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1、 糖尿病高渗综合征糖尿病高渗综合征 内分泌科护理查房内分泌科护理查房高渗性高血糖状态与酮症酸中毒相关知高渗性高血糖状态与酮症酸中毒相关知识识l定义定义l诱因诱因l病理生理病理生理l临床表现临床表现l治疗及护理措施治疗及护理措施高渗性高血糖状态（高渗性高血糖状态（HHS)lHHS是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症l糖尿病患者在各种诱因作用下，体内胰岛糖尿病患者在各种诱因作用下，体内胰岛素相对缺乏使血糖升高素相对缺乏使血糖升高,使机体代谢紊乱，使机体代谢紊乱，导致脱水，而最终引起严重的高渗状态。导致脱水，而最终引起严重的高渗状态。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA
2、) lDKA是糖尿病常见的另一种急性并发症是糖尿病常见的另一种急性并发症 l糖尿病患者在各种诱因作用下，糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高重不足，升糖激素不适当升高，引起，引起糖、糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调失调，最终导致，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 诱因：诱因：l感染感染l创伤创伤l手术手术l妊娠妊娠l分娩分娩l饮食失调饮食失调l中断胰岛素治疗中断胰岛素治疗l饮酒饮酒l心肌梗塞心肌梗塞l原因不明原因不明+DA
3、K,HHS的病理生理变化的病理生理变化胰岛素分泌量胰岛素分泌量升糖激素分泌升糖激素分泌脂肪分解脂肪分解高血糖高血糖乙酰乙酰CoACoA渗透性利尿渗透性利尿 酮体酮体羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮高渗透压高渗透压高渗状态高渗状态胰岛素作用严重缺乏胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸乙酰乙酸常见症状：常见症状：食欲减退，恶心呕吐，乏力，头痛食欲减退，恶心呕吐，乏力，头痛头晕，头晕，“三多三多”症状加重，腹痛，倦怠。还有诱症状加重，腹痛，倦怠。还有诱发因素的表现，如感染时有发热等。发因素的表现，如感染时有发热等。 体检特点：体检特点：脱水明显；呼吸加快，当同时有酸脱水明显；呼吸加快，当同时有酸中毒时可呈深大呼吸；呼吸有
4、酮臭味，类似烂苹中毒时可呈深大呼吸；呼吸有酮臭味，类似烂苹果的气味；心跳加快；严重者可陷入昏迷状态。果的气味；心跳加快；严重者可陷入昏迷状态。 糖尿病高渗状态的临床表现糖尿病高渗状态的临床表现l血糖血糖：一般为16.733.3mmol/L，甚至更高；l尿糖及尿酮呈强阳性；尿糖及尿酮呈强阳性；l血血酮酮体体增增高高，常常在在4.8mmol/L(50mg/dl)以以上；上； lCO2CP降低，血降低，血pH7.35，BE负值增大；负值增大；l血钠、血氯降低；血钠、血氯降低；l白白细细胞胞计计数数增增高高，常常以以中中性性粒粒细细胞胞增增多多为为主。主。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒的实验室检查的
5、实验室检查l目的：目的：l纠正急性代谢紊乱纠正急性代谢紊乱l解除糖毒性，降低血糖解除糖毒性，降低血糖l防治并发症防治并发症l降低病死率降低病死率l原则：原则：l及时及时l合理合理l个体化个体化HHS治疗目的和原则治疗目的和原则HHS治疗-补液补液（首要、极其关键）l立即补充生理盐水，按体重立即补充生理盐水，按体重10%10%，先快后慢；，先快后慢；l如无心功能不全，在前如无心功能不全，在前2 2小时内输入小时内输入100010002000 ml2000 ml液体，以液体，以后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况，决定补液速度，后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况，决定补液速度，一般每一般每4 4
6、6 6小时补液小时补液1000 ml1000 ml。l如如高高龄龄、心心功功能能不不全全者者，则则应应减减慢慢补补液液速速度度或或在在中中心心静静脉脉压压监护下调节输液速度。监护下调节输液速度。l当血糖下降到当血糖下降到13.9mmol/L13.9mmol/L时改用时改用5%5%葡萄糖加胰岛素继续静脉葡萄糖加胰岛素继续静脉滴注；滴注；l根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；l生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时46u，血糖下降速度以每小时3.96.1 mmol/L为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量；l如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平，胰岛素剂量
