高楼尚未竣工交付使用,所以,事故并没有酿成特大居民伤亡事故。但是造成一名施工人员死亡。事故。但是造成一名

2、施工人员死亡。二、原因分析二、原因分析 经莲花河畔景苑经莲花河畔景苑7 7号楼倾倒事故专家组认定,上述号楼倾倒事故专家组认定,上述7 7号楼倾倒的主要号楼倾倒的主要原因是紧贴原因是紧贴7 7号楼北侧,在短期内堆土过高,最高处达号楼北侧,在短期内堆土过高,最高处达1010米左右;于米左右;于此同时,紧邻大楼南侧的地下车库,基坑正在开挖,开挖深度此同时,紧邻大楼南侧的地下车库,基坑正在开挖,开挖深度4.64.6米,米,大楼两侧压力差使土体发生水平位移,过大的水平力超过桩基的抗侧大楼两侧压力差使土体发生水平位移,过大的水平力超过桩基的抗侧能力,导致房屋倾倒。能力,导致房屋倾倒。 三、责任人处理三、责

3、任人处理 业主单位梅都公司法人业主单位梅都公司法人张志琴(另案处理),业主现场负责人秦永林张志琴(另案处理),业主现场负责人秦永林 ,施工单位众欣,施工单位众欣公司法人张耀杰公司法人张耀杰 ,现场安全、防火工作负责人夏建刚,现场安全、防火工作负责人夏建刚 ,二标段项目经理陆卫英,二标段项目经理陆卫英 ,不具,不具备开挖土方资质的承包人张耀雄,光启监理公司总监乔磊。备开挖土方资质的承包人张耀雄,光启监理公司总监乔磊。 项目负责人秦永林接受张志琴指示,将莲花河畔景苑项目的地下车库分包给不具备开挖项目负责人秦永林接受张志琴指示,将莲花河畔景苑项目的地下车库分包给不具备开挖土方资质的被告人张耀雄进行开

4、挖。后秦永林及张志琴为便于土方回填及绿化用土,指使土方资质的被告人张耀雄进行开挖。后秦永林及张志琴为便于土方回填及绿化用土,指使张耀雄将其中的张耀雄将其中的1212号地下车库开挖出的土方堆放在号地下车库开挖出的土方堆放在7 7号楼北侧等处。号楼北侧等处。20092009年年6 6月,秦永林及月,秦永林及张志琴为赶工程进度,在未进行天然地基承载力计算的情况下,仍指使张耀雄开挖该项目张志琴为赶工程进度,在未进行天然地基承载力计算的情况下,仍指使张耀雄开挖该项目0 0号地下车库的土方,并将土方继续堆放在号地下车库的土方,并将土方继续堆放在7 7号楼北侧等处,堆高最高达号楼北侧等处,堆高最高达1010

5、米。米。 被告人张耀杰作为众欣公司安全生产第一负责人,未全面履行建设工程总承包单位依法被告人张耀杰作为众欣公司安全生产第一负责人,未全面履行建设工程总承包单位依法应当承担的工程质量和施工安全管理责任,任由梅都公司将合同约定属于总承包范围的地应当承担的工程质量和施工安全管理责任,任由梅都公司将合同约定属于总承包范围的地下车库土方开挖工程违法分包给张耀雄,以及违规堆积土方。被告人夏建刚作为安全下车库土方开挖工程违法分包给张耀雄,以及违规堆积土方。被告人夏建刚作为安全“防防火工作负责人,未按照合同约定履行检查火工作负责人,未按照合同约定履行检查”督促职责,对违规开挖堆积土方行为不予制止。督促职责,对

