上消化道内镜操作

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1、 上消化道内镜操上消化道内镜操作作 中南大学湘雅二院消化内科中南大学湘雅二院消化内科中南大学湘雅二院消化内科中南大学湘雅二院消化内科 刘刘刘刘 斌斌斌斌 内窥镜的分类内窥镜的分类内窥镜的分类内窥镜的分类 根据接物镜的位根据接物镜的位置和功能置和功能 前视前视 侧视侧视 斜视斜视 根据用途根据用途 食管镜食管镜 胃镜胃镜 十十二指肠镜二指肠镜 胆道镜胆道镜 子母型子母型纤维胰胆管镜纤维胰胆管镜 小肠镜小肠镜 结肠镜结肠镜 腹腔镜腹腔镜 支气管镜支气管镜 喉镜喉镜 胸腔镜胸腔镜 纵膈镜纵膈镜 关节镜关节镜 宫腔镜宫腔镜 乳管镜乳管镜 血管镜血管镜 根据特殊结构和根据特殊结构和用途用途 一般内镜、一

2、般内镜、电子内镜、放大内电子内镜、放大内镜、激光内镜、镜、激光内镜、 手术内镜、手术内镜、超声内镜超声内镜 根据接物镜的位置和功能分类根据接物镜的位置和功能分类根据接物镜的位置和功能分类根据接物镜的位置和功能分类 1前视式 接物镜前端向上弯曲的角度可达180度一210度。用于诊断和治疗 食管、胃、 十二指肠、小肠、结肠和胆道等多种部位的病变。 2侧视式 接物镜在镜身前端的侧面，主要用来观察十二指肠乳头、插管进 行逆行胰胆管造影或作()ddi括约肌切开术、观察胃小弯的病变。 3. 斜视式 接物镜在镜身前端呈30度的斜面。兼顾食管和胃肠的观察。 接物镜位置不同类型内窥镜的比较接物镜位置不同类型内窥

3、镜的比较根据用途分类根据用途分类根据用途分类根据用途分类 1纤维食管镜 均为前视式，有双向或四向弯角机构能进行观察、摄影及活检。 2纤维胃镜 纤维胃镜大多为前视式或斜视式，有四向弯角机构及活检钳通道， 工作长度100cm左右，可用于十二指肠球部的检查。 3纤维十二指肠镜 镜身较细，为侧视式，工作长度为1300一1600mm， 可以检查十二指肠及乳头，并可插管作逆行胰胆 管造影。有活检钳抬举器，便于进行乳头插管。 4. 胆道镜 硬式胆道镜 坚固耐用 操作简单 价格便宜 纤维胆道镜 具有可屈性和灵活性 5. 腹腔镜纤维小肠镜 (1)推进式:经食管、胃、十 二指肠插入空肠进行检查，也可用纤 维结肠镜

4、从肛门经直肠、结 肠、盲肠插入回肠进行检查。 (2)导索式：由导索式细管牵引内镜经肛门向深部小肠推进。 (3)引锤式：由金属引锤带动内镜经口向小肠深处引进。 6. 纤维结肠镜 7. 子母型纤维胰胆管镜 母镜为纤维十二指肠镜,子镜经十二指肠镜通道插入。 8.其它根据用途分类根据用途分类 二二 1 1一般内镜一般内镜 2 2电子内镜电子内镜 3 3放大内镜放大内镜 检查胃、肠、腹腔等。检查胃、肠、腹腔等。 4 4超声内镜超声内镜 检查食道、胃、腹腔等检查食道、胃、腹腔等 5 5激光内镜激光内镜 检查胃、肠等。检查胃、肠等。 6 6手术内镜手术内镜 ( (治疗内镜治疗内镜) ) 双管道，通道直径粗，

5、道口有器械抬举器。双管道，通道直径粗，道口有器械抬举器。 常选用前视式，有固定的焦点、广角的物镜系统，有高常选用前视式，有固定的焦点、广角的物镜系统，有高 频电绝缘安全保护装置。有上消化道、结肠及小肠用频电绝缘安全保护装置。有上消化道、结肠及小肠用 的镜型。的镜型。 根据特殊结构和功能分类根据特殊结构和功能分类胃镜操作及注意事项禁忌禁忌症症 机械损伤和食管及胃腐蚀性灼伤的程度分级 一度：累及食管黏膜和黏膜下层，脱屑期以后一度：累及食管黏膜和黏膜下层，脱屑期以后7 78 8天痊愈；天痊愈； 二度：烧伤累及肌层。后期有肉芽因此食管失去弹性和蠕动，大二度：烧伤累及肌层。后期有肉芽因此食管失去弹性和蠕

