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1、思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析，综合，判断、推理等认识活动的过程。临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patientcentered）、以问题为导向（problemoriented）、以证据为基础（evidencebased）指导临床思维。一、全科医师培养目标一、全科医师培养目标 医学目的转变：医学目的转变：救死扶伤救死扶伤对抗疾病对抗疾病/ /死亡死亡 促进健康促进健康 对抗早死对
2、抗早死提高生命质量提高生命质量cure ?care ?cure medicinecare medicine现代医学现代医学现代医学现代医学+ +全人照顾全人照顾从从“治疗医学治疗医学”发展为发展为“照顾医学照顾医学”（围绕生命周期：围绕生命周期：围绕生命周期：围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量生命准备、生命保护、生命质量生命准备、生命保护、生命质量生命准备、生命保护、生命质量）新的医学目新的医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；）预防疾病和损伤，促进和维持健康；（2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护；）照顾并
3、治愈病人，对不能治愈病人的照护；（4）防止过早死亡，遵循临终关怀。）防止过早死亡，遵循临终关怀。发展社区卫生服务要求服务模式向“预防预防- - 医疗医疗- -保健保健- - 康复康复”模式的转变。新的医学目标体现了这种一体化模式。全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。公共卫生社区人群预防服务+自我保健社区卫生服务(个体保健)长期照顾专科服务高高低低需求频数费用资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编图1-1卫生服务体系服务需求量全科医师培养目标全科医师培养目标（首诊医师的能力要求）（首诊医师的能力要求）为执业医师执
4、业医师、具有主治医师主治医师及以上职称能提供综合性综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各科常见症状、常见病、常见问题常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）题）及时正确的转诊能力转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师责任医师（保健医）能在社区独立地独立地开展临床工作是防治结合型防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）五星级五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）二、二、以病人为中心的服务模式以病人为中心的服务模式指导指导下的下的“全人照顾全人照顾”模式模式以以病病人人为为中中心心的服务模
5、式（patient-centered）指导下的 “全全人人”照照顾顾模模式式( whole-personcare),整整体体医医学学（holisticmedicine;IntegrativeMedicine)。重视患病部位与全身的关系，同时既看病又看人。医患伙伴关系的互互动动式式、合合作作式式共共同同参参与与的诊疗模式。实施现代生生物物- -心心理理- -社社会会医医学学模模式式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心心理理、社社会会、文文化化问问题题，要联系家庭、社区诊断。用三三维维或多多维维的思维方式去观察和解决人类问题。以以预预防防为为导导向向的的临临床床思思维维方方式式
6、，是防防治治结结合合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。全科医学的方法论：全科医学的方法论：全人照顾和系统整体性思维全人照顾和系统整体性思维生态生态健康问题健康问题社会社会社区社区生活问题生活问题综合性系统性思维综合性系统性思维家庭家庭个人个人心身疾患心身疾患躯体躯体疾病疾病分析性还原性思维分析性还原性思维系统系统被感觉到、被检查出来器官器官组织组织细胞细胞分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应发展发展静止静止病理过程病理过程三、以问题为导向的诊疗思维模式三、以问题为导向的诊疗思维模式以以 病病 人人 为为 中中 心心 ， 问问 题题 为为 导导 向向 （ proble
7、moriented/based）的的诊诊疗疗思思维维非非常常重重要要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝绝大大多多数数病病人人都都是是以以症症状状（问问题题）而而不不是是以以疾疾病病就就诊诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出诊断，并同时排除严重的疾病。“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康健康问题问题多于疾病多于疾病；研究整体重于研究细胞”。
8、这就是家庭医学的基基本思路本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。常见症状（常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部
9、疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状常见症状（2）吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问题常见问题表表3.5 3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84848484件病例）件病
10、例） 疾病疾病 累累计百分率（百分率（% %） 1胃胃/ /十二指十二指肠功能紊乱功能紊乱7.17.12体格体格检查 11.911.93单纯性高血性高血压 15.215.24传染性疾病染性疾病/ /寄生虫病寄生虫病 18.918.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺肺结核核 25.5 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预防性免疫接种防性免疫接种 34.234.210不适、疲不适、疲劳、劳累累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重的病人照料病情重的病人 40.240.213传染