6、违规开挖堆积土方行为不予制止。被告人被告人“莲花河畔景苑莲花河畔景苑”二标段项目经理陆卫英明怠于履行职责,任由梅都公司将该项目二标段项目经理陆卫英明怠于履行职责,任由梅都公司将该项目的的0 0号地下车库违法分包及进行违规施工。号地下车库违法分包及进行违规施工。 被告人乔磊作为工程总监理,对梅都公司指定没有资质的人员承包土方施工违规堆土未被告人乔磊作为工程总监理,对梅都公司指定没有资质的人员承包土方施工违规堆土未按照法律规定及时、有效制止和报告主管部门。按照法律规定及时、有效制止和报告主管部门。20092009年年6 6月月2727日日5 5时许,莲花河畔景苑时许,莲花河畔景苑7 7号号楼整体倒

7、塌,造成作业人员逃生不及,被压窒息死亡。楼整体倒塌,造成作业人员逃生不及,被压窒息死亡。 上海市闵行区人民法院分别以上海市闵行区人民法院分别以重大责任事重大责任事故罪,判处秦永林有期徒刑故罪,判处秦永林有期徒刑5 5年、张耀杰有期年、张耀杰有期徒刑徒刑5 5年、夏建刚有期徒刑年、夏建刚有期徒刑4 4年、陆卫英有期徒刑年、陆卫英有期徒刑3 3年、张耀雄有期徒刑年、张耀雄有期徒刑4 4年、乔磊有期徒刑年、乔磊有期徒刑3 3年。年。 上海市静安区公寓大上海市静安区公寓大楼特别重大火灾事故楼特别重大火灾事故 事故图片事故图片一、事故经过一、事故经过 20102010年年1111月月1515日,上海市静

8、安区胶州路日,上海市静安区胶州路728728号公寓大楼发生特别重号公寓大楼发生特别重大火灾事故,造成大火灾事故,造成5858人死亡,人死亡,7171人受伤,直接经济损失人受伤,直接经济损失1.581.58亿元。亿元。二、原因分析二、原因分析 事故的直接原因:在胶州路事故的直接原因:在胶州路728728号公寓大楼节能综合改造项目施工号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中,施工人员违规在过程中,施工人员违规在1010层电梯前室北窗外进行电焊作业,电焊溅层电梯前室北窗外进行电焊作业,电焊溅落的金属熔融物引燃下方落的金属熔融物引燃下方9 9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保层位置脚手架防护平台上堆积的

9、聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。温材料碎块、碎屑引发火灾。 事故的间接原因:一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串事故的间接原因:一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。查不到

10、位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。三、责任人处理三、责任人处理 2828名相关责任人员受到党纪、政纪处分,名相关责任人员受到党纪、政纪处分,2626人被批准逮捕。静安区长被免职,人被批准逮捕。静安区长被免职,副市长沈骏记大过,责成市长韩正作深刻检查。副市长沈骏记大过,责成市长韩正作深刻检查。 2828名受到党纪、政纪处分的责任人中,包括企业人员名受到党纪、政纪处分的责任人中,包括企业人员7 7名,国家工作人员名,国家工作人员2121名,名,其中省(部)级干部其中省(部)级干部1 1人,厅(局)级干部人,厅(局)级干部6 6人,县(处)级干部人,县(处)级干部6 6人,处以下干人

11、,处以下干部部8 8人。人。 被批捕的被批捕的2626人中关于监理方面的判决结果:上海市静安建设工程监理有限公司人中关于监理方面的判决结果:上海市静安建设工程监理有限公司监理张永新犯重大责任事故罪被判有期徒刑监理张永新犯重大责任事故罪被判有期徒刑5 5年,监理卫平儒犯重大责任事故罪年,监理卫平儒犯重大责任事故罪被判有期徒刑被判有期徒刑2 2年年; ; 姓姓姓姓 名名名名职职职职 务务务务罪罪罪罪 名名名名刑刑刑刑 罚罚罚罚高伟高伟忠忠静安区建委原主任静安区建委原主任滥用职权罪、受滥用职权罪、受贿罪贿罪有期徒刑有期徒刑1616年年姚亚姚亚明明静安区建委原副主任静安区建委原副主任滥用职权罪滥用职权