6、动，大多多3 36 6周内形成食管瘢痕狭窄。周内形成食管瘢痕狭窄。 三度：病变累及食管全层和食管周围或胃周围组织，三度：病变累及食管全层和食管周围或胃周围组织，甚至食管穿孔，炎症可延及纵隔或腹内脏器，食管广泛甚至食管穿孔，炎症可延及纵隔或腹内脏器，食管广泛水肿，管腔堵塞，可炭化及焦痂全层坏死，并可穿孔。水肿，管腔堵塞，可炭化及焦痂全层坏死，并可穿孔。幸存者可产生重度狭窄。幸存者可产生重度狭窄。相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症发生率平均为2 死亡率为0.6并发症并发症损伤性并发症诱发或加重原有疾病机体异常反应其它并发症并发症损伤性并发损伤性并发症症n n出血n n穿孔n n血肿、脓肿、气

7、肿n n粘膜撕裂并发症并发症并发症并发症诱发或加重原有躯体疾病诱发或加重原有躯体疾病诱发或加重原有躯体疾病诱发或加重原有躯体疾病n n心跳骤停n n心肌梗塞n n心律紊乱n n气胸n n吸入性肺炎n n脑血管意外并发症并发症机体异常机体异常反应反应药物反应麻醉意外精神神经反应 如患者受检时虚脱、癔病发作并发症其它下頜关节脱臼喉头痉挛检查前准备检查前准备检查前准备检查前准备1.1.空腹：术前禁食空腹：术前禁食6-126-12小时；钡餐后小时；钡餐后2-32-3天；幽门梗阻天；幽门梗阻检查前洗胃。检查前洗胃。2.2.取出假牙取出假牙3.3.咽候麻醉并口服消泡剂咽候麻醉并口服消泡剂4.4.必要时解痉

8、或镇静剂必要时解痉或镇静剂5.5.病人体位：左侧卧位，头适度后仰，松解腰带病人体位：左侧卧位，头适度后仰，松解腰带6.6.仪器准备仪器准备检查后注意事项检查后注意事项检查后注意事项检查后注意事项n n术后应让患者安静休息，观察术后应让患者安静休息，观察1 1小时。小时。 n n由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的时间，因此检查由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的时间，因此检查后，常规禁食、水后，常规禁食、水1-21-2小时。小时。 n n对活检病例，应酌情给予止血剂。对活检病例，应酌情给予止血剂。胃镜操作胃镜操作胃镜操作胃镜操作握镜姿势握镜姿势上消化道各部位的观察顺序上消化道各部位的观察顺序上消化道各

9、部位的观察顺序上消化道各部位的观察顺序胃镜观察的基本方法胃镜观察的基本方法胃镜观察的基本方法胃镜观察的基本方法1. 1.适当送气、送水适当送气、送水（部位、量）（部位、量）2. 2.保持视野清晰保持视野清晰3. 3.正确吸引正确吸引（气、水；（气、水；血血）4. 4.调节角度钮调节角度钮5. 5.恰当旋转镜身恰当旋转镜身6. 6.固定镜体观察易滑脱部位固定镜体观察易滑脱部位（食道入口、球部）（食道入口、球部）7. 7.反转观察贲门内口反转观察贲门内口上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法食道食道食道食道1. 1.深度定位深度定位 上段 中下段2

10、. 2.四壁定位四壁定位： 病人取左侧卧位，视野的上下左右分别为 食管的右侧壁、左侧壁、前壁及后壁。上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法胃胃标识法深度定位数值法四壁定位前壁后壁大弯侧小弯侧贲门部胃底胃体胃角胃窦幽门前区胃体上段胃体中段胃体下段上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法胃胃胃胃1. 1.深度定位之一：数值法深度定位之一：数值法 距门齿40CM 贲门 距门齿40一45CM 胃体上部 距门齿50一60CM 胃体中下部 距门齿60CM 胃角 距门齿60一65CM 胃窦 距门齿6570CM 幽门口 因人而异，胃下垂时，幽门距门齿的距离

11、可超过因人而异，胃下垂时，幽门距门齿的距离可超过70CM70CM 纤镜在胃内弯曲时，插入的深度不能代表纤镜端部所在位置。纤镜在胃内弯曲时，插入的深度不能代表纤镜端部所在位置。上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法胃胃胃胃1. 1.深度定位之二：标识法深度定位之二：标识法 胃底部：贲门以上 胃体部：胃角切迹至胃底部 胃窦部：幽门和胃角切迹之间 贲门部：贲门口周围3厘米的区域 幽门前区：幽门缘周围3厘米上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法胃胃胃胃2. 2.四壁定位上消化道各部位的定位法上消化道各部