11、性肝炎染性肝炎 41.841.814肠功能紊乱功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血累及靶器官的高血压病病 46.546.517腰背疼腰背疼 47.947.918头疼疼 49.249.219血血压升高升高问题 50.450.420糖尿病糖尿病 51.651.6社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性性问题、一过性
12、或自限性疾患出现的比例（三）急性性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）（六）健康健康问题具有很大的变异性和隐蔽性问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）（七）健康健康问题的原问题的原成成因和影响通常都是多纬度因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（八）社区常见健康问题发生后就医的是少
13、数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生专科医生图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式记录形式(subjectivedata,objectivedata,ass
14、essment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类基层医疗国际分类个人健康档案（个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案四、全科医疗中的诊断与治疗思路四、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。重的疾病。病史病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题
15、做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。收集信息收集信息推理推理判断判断表达、沟通表达、沟通共同决策共同决策详尽准确家庭医疗中的临床诊疗与决策程序家庭医疗中的临床诊疗与决策程序l病史l体检l化验和辅助检查结果l病人/家庭背景及有关信息l概率l查 验证据l分析l评 价与评定l诊断l治疗处置l风险、益处l预后l首选方案确定诊断确定诊断检验1（+）经验逐一排除演演检验2（+）多个假设假设检验3（-）类比绎绎检验4（+）归归检验5（-）纳纳评价：确认，或否定，或修改评价：确
16、认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示全科医疗基本的诊断大纲：全科医疗基本的诊断大纲：1.细心倾听倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何任何症状症状均可能指示着一种严重的病症均可能指示着一种严重的病症，必必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须
17、对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题新的问题-合并症合并症的发生。4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴鉴别别诊诊断断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患患病病率率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率机率有多大；（2）一定不不可可漏漏诊诊的的严严重重疾疾病病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查
18、，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所所有有的的检检查查和和化化验验都都会会有有假假阳阳性性结结果果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。五、临床推理、诊治思维方法五、临床推理、诊治思维方法l三种基本的诊断思维方法基本的诊断思维方法：
19、从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法归缩诊断法菱形诊断法菱形诊断法从疾病入手的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法除外诊断法、目录诊断法目录诊断法、经验诊经验诊断法断法、接近诊断法接近诊断法从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法临床推理方法临床推理方法l流流 程程 图图 算算 法法 推推 理理 （ algorithmic clin
20、icalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法穷极推理法(exhaustivereasoning)l模模型型识识别别(heuristic reasoning, or patternrecognition)l假假 设设 -演演 绎绎 推推 断断 (hypotheticodeductivereasoning)诊断思维程序：诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段不适合方案的排除阶段最佳治疗方案的认定阶段流行病学判断方法流
21、行病学判断方法当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）例：（一）概率方法在临床诊疗中的应用（一）概率方法在临床诊疗中的应用概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10
22、%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DN（二）诊断试验和筛检试验评价（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数真阴性真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，灵敏度灵敏度灵敏度（
23、灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指又称敏感度，是指按按“金标准金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为人数，为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数灵敏度又称为灵敏度又称为真阳性率真阳性率（truepositiverate），），它表示它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。灵敏度=AA+C100特异度特异度特异度（特异度（specificity）是指按是指按
