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1、胸胸/腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术前言前言 随着腔镜手术器械及手术技术的提高，腔镜下外科手术治疗食管良性疾病已被广泛采用。但腔镜下食管癌切除以及胸腔内胃食管重建仅在少数医疗中心开展，其主要原因是胸腔内荷包缝合和置入钉砧头十分困难，因此探索简单安全的腔镜下胸腔内吻合技术一直是胸外科医师追求的目标。前言前言 先前的微创Ivor Lewis食管切除手术通常采用手工缝合或经胸小切口端端吻合器或腔镜下侧侧吻合完成吻合。 胸、腹腔镜联合Ivor Lewis食管切除并采用经口放置钉砧头方法进行胸腔内胃食管吻合是近年才开始的一项新技术。 自2010年4月，我们采用这种经口放
2、置钉砧头的方法完成胸腔内胃食管吻合术治疗中早期食管6例，本文将介绍来自我们的初步经验和体会。病人资料n术前通过钡餐造影、胃镜+活检、胸和腹部CT扫描和超声胃镜确定TNM分期。均未提示明显外侵和其他脏器远处转移n6例术前病理活检确诊n病变位于贲门1例，食管下段3例，食管中段1例n病变平均长度3.80.21cm胸腔镜食管癌手术适应证n基本遵循胸部食管切除的适应证n目前国内外文献报道不一，尚无定论n与各家医院胸外科医师腔镜下的操作水平有关系n一般以早期食管癌为主胸部手术适应证n食管肿瘤直径3cm，无软组织阴影者n肿瘤长度在3-5cm内为宜，胸上段癌肿应在3cm以内，中下段若无明显外侵，8cm以内已有
3、成功切除病例nCT等检查无明显外侵（T3），无明显淋巴结转移与周围组织融合征象n无全胸膜粘连胸部手术禁忌证n同常规开胸手术禁忌证n既往有右侧胸部手术史，或胸膜疾病史nCT见右侧胸膜明显增厚或有粘连征象（肺尖部结核、胸膜部分粘连非手术绝对禁忌）n肿瘤与周围组织器官关系紧密或有外侵腹部手术适应证n无腹膜炎及上腹部手术史n但对于LC及阑尾等手术，腹腔一般粘连不明显，仍可行腹腔镜手术术前评估项目n全身情况、年龄、吸烟n心肺肝肾功能nCT分期n超声内镜检查n纤维胃镜检查n颈部淋巴结B超探查n纤维支气管镜了解肿瘤是否侵犯气管内膜（非常规检查）n胸腹部手术史及疾病史手术器械n经口放置的钉砧头和圆形端端吻合器
4、n吻合器钉砧头中心杆与90cm长的牵引导管相连并用缝线固定n钉砧头的倾斜型设计有助于其通过口腔及食管狭窄部位，而当吻合器机身与钉砧头对接后钉砧头会自动弹到正常位置预先倾斜的钉砧头预先倾斜的钉砧头预先倾斜的钉砧头预先倾斜的钉砧头固定线固定线固定线固定线牵导引管牵导引管牵导引管牵导引管胸/腹腔镜联合食管癌切除术步骤腹腔镜游离胃胸腔镜游离食管胸腔镜引导下在胸腔内做胃食管吻合n平卧位n建立气腹n建立4-5个操作穿刺孔通常不用通常不用通常不用通常不用手术方法（腹腔镜部分）游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管 脾脏脾脏胃胃肝左叶肝左叶膈肌膈肌胃短血管胃短血管离断胃左血管 胃胃胃胃胰腺胰腺胰腺胰腺胃左血管胃左血管
5、离断胃左血管游离腹段食管和两侧膈肌脚 n左侧卧位 n双腔气管插管、单肺通气 通常不用通常不用通常不用通常不用手术方法（胸腔镜部分）离断食管 食管食管食管食管右肺右肺右肺右肺食管断端中心部位剪开一个小孔 食管断端食管断端食管断端食管断端右肺右肺右肺右肺奇静脉弓奇静脉弓奇静脉弓奇静脉弓通过食管断端小孔拉出导引胃管 直至钉砧头到达食管断端处 右肺右肺右肺右肺奇静脉弓奇静脉弓奇静脉弓奇静脉弓钉砧到位 术中胃镜所见，钉砧头处于倾斜状态 钉砧头与吻合器机身对接 胃胃食管食管食管食管右肺右肺右肺右肺完成胃食管吻合 关闭贲门或胃体前壁切口并制作较宽松的管状胃 胸胃胸胃胸胃胸胃吻合口吻合口吻合口吻合口右肺右肺右
6、肺右肺结 果n男性5例，女性1例，平均年龄55岁（38-69岁）n胸、腹腔手术均顺利，经口放置钉砧头顺利，未发生术中并发症或中转开腹或中转开胸情况n手术时间平均26042mins（220-300mins）n术中平均出血520160ml（130-800ml），手术期间和术后没有输血n全部患者均于手术室内拔除气管插管后回到病房，无患者进入ICUn进食时间为术后7天n平均住院时间17天（9-25天）n术后病理食管鳞状细胞癌5例，食管小细胞癌1例，切缘和吻合口圈均阴性npTNM分期：T2N0M0 3例，T2N1M0 1例，T3N0M0 2例n术后随访2.5个月，无吻合口和其他重大并发症结 果 讨 论n
