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1、例严重心肾功能衰竭糖尿病患者0年救治历程 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望老红军、离休干部老红军、离休干部7年住院病历年住院病历老老年老老年病程长病程长多器官功能不全多器官功能不全不配合治疗不配合治疗第一次入院：第一次入院：DM各种并发症各种并发症肾功轻度异常、尿酸高肾功轻度异常、尿酸高低蛋白血症低蛋白血症肾性贫血肾性贫血一日一日5次血糖次血糖处理对策？处理对策？1口服降糖药物口服降糖药物磺脲类降糖药磺脲类降糖药有胃有胃肠道反应肠道反应双胍类降糖药
2、双胍类降糖药有肝有肝肾功损害肾功损害阿卡波糖阿卡波糖有腹胀有腹胀2注射用胰岛素注射用胰岛素3饮食治疗饮食治疗 问题与矛盾：与矛盾：1、口服降糖、口服降糖药与胰与胰岛素素2、蛋白尿与、蛋白尿与补充蛋白充蛋白质3、贫血与心衰血与心衰第二次入院：第二次入院：少尿、高血钾少尿、高血钾2006高钾高钾特点：特点：1、各种并发症相继出现、各种并发症相继出现2、患者饮食未控制、患者饮食未控制3、不愿使用胰岛素、不愿使用胰岛素第三次入院：第三次入院：痴呆、拒食痴呆、拒食痴呆、拒食痴呆、拒食一日一日5次血糖次血糖窦停、交界性心律窦停、交界性心律生化异常紊乱在加重生化异常紊乱在加重怎么办？怎么办？1、抑郁症、抑郁
3、症2、超滤或血液透析、超滤或血液透析3、置入胃管、置入胃管在丧偶与子女居住者中有在丧偶与子女居住者中有50%出现焦虑抑郁。出现焦虑抑郁。独居者或长期住院者则有独居者或长期住院者则有80%出现焦虑、抑郁、绝望出现焦虑、抑郁、绝望甚至放弃治疗甚至放弃治疗。 躯体性抑郁状态躯体性抑郁状态第四次入院：第四次入院：阵发性端坐呼吸阵发性端坐呼吸此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化不能平卧不能平卧全身高度水肿全身高度水肿肾功在恶化肾功在恶化糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病，指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬化糖尿病性肾病，指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬化症。它是糖尿病全身
4、性微血管病变的一部分症。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关；在高血；在高血糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作用下，糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作用下，使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基膜增厚和使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基膜增厚和通透性改变，系膜内基膜样物质增加通透性改变，系膜内基膜样物质增加临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病肾病要历经间歇性糖尿病肾病要历经间歇性微白蛋白尿
5、期、持续性微白蛋白微白蛋白尿期、持续性微白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有1015年，再经年，再经412年进入尿毒症期年进入尿毒症期按病理特征，分为按病理特征，分为结节型及弥漫型结节型及弥漫型，两型往往同时并存。，两型往往同时并存。在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可逆转，至在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可逆转，至临床蛋白临床蛋白尿期尿期仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生尿毒症尿毒症后应考虑后应考虑透析疗法或肾移植透析疗法或肾移植处理对策处理对策1、积极血滤、积极血滤2、让
6、患者回家、让患者回家3、加强老年饮食（流质）、加强老年饮食（流质）第五次入院：第五次入院：寒战、发热寒战、发热右颈内静脉置管右颈内静脉置管8月后寒战月后寒战右右侧颈内静脉置管达内静脉置管达8个月；个月；右腕右腕动静脉瘘血管未成熟；静脉瘘血管未成熟；阵发性寒性寒战、发热(38度）度）无菌生长无菌生长更换静脉置管后更换静脉置管后仍然发热仍然发热停用各种抗生素停用各种抗生素后发热消失后发热消失2009贫血在加重贫血在加重第六次入院：第六次入院：双侧胸腔积液双侧胸腔积液肾功在加重肾功在加重积极血透后积极血透后双侧胸腔积液双侧胸腔积液反复抽出胸腔积反复抽出胸腔积液液1000-800ml/次次淡黄色漏出液
7、淡黄色漏出液胸腔置管胸腔置管5天左右天左右抽一次抽一次第七次入院：第七次入院：反复抽搐、昏迷反复抽搐、昏迷抽搐、反复发作、昏迷抽搐、反复发作、昏迷-脑梗？脑梗？加速性室性自主心律加速性室性自主心律科室讨论科室讨论回顾总结回顾总结1、血糖控制，服药不规律拒绝使用胰岛素、血糖控制，服药不规律拒绝使用胰岛素2、尿酸偏高，、尿酸偏高，SCr保持在保持在395440mol/L，血尿素氮，血尿素氮(BUN)保持在保持在18mmol/L，未能坚持血液透析，终因并发，未能坚持血液透析，终因并发多脏器功能衰竭死亡。多脏器功能衰竭死亡。3、饮食治疗，未控制饮食；、饮食治疗，未控制饮食；80岁老人的饮食？（早期应限岁老人的饮食？（早期应限制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄入量应不超过入量应不超过3040g）4、血液透析、血液透析5、贫血治疗、贫血治疗重组人红细胞生成素，补充造血原料重组人红细胞生成素，补充造血原料(铁剂、铁剂、叶酸叶酸)，适当输新鲜血，适当输新鲜血6、感染与否的判断、抗生素的使用时间、感染与否的判断、抗生素的使用时间7、躯体性抑郁症躯体性抑郁症