24、“金标准金标准”确定的非病人中筛检试确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。验阴性或正常人数所占的比例。特异度特异度=为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为“金标准”确定的非病人总数特异度又称为真阴性率真阴性率（truenegativerate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。DB+D100高灵敏度高灵敏度的诊断试验的诊断试验适用于：疾病严重但又是可治疗的；排除某病排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大高特异度高特异度诊断试验诊断试验适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准
25、备实施化疗；肯定某个诊断肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。假阴性率假阴性率假阴性率（假阴性率（falsenegativerate）又称又称漏诊率漏诊率“金标准金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。是被漏诊的病人。假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中筛检试验检查为确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数
26、所占的比例。阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率假阴性率=假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。CA+C100假阳性率假阳性率假阳性率（假阳性率（falsepositiverate）又称又称误诊率误诊率。“金标准金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按
27、假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试验检查确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。为阳性或异常的人数所占的比例。假阳性率假阳性率=假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。异度越高，假阳性率越低，反之亦然。BB+D1005似然比似然比（likelihoodratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。应结果的概率之比。计算公式如下：计算公式如下：positivelikelihoodratio阳性似然比是
28、指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性，果为阳性，negativelikelihoodratio阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。果阴性的概率是非病人的多少倍。阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于
29、，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。阳性似然比阳性似然比=A/（A+C）B/（B+D）阴性似然比阴性似然比=C/(A+C）D/(B+D）心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表诊断试验诊断试验结果结果似然比似然比LR似然比似然比LR典典型型心心绞绞痛痛症症状状阳性（男）阳性（男）115阳性（女）阳性（女）120不不典典型型心心绞绞痛痛症状症状阳性（男）阳性（男）14阳性（女）阳性（女）15心心电电图图运运动动试试
30、验验ST段降低：段降低：2.5390.8122.49110.681.51.994.20.5911.492.10.390.050.990.920.180.050.23血清学检查血清学检查肌红蛋白（肌红蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶同功酶2.80.75CK（肌酸激酶）肌酸激酶） 3.00.03利用似然比求检查后利用似然比求检查后的患病概率的患病概率-查图查图法法。例如：根据临床和流行病学的估算，咽炎中由链球菌感染引起的咽炎的验前概验前概率率为10%，采取快速抗原检查方法进行评价，如结果为阳性，已知其阳性似然比为32，便可利用图表进行连线求得检验阳性结果后的验后患病概验后患病概率率为75%
31、。如检查结果为阴性，则此法的阴性似然比为0.03，据此连线求出的检查后的患病概率是0.3%（三）预测值（三）预测值predictivevalue是评价筛检试验收益的指标评价筛检试验收益的指标预测值的计算及意义预测值的计算及意义阳阳性性预预测测值值（positivepredictivevalue）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。阴阴性性预预测测值值（negativepredictivevalue）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能
32、性或概率。阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值（）用四格表资料进行计算，（）用四格表资料进行计算，公式表示为：（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值Bayes定理定理，用公式表示为：预测值与患病率的关系预测值与患病率的关系在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高阴性预测值随患病率的升高而降低阴性预测值随患病率的升高而降低预测值与灵敏度和特异度的关系预测值与灵敏度和特异度的关系患病率不变的情况下患病率不变的情
33、况下随着灵敏度的升高，阴性预测值升高，阳性预测值下降随着灵敏度的升高，阴性预测值升高，阳性预测值下降随着特异度的升高，阳性预测值升高，阴性预测值下降随着特异度的升高，阳性预测值升高，阴性预测值下降灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显六、鉴别诊断六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)诊断分类：l病因学诊断病因学诊断l病理解剖学诊断病理解剖学诊断l病理生理学诊断病理生理学诊断l家庭诊断家庭诊断l综合诊断综合诊断l临时诊断（临床印象），临时诊断（临床印象），如，发烧待查。VINDICATE鉴别诊断法鉴别诊断法-成组思考问