12、罪有期徒刑有期徒刑5 5年年周建周建民民静安区建委原综合管理科科长静安区建委原综合管理科科长滥用职权罪、受滥用职权罪、受贿罪贿罪有期徒刑有期徒刑1313年年6 6个月个月张张 权权静安区建委原综合管理科经办人静安区建委原综合管理科经办人滥用职权罪、受滥用职权罪、受贿罪贿罪有期徒刑有期徒刑1313年年6 6个月个月冯冯 伟伟上海金山区添益建材经营部负责上海金山区添益建材经营部负责人人受贿罪受贿罪有期徒刑有期徒刑1111年年黄佩黄佩信信上海佳艺建筑装饰工程公司总经上海佳艺建筑装饰工程公司总经理理重大责任事故罪、重大责任事故罪、受贿罪受贿罪有期徒刑有期徒刑1616年年马义马义镑镑上海佳艺建筑装饰工程

13、公司原副上海佳艺建筑装饰工程公司原副经理经理重大责任事故罪、重大责任事故罪、受贿罪受贿罪有期徒刑有期徒刑1515年年6 6个月个月沈大沈大同同上海佳艺建筑装饰工程公司原项上海佳艺建筑装饰工程公司原项目经理目经理重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑5 5年年陶陶 忱忱上海佳艺建筑装饰工程公司安全员上海佳艺建筑装饰工程公司安全员重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑3 3年年6 6个月个月董董 放放上海静安区建设总公司原总经理上海静安区建设总公司原总经理重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑5 5年年瞿幼棣瞿幼棣上海静安区建设总公司副总经理上海静安区建设总公司副总经理重大责任事

14、故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑4 4年年6 6个月个月周周 峥峥上海静安区建设总公司副总经理上海静安区建设总公司副总经理重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑4 4年年6 6个月个月曹曹 磊磊上海静安区建设总公司安全设备科上海静安区建设总公司安全设备科科员科员重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑2 2年年范玮民范玮民上海静安区建设总公司原质量科长上海静安区建设总公司原质量科长助理助理重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑2 2年年张永新张永新上海市静安建设工程监理有限公司上海市静安建设工程监理有限公司监理监理重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑5 5年年卫平儒卫

15、平儒上海市静安建设工程监理有限公司上海市静安建设工程监理有限公司监理监理重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑2 2年年劳伟星劳伟星上海迪姆物业管理公司原法定代表上海迪姆物业管理公司原法定代表人人重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑3 3年年6 6个月个月吴国略吴国略电焊工电焊工重大责任事故罪重大责任事故罪有期徒刑有期徒刑1 1年,缓年,缓刑刑王永亮王永亮电焊工助理电焊工助理重大责任事故罪重大责任事故罪免予刑事处罚免予刑事处罚南京市高架桥钢箱梁南京市高架桥钢箱梁倾覆坠落事故倾覆坠落事故 事故图片事故图片事故图片事故图片一、事故经过一、事故经过 20102010年年1111月月26

16、26日日2020时时3030分许,南京市油坊桥立交小行段在建的一座分许,南京市油坊桥立交小行段在建的一座高架桥发生钢箱梁倾覆坠落事故,造成正在桥面施工的工人吴某某等高架桥发生钢箱梁倾覆坠落事故,造成正在桥面施工的工人吴某某等7 7人死亡、桥下工人林某某等人死亡、桥下工人林某某等3 3人受伤,直接经济损失人受伤,直接经济损失700700万元。万元。二、原因分析二、原因分析 南京市城市快速内环西线南延工程四标段项目部五联钢箱梁吊装完南京市城市快速内环西线南延工程四标段项目部五联钢箱梁吊装完毕后,该项目部常务副经理梁宗刚、总工程师邵迎等人为赶工期、施毕后,该项目部常务副经理梁宗刚、总工程师邵迎等人为