12、位的定位法上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法十二指肠球部十二指肠球部十二指肠球部十二指肠球部侧视镜食管的解剖示意图食管的解剖示意图食管的三个生理狭窄食管的三个生理狭窄食管的三个生理狭窄食管的三个生理狭窄 食管入口部及食道上段（15-23CM）食管中段（23-32CM）食管下段 （32-40） 生理性第三狭窄部生理性第一狭窄部 生理性第二狭窄部胃镜操作胃镜操作胃镜操作胃镜操作口咽部的进入口咽部的进入会咽部示意图会咽部示意图胃镜操作胃镜操作胃镜操作胃镜操作食管的进入食管的进入食管的进入食管的进入1.容易损伤的部位容易损伤的部位 咽后壁咽后壁 梨状隐窝梨状隐窝 壁薄，损伤后容易穿孔，患者颈

13、部及锁骨上区可出现皮下气肿。 LaimerLaimer三角 食管入口下方的后壁，缺乏最外层的外纵肌，容易穿孔。 食管中下段（横膈上食管中下段（横膈上2 23 3厘米处）厘米处） 常见穿孔位置 2.操作要点操作要点 忌粗暴，慎盲目忌粗暴，慎盲目 注意被检查者体位注意被检查者体位 头部不宜过度后仰 注意进镜方式注意进镜方式 内镜前端的弯曲度及方向 配合吞咽动作进镜配合吞咽动作进镜 轮状咽头肌的作用使食管入口闭锁，吞咽时才开放。 配合送气进镜配合送气进镜 不可用过度送气来找出路 避免在咽喉部反复进退避免在咽喉部反复进退 避免持续大量送气避免持续大量送气 胃镜操作胃镜操作胃镜操作胃镜操作胃体的通过胃体

14、的通过胃体的通过胃体的通过胃镜操作胃镜操作胃镜操作胃镜操作胃窦部的进入胃窦部的进入胃窦部的进入胃窦部的进入胃镜操作胃镜操作胃镜操作胃镜操作幽门及十二指肠的通过幽门及十二指肠的通过幽门及十二指肠的通过幽门及十二指肠的通过胃镜的插入与观察胃镜的插入与观察胃镜的插入与观察胃镜的插入与观察胃镜的插入与观胃镜的插入与观胃镜的插入与观胃镜的插入与观察察察察术后胃的检查要术后胃的检查要术后胃的检查要术后胃的检查要点点点点1.不宜过多注气不宜过多注气2.术式辨认：术式辨认： 毕：吻合口在小弯，只见一个肠腔。 毕：可见两个肠腔。1.肠襻辩认：肠襻辩认： 位置：位置：右侧输入，左侧输出 胆汁：胆汁：有胆汁输入，无

15、胆汁输出术后胃图术后胃图片片上消化道内镜检查常见病变鉴别（一）上消化道内镜检查常见病变鉴别（一）上消化道内镜检查常见病变鉴别（一）上消化道内镜检查常见病变鉴别（一）溃疡性病变溃疡性病变 良性胃溃疡良性胃溃疡：周边隆起较平滑规则，质地不硬，底部白苔均匀平坦。癌性溃疡癌性溃疡： 周边粘膜肿胀僵硬，边缘不整齐，呈围堤状；溃疡底 部苔不均，凹凸不平，多有出血及凝血附着。 注意注意：内镜下对良恶性溃疡肉眼形态的鉴别要点，是溃 疡的形状，溃疡边沿及周围粘膜的性状，集中的 皱襞末端的变化等，而不是溃疡的愈合趋势。 隆起性病变隆起性病变1. 1.粘膜本身的异常病变粘膜本身的异常病变：内镜下可观察到粘膜表面异常

16、 疣状胃炎 多发的小丘状隆起，顶部中心凹陷，幽门部多见。多发的小丘状隆起，顶部中心凹陷，幽门部多见。 隆起型早期胃癌 单发的、凹陷边沿不整，锐利，单发的、凹陷边沿不整，锐利， 呈虫食状改变呈虫食状改变2. 2.粘膜下病变粘膜下病变 外观：大多数粘膜下的病变粘膜无异常。病变较大，大多数粘膜下的病变粘膜无异常。病变较大， 粘膜面缺血而糜烂。粘膜面缺血而糜烂。 形态：粘膜下病变隆起呈缓坡型，起始部常有桥样皱襞。粘膜下病变隆起呈缓坡型，起始部常有桥样皱襞。上消化道内镜检查常见病变鉴别（二）上消化道内镜检查常见病变鉴别（二）上消化道内镜检查常见病变鉴别（三）上消化道内镜检查常见病变鉴别（三） 隆起性病变