34、题成组思考问题：循环、血管疾病；炎症；新生物、肿瘤；退行性变；中毒；先天性疾病；自身免疫病；创伤；内分泌、代谢性疾病七、社会心理问题诊断七、社会心理问题诊断当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用：l（1）BEEFS法问询病人如下5方面的情况：信 念 （ Beliefs） ； 经 验 、 经 历 、 阅 历（Experiences）；情绪（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports）l（2）BATHE法法病人就医背景（Background）；情感(Affect)；烦恼(Trouble)；处理事务的能力(Handling)；移情(Empathy)八、诊疗工作流程八、诊疗工
35、作流程它的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。流程图（流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flowsheet或flowchart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如图所示：是急重病人吗（是急重病人吗（highrisk）？这是工作在基层的全科医生必须首
36、先要加以判别的。类似的常用术语有危险问题标记法（危险问题标记法（red-flagapproach）和诊断检别分类（diagnostictriage）。其中triage一词译作伤员鉴别分类，原意是指，根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况需要正确处理后紧急转诊紧急转诊。把握一定不可漏诊的严重疾病，是全科医生的基本功，必须给予高度重视。“redflags”法举例，如：“redflags”提示乏力乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：诊断诊断“redflags”重症忧郁症忧郁症出现自杀念头，社会活动减少、退缩戒断综合征戒断综合征有长期
37、酒精、烟草或精神药物滥用史，最近突然停用危及生命的感染感染体温39.5、脑膜炎、休克严重心衰心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音控制不良的糖尿病糖尿病烦渴、多尿例例2急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）“redflags”提示提示腰痛病人腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：患有进行性或危及生命的疾病：诊断诊断疾病的疾病的“redflags”临床表现临床表现源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛牵涉痛排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛骨折骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，年龄70岁脊脊柱柱肿肿瘤瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或
38、一直少活动、年龄50岁感染感染（骨髓炎、脓肿） 发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减少、免疫抑制、年龄50岁强强直直性性脊脊椎椎炎炎或相关的关节炎关节炎长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征马尾综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全面进行性下肢远端肌无力九、陈述病人状况的基本要求1病人的姓名、年龄、性别。病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）
39、性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进发作性的、进行性的？行性的？（5）什么情况下发生）什么情况下发生/诱因？诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？）伴随症状？4以前是否有类似的主诉，如有请回答：以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？）当时是如何治疗
40、的？5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治疗的？那些疾病是如何治疗的？7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）期望。（想象自身将会发生什么？）10就诊时的情况：就诊时的情况：（1）急性和）急性和/或
41、慢性疾病？或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）选择和解释诊断试验）13用一句话简练地概括问题是什么？用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选备选
42、”诊断）诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？
43、若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）诊断疾病？）十、明确治疗目标与适宜技术十、明确治疗目标与适宜技术u根治性（治愈）疗法u支持性疗法u对症治疗u姑
44、息治疗（PalliativeMedicine,PalliativeMedicine,缓和医学）u预防性治疗u康复治疗等待转诊u诊断性治疗U U 临终关怀照顾所选用的治疗方案必须与病人的治疗背景相适合。病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景，可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。l适宜技术适宜技术十一、转诊要求十一、转诊要求1、转诊目的、转诊目的:l化验、辅助检查l确诊 l治疗l专科复诊、随访l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）2、明确转诊指征、明确转诊指征3、转诊前的处理、转诊前
45、的处理l外外伤：固定、加：固定、加压止血、包扎止血、包扎l心肺复心肺复苏要求要求电击死亡、溺死心肺复死亡、溺死心肺复苏2小小时以上以上l服服农药抢救救l l其他院前急救（心其他院前急救（心绞痛、胎痛、胎盘滞留、窒息）滞留、窒息）l l一般一般处理要求，与急救中心及理要求，与急救中心及时取得取得联系系4、双向转诊双向转诊基层医生转诊病人给专科医生的比率基层医生转诊病人给专科医生的比率转诊率转诊率GP%5、转诊频度、转诊频度十二、循证医学方法在全科医疗十二、循证医学方法在全科医疗中的应用中的应用一、循证医学的概念一、循证医学的概念循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）定义