7、食管癌外科手术中除了肿瘤的切除和系统淋巴结清扫外，食管重建是更重要的一部分n吻合的成败是决定食管重建能否成功的关键。无论采用何种手术入路、何种吻合方法、何种食管替代物，吻合口的安全是胸外科医师最为关心和重视的n正是由于对吻合口安全的高度关注和重视，制约了腔镜下食管外科的发展n腔镜下胃食管吻合操作技术要求高、难度大，因此，无论是国外还是国内，腔镜下食管癌手术一直没有像胸腔镜肺叶切除那样普遍开展。其中放置吻合器钉砧头是困扰胸外科医师的主要难题 讨 论n腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随后，胸外科医师为使微创技术安全应用到食管外科临床做出了巨大的努力。在最初，微创技术主要应用在治疗食管
8、良性疾病上，随着手术器械和手术技术的改善，逐渐开始应用到食管癌的治疗上 讨 论历史回顾 微创食管癌切除微创食管癌切除(MIE)，包括以下几种，包括以下几种:胸腔镜胸腔镜+开腹开腹+颈部吻合颈部吻合腹腔镜开胸腹腔镜开胸(Ivor-Lewis术式术式)纵隔镜腹腔镜纵隔镜腹腔镜(或开腹或开腹)胸腔胸腔胸腔胸腔镜镜+ +腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜+ +颈颈部吻合部吻合部吻合部吻合胸腔镜胸腔镜胸腔镜胸腔镜+ +腹腔镜（胸腔内吻合）腹腔镜（胸腔内吻合）腹腔镜（胸腔内吻合）腹腔镜（胸腔内吻合）n目前，胸腹腔镜联合食管切除颈部吻合在一些大的医疗中心已经比较普遍地开展n2003年，Luketich等报道了222例微创
9、食管切除的经验，手术成功率92.6% ，他们当时采用的是胸腹腔镜联合颈部吻合技术n同年，Nguyen等报告了46例胸腹腔镜食管切除，其中41例采用的是颈部吻合，只有3例采用的胸腔内吻合 n2001年，Nguyen等曾报告了1例胸腹腔镜联合食管切除胸内吻合的病例， 虽然手术成功，但作者仍表达胸内吻合技术上十分困难。直到2008年，他们才再次报告了51例胸腹腔镜联合Ivor Lewis 食管切除nRoberson 等认为胸腹腔镜联合Ivor Lewis 食管切除没有明显优势，在他们的报告中29.4% （5/17）的需要中转开胸完成手术n先前微创Ivor Lewis 食管切除很少采用腔镜下端端吻合器
10、进行胸内吻合，取而代之的是经胸部小切口或侧侧吻合技术，前者切口相对较大，后者需要多次使用切割缝合器，操作复杂、费时、费力、费钱n经口腔放置钉砧技术的设计是非常独到的n颠覆了原有胃食管吻合技术的一些理念n摒弃较为困难的腔镜下荷包缝合，改为采用内镜切割缝合器关闭食管断端n放弃自下而上的钉砧头放置方式，改为经口腔自上而下放置钉砧头n使得原本困难复杂的操作变得简单易行n2008年，Nguyen等报告了51例胸腹腔镜联合Ivor Lewis 食管切除。其中6例采用这种经口腔放置钉砧头技术完成的n2010年Campos 等报告了37例食管癌患者采用此技术进行食管切除胸腔内胃食管吻合术，其中23例采用胸腔小
11、切口完成，14例采用全腔镜下完成n本组报道了6例采用经口腔置入钉砧头行胸腹腔镜下食管癌根治胸腔内胃食管吻合术体 会n更精确的术前TNM分期，特别是食管超声内镜检查以判断食管癌T分期n在经口放置钉砧头的过程中，助手应特别注意尽量避免其与牙齿和气管插管纠缠在一起n术中游离上段食管特别是接近胸膜顶和胸廓入口时，要避免喉返神经损伤n如果剪开食管断端中心部位时切口过大，应采用荷包缝合补救以避免吻合口瘘的潜在危险n如果切除的吻合环不完整，应采用间断缝合加强吻合口 其他应该注意的问题n手术器械：胸、腹腔镜的区别n食管裂孔的游离：一定要充分n胃左血管的处理：尽量靠近胃壁n胃短血管的处理：避免过度牵拉n食管上端入颈处的处理：钝性+锐性n管状胃最好在腹部做好n这项技术的主要缺点是潜在的胸内感染的危险，因为污染的引导管在术中经过胸腔n本组没有没有发生1例感染。但我们还是建议采用一些预防性措施，如将引导管剪断后直接从手术穿刺孔取出从而避免接触胸内组织，并立即进行胸腔冲洗缺 点结 论n微创Ivor Lewis食管切除胸腔内胃食管吻合术是技术上可行的n这个术式技术性要求高并且需要外科医师在开放和微创食管外科上有丰富的经验n在广泛开展这项技术之前，通过多中心前瞻性研究和审慎严格的评估来评价远期疗效是必要的谢谢观赏谢谢观赏