17、赶工期、施工方便等原因,擅自变更设计要求的施工程序,在钢箱梁支座未注浆工方便等原因,擅自变更设计要求的施工程序,在钢箱梁支座未注浆锚固、两端压重混凝土未浇筑的情况下,安排施工人员进行桥面防撞锚固、两端压重混凝土未浇筑的情况下,安排施工人员进行桥面防撞墙施工。该标段专业监理工程师杨军明知施工单位擅自改变施工程序,墙施工。该标段专业监理工程师杨军明知施工单位擅自改变施工程序,未能履行监理职责。这一系列的因素,使得钢箱梁梁体处于不稳定状未能履行监理职责。这一系列的因素,使得钢箱梁梁体处于不稳定状况,当工人在桥面使用振捣浇筑外弦防撞墙混凝土时,产生了不利的况,当工人在桥面使用振捣浇筑外弦防撞墙混凝土时

18、,产生了不利的偏心荷载,导致钢箱梁整体失衡倾覆。偏心荷载,导致钢箱梁整体失衡倾覆。 法院最终以犯重大责任事故罪,一审判处法院最终以犯重大责任事故罪,一审判处项项目部常务副经理目部常务副经理梁宗刚、梁宗刚、总工程师总工程师邵迎有期徒邵迎有期徒刑刑3 3年,判处年,判处专业监理工程师专业监理工程师杨军有期徒刑杨军有期徒刑3 3年、年、缓刑缓刑4 4年。年。三、责任人处理三、责任人处理武汉武汉“9.13”9.13”升降机升降机坠落重大事故坠落重大事故 事故图片事故图片事故图片事故图片一、事故经过一、事故经过 9 9月月1313日日1313时许,武汉市欢乐大道东湖景园时许,武汉市欢乐大道东湖景园C C

19、区区7-17-1楼工程,发生一楼工程,发生一起人货施工升降机升至起人货施工升降机升至100100米处时坠落,死亡米处时坠落,死亡1919人的重大安全事故。人的重大安全事故。 二、初步原因分析二、初步原因分析 出事的这部电梯已经超出有效期限工作出事的这部电梯已经超出有效期限工作3 3个多月,但电梯的厂商和个多月,但电梯的厂商和生产日期仍待调查。此外,登记牌上标注了该升降梯核定人数是生产日期仍待调查。此外,登记牌上标注了该升降梯核定人数是1212人,人,而事故现场升降梯内有而事故现场升降梯内有1919名工人,明显超载。名工人,明显超载。 市公安局已依法立案调查。目前,已对市公安局已依法立案调查。目

20、前,已对5 5名事故责任人依法采取强名事故责任人依法采取强制措施。案件正在进一步办理中。制措施。案件正在进一步办理中。 三、目前处理进展三、目前处理进展一、上海楼脆脆事故一、上海楼脆脆事故 监理监理对梅都公司指定没有资质的人员承包土方施工,违规堆土未按照法律规定对梅都公司指定没有资质的人员承包土方施工,违规堆土未按照法律规定及时、有效制止和报告主管部门。及时、有效制止和报告主管部门。 二、上海静安大火事故二、上海静安大火事故 监理未审核检查特种作业人员资质,对无资格证人员违规施工未予制止,对电监理未审核检查特种作业人员资质,对无资格证人员违规施工未予制止,对电焊作业无任何防护措施的违规行为未及

21、时发现与制止。焊作业无任何防护措施的违规行为未及时发现与制止。三、南京钢箱梁倾覆事故三、南京钢箱梁倾覆事故 对于施工单位未按设计要求组织施工的违规行为,监理未及时发现与制止并报对于施工单位未按设计要求组织施工的违规行为,监理未及时发现与制止并报告主管部门。告主管部门。四、武汉施工电梯坠落事故四、武汉施工电梯坠落事故 现场监理严重失职,对于施工电梯超出有效期三个月仍然继续使用的违规行为,现场监理严重失职,对于施工电梯超出有效期三个月仍然继续使用的违规行为,监理不作为。对于施工单位无专职施工电梯操作人员且电梯超载的行为,监理未监理不作为。对于施工单位无专职施工电梯操作人员且电梯超载的行为,监理未及时制止并上报主管部门及时制止并上报主管部门事故责任原因汇总事故责任原因汇总

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