46、：意为以证据为基础的医学，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，结合医生个人的临床经验与专业技能，考虑病人的愿望与具体临床情况，进而为病人作出诊治决策（循证医学的创始人DavidSackett，1992）。病人的价值观和期望医生个人的临床经验EBM 最佳外部证据 二、循证医疗的五步基本步骤二、循证医疗的五步基本步骤三、恰当完整地提出临床需要解三、恰当完整地提出临床需要解决的问题决的问题-PICO法法一个完整的临床问题大致是由背景问题（一个完整的临床问题大致是由背景问题（backgroundquestions）和前景问题（）和前景问题（foregroundquestions，又译，
47、又译为核心问题）组成的。问题构建的常用方法如下：为核心问题）组成的。问题构建的常用方法如下：1背景问题背景问题主要指一般性临床问题，对某疾病的一般知识提出问主要指一般性临床问题，对某疾病的一般知识提出问题，包括两个基本成分：题，包括两个基本成分：（1）一个题根：谁（什么）、何时、何处、如何、为）一个题根：谁（什么）、何时、何处、如何、为什么什么+一个动词一个动词（2）一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其它方面。）一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其它方面。实例：实例：“病人患的是什么病？病人患的是什么病？”“如何治疗高血压？如何治疗高血压？”“心衰是如何引发腹水的心衰是如何引发腹水的”。2核心问题
48、核心问题这是临床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步这是临床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步的检查资料后，从专业角度来提出的问题，是对处理的检查资料后，从专业角度来提出的问题，是对处理病人的特殊知识提出问题，以指导临床决策和实践。病人的特殊知识提出问题，以指导临床决策和实践。构成问题的构成问题的4个基本成分（个基本成分（PICO）是：）是：（1）病人和）病人和/或问题（或问题（Patient/Problem），病人所患），病人所患疾病的诊断和分类；疾病的诊断和分类；（2）干预（）干预（Intervention/exposure），广义的干预可），广义的干预可以指一种暴露、诊断试验、预后
49、因素、治疗、病人的以指一种暴露、诊断试验、预后因素、治疗、病人的感觉等等；感觉等等；（3）对比（如果涉及这个内容时）（）对比（如果涉及这个内容时）（Comparison），），给予某项干预措施与对照组或与其它不同干预措施间给予某项干预措施与对照组或与其它不同干预措施间的比较；的比较；（4）重要的临床结局（）重要的临床结局（Outcome），包括干预的近期、），包括干预的近期、远期结局。远期结局。一位主诉咽痛的20岁男性患者前来就诊。询问病史：患者不吸烟、不酗酒，既往体健,上次患喉痛时间是一年前；无药物过敏史。体检结果：发热38.2，扁桃体充血，颈前的淋巴结轻度肿大，肺清，鼓膜正常，血压120/
50、80mmHg，脉搏95/min,规律。你的初步假设是什么？初步考虑是上呼吸道感染，或扁桃体炎/咽炎、流感/流感样疾病。你还需要甚么数据来作进一步的诊治？如何处理？按照按照PICO格式提出问题如下：病人病人/问题暴露暴露/干干预比比较结果果例例120岁患有咽痛的患有咽痛的男性患者男性患者扁桃体有扁桃体有脓性性渗出物渗出物没有没有脓性渗出性渗出物物能否能否诊断出断出细菌性菌性扁桃体炎？扁桃体炎？例例220岁患有患有细菌性菌性扁桃体炎的男性扁桃体炎的男性患者患者用抗生素用抗生素不用抗生素不用抗生素能否减能否减轻症状，减症状，减少并少并发症及其他危症及其他危害？害？/有何害有何害处？以病人为导向的全科
51、医学循证方法以病人为导向的全科医学循证方法POEMPOEM和和DOE的基本概念和的基本概念和循证结果比较比较干干预措施措施DOEPOEM评注注抗心律失常抗心律失常疗法法证实抗心律失常抗心律失常药物物能降低心能降低心电图显示的示的室性期前收室性期前收缩发生率生率证实某些抗心律某些抗心律失常失常药物与死亡物与死亡率升高相关率升高相关联POEM与与DOE的的结果相反果相反抗高血抗高血压疗法法用抗高血用抗高血压药物治物治疗能降低血能降低血压抗高血抗高血压药物治物治疗可降低死亡率可降低死亡率POEM与与DOE的的结果一致果一致前列腺癌前列腺癌筛检用前列腺特异性抗原用前列腺特异性抗原筛检可可发现早期前列早
52、期前列腺癌腺癌目前尚不能目前尚不能证实前列腺特异性抗前列腺特异性抗原原筛检能能够降低降低死亡率死亡率尽管尽管DOE的的证据据可信，但尚不能可信，但尚不能得到得到POEM确确认推荐参考教材1詹思延主译Straus,S.E.等著循证医学实践和教学（第3版）北京：北京大学医学出版社，2006-112H.H.Friedman.Problem-orientedmedicaldiagnosis(7thed.).LWWInc.,2001（中文版：陈学良等译目标性诊断手册北京：科学出版社，2003，1）3DianaNicolletal.Pocketguidetodiagnostictests(4thed.).
53、McGraw-HillCompanies,Inc.,2004（中文版：唐丽瓯主译简明诊断检查指南北京：人民卫生出版社，2006，11）以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物生物层面心理心理层面社会社会层面多维诊断举例：有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；而吸烟过多则是由于神经质；神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；三代人同住一室是因为住房拥挤。其生物学诊断生物学诊断是“肺癌”，心理学诊断心理学诊断是“神经质”，家庭诊断家庭诊断是“夫妻不
54、和”，社会学诊断社会学诊断是“住房拥挤”。 求同法：求同法：差异法：差异法：因素因素研究对象研究对象因素因素研究对象研究对象A、B、CaA、B、CaA、B、DaB、Ca不出现不出现F、Ga不出现不出现结论：结论：A是是a的原因的原因结论：结论：A是是a的原因的原因共变法：共变法：剩余法：剩余法：因素因素研究对象研究对象因素因素研究对象研究对象A1a1A是是a的原因的原因A2a2B是是b的原因的原因A3a3C是是c的原因的原因结论：结论：A是是a的原因的原因结论：结论：D是是d的原因的原因概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管
55、炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。咳铁锈色痰（定性病菌）右下胸病咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎归缩诊断法模拟图归缩诊断法模拟图确定诊断确定诊断检验1（+）经验逐一排除演演检验2（+）多个假设假设检验3（-）类比绎绎检验4（+）归归检验5（-）纳纳评价：确认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法在临床上的应用图示假设演绎方法在临床上的应用图示