17、性质判断隆起性病变性质判断良性良性： 多发，病变体积较小，多有蒂，表面光滑。 碘染色淡染或浓染。恶性恶性：多单发，病变再小也容易形成糜烂和溃疡， 易出血，基底宽，有时呈棘皮样外观。碘 染色不着色。上消化道内镜检查常见病变鉴别（四）上消化道内镜检查常见病变鉴别（四） 假幽门假幽门生理性生理性：胃窦部蠕动运动较剧时，可形成假幽门，蠕动消 失后随之消失，并可见到远侧的真幽门。浸润型胃癌浸润型胃癌：胃窦腔明显缩短变形，狭窄僵硬，缩窄成 幽门口大小，其后方有溃烂面，易被误诊 球部溃疡。胃镜容易漏诊的几个部位胃镜容易漏诊的几个部位胃镜容易漏诊的几个部位胃镜容易漏诊的几个部位食道入口食道入口 食管入口部通常

18、是闭锁的，内镜不易停留仔细观察，有时需要反复 几次才能看清。胃体小弯及后壁胃体小弯及后壁 直视型胃镜对胃体中下部的小弯和后壁的正面观察较困难，较易 漏掉病灶，必须留心观察胃底贲门内口胃底贲门内口 贲门内口处病变，尤其是早期贲门癌，正面观察 有时看不到明显病变，需要高位倒转。十二指肠球部幽门缘十二指肠球部幽门缘 此处溃疡疤痕的出现率很高。应在退镜时边退镜 边观察，最好在退到幽门口处将镜身适当固定， 仔细观察，必要时反复二、三次进入球腔。追踪观察的重要性追踪观察的重要性追踪观察的重要性追踪观察的重要性 良性病变：半年以上半年以上息肉类病变：3-63-6月月 未确诊病变：内镜复查时间在半个月到一个月

19、之内，内镜复查时间在半个月到一个月之内， 根据病变的拟诊性质而定。根据病变的拟诊性质而定。高疑恶性病变：第一次活检无阳性发现，可立即进行：第一次活检无阳性发现，可立即进行 第二次。第二次。 关于活检关于活检关于活检关于活检合理操控活检钳合理操控活检钳合理操控活检钳合理操控活检钳 1.内镜尽可能正面对准。2.夹取组织时，应调整钳子伸出的长度，不可过长。3.张开钳子口对准目标，先吸引使上消化道管壁稍稍收 缩，钳子达到病变部位时，稍稍将钳子送出，使钳子 紧贴病变粘膜，再关闭钳子挟取，常能较准确地获得 较大的组织块。关于活检关于活检关于活检关于活检正确选择活检位置正确选择活检位置正确选择活检位置正确选

20、择活检位置 1. 1.溃疡性病变：在溃疡与周边组织交界处多点取材，在溃疡与周边组织交界处多点取材， 注意按血流方向决定钳取顺序，先从后壁、口侧开注意按血流方向决定钳取顺序，先从后壁、口侧开 始。如在溃疡底部位置活检，坏死组织多，病理结始。如在溃疡底部位置活检，坏死组织多，病理结 果缺乏临床意义，况且容易导致穿孔。果缺乏临床意义，况且容易导致穿孔。2. 2.隆起性病变：在隆起顶部同一部位反复活检。在隆起顶部同一部位反复活检。 隆起息肉性病变在糜烂面取材。隆起息肉性病变在糜烂面取材。 能摘除的息肉，建议全瘤活检。能摘除的息肉，建议全瘤活检。3. 3.萎缩性胃炎：活检目的是为了了解萎缩的程度，活活检

21、目的是为了了解萎缩的程度，活 检钳应尽可能垂直胃壁，以利取到全检钳应尽可能垂直胃壁，以利取到全 层粘膜标本。层粘膜标本。4. 4.胃癌：适宜的活检部位在癌与正常组织的交界处，：适宜的活检部位在癌与正常组织的交界处， 尽可能避开坏死组织，选取结节状增生组织尽可能避开坏死组织，选取结节状增生组织 处活检，阳性率更高。处活检，阳性率更高。常规活检：常规活检：常规活检：常规活检：钳夹钳夹2 2块组织。块组织。疑为恶性：疑为恶性：疑为恶性：疑为恶性：要求取材要求取材5-65-6块。块。浸润型胃癌：浸润型胃癌：浸润型胃癌：浸润型胃癌：如果取材组织偏小，还可适如果取材组织偏小，还可适 当增加当增加1-21-2块。块。 关于活检关于活检根据病变决定活检数量根据病变决定活检数量