7、可加倍；l血糖 11.1mmol/L ，尿酮()，尿糖 +时停止胰岛素滴注，过度到原治疗方案。HHS治疗治疗-胰岛素胰岛素lHHS与与DKA患患者者因因呕呕吐吐、多多尿尿等等原原因因均均有有不不同同程程度度缺缺钾：钾：l治治疗疗前前因因血血液液浓浓缩缩、酸酸中中毒毒等等原原因因，钾钾从从细细胞胞内内转移至细胞外，故血钾可正常，甚至明显增高；转移至细胞外，故血钾可正常，甚至明显增高；l治治疗疗后后因因补补充充血血容容量量和和胰胰岛岛素素，纠纠正正酸酸中中毒毒，血血钾钾可可迅迅速速下下降降，如如不不注注意意及及时时补补钾钾，可可引引起起心心律律失常，甚至心跳骤停。失常，甚至心跳骤停。l补补液液后后
8、已已排排尿尿时时就就开开始始补补钾钾，24小小时时补补钾钾总总量量：氯氯化化钾钾610克；克；l如病人有肾功能不全，血钾如病人有肾功能不全，血钾6.0 mmol/L 或无尿时暂或无尿时暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度。调整补钾量和速度。HHS治疗-补钾l轻中度轻中度DKA胰岛素胰岛素+葡萄糖输液即可纠正葡萄糖输液即可纠正l当血当血pH7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析脉血气分析l补碱过多、速度过快可使脑脊液补碱过多、速度过快可使脑脊液pH值反常降低和值反常降低和血血pH值
9、骤升加重组织缺氧，诱发脑水肿，加重低值骤升加重组织缺氧，诱发脑水肿，加重低血钾血钾DKA治疗-纠酸补碱l低血糖和低钾血症l高氯血症和低钙血症l肺水肿或呼吸窘迫l脑水肿l 静脉血栓形成和肺栓塞HHS治疗的并发症1小时监测一次血糖监测尿糖和尿酮体注意血电解质、血气变化进行肝肾功能，心电图等相关检查HHS治疗治疗-监测监测l增强对HHS,DKA症状的早期识别l1型糖尿病不能随意停用或减量应用胰岛素治疗l2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖，血、尿酮体等HHS,DKA的预防HHS的预防的预防-监测血糖监测血糖l糖尿病患者应定期监测血糖l1型糖尿病患者：3-4次/日l2型糖尿病患者：1-
10、4次/日l在生病，手术，及其他特殊时期应该增加血糖监测频率 护理措施l(1)安置于抢救室，严密观察血压、心率、呼吸、安置于抢救室，严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体小时查尿糖和尿酮体一次，一次，24小时查血糖及电解质一次。小时查血糖及电解质一次。 l（2）同时迅速建立静脉通路，必要时建立两至）同时迅速建立静脉通路，必要时建立两至三条通道。三条通道。护理措施l(3)吸氧，予低流量吸氧
11、，对昏迷病人应注意保吸氧，予低流量吸氧，对昏迷病人应注意保持呼吸道通畅床边备电动吸引器，必要时机械持呼吸道通畅床边备电动吸引器，必要时机械吸痰。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎吸痰。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。的发生。l（4）清醒患者鼓励多饮水，）清醒患者鼓励多饮水，qh饮水饮水50-100ml,意识障碍者保留胃管意识障碍者保留胃管 。l（5）记录）记录24h出入量，尿潴留者留置尿管。出入量，尿潴留者留置尿管。护理措施护理措施 (6)另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与急，以免发生低血钾、低血糖
12、、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清，以防止次日清晨出现酮体。晨出现酮体。（7）协助生活护理，较强基础护理，口腔护理，）协助生活护理，较强基础护理，口腔护理，会阴护理。会阴护理。病例介绍病例介绍l患者王琪，男，21岁，因“口干、多饮、多尿、消瘦半月，头昏、乏力、恶心1天，呕吐1次。”急诊扶入病房，入科时神志清楚，精神欠佳。入科诊断：l 1.糖尿病酮症糖尿病酮症l 2.高血糖高渗综合征高血糖高渗综合征l 3.糖尿病糖尿病l 实验室检查实验室检查l入院时随机血糖：53.92mmol
13、/L,肌酐：112.4umol/L,尿素：14.02mmol/L,血钾：3.30mmol/L,钠：173.9mmol/L,氯化物：125.8mmol/L,尿糖4+，尿酮体可疑，糖化血红蛋白16.1%。护理诊断护理诊断lP1: 焦虑、恐惧焦虑、恐惧血糖过高及缺乏糖尿病相血糖过高及缺乏糖尿病相关知识有关关知识有关lP2: 有窒息的危险有窒息的危险与呕吐有关与呕吐有关lP3：有意识障碍的危险：有意识障碍的危险与高钠血征有关与高钠血征有关lP4：营养失调：营养失调与摄入能量和消耗失衡有关与摄入能量和消耗失衡有关lP5：知识缺乏知识缺乏与缺乏糖尿病相关知识有关与缺乏糖尿病相关知识有关lP6：潜在并发症：
14、潜在并发症低血糖反应低血糖反应 恐惧、焦虑恐惧、焦虑l1.护理目标护理目标：患者心理平静，主动配合治疗患者心理平静，主动配合治疗l2.2.护理措施护理措施：l 1) 1) 责任护士多与患者交流，以了解其心理状责任护士多与患者交流，以了解其心理状态，减轻其焦虑心理态，减轻其焦虑心理l 2 2）责任护士与患者家属沟通，）责任护士与患者家属沟通，l 3 3）责任护士与床位医生联系，以了解最新治）责任护士与床位医生联系，以了解最新治疗方案，及时与患者及家属沟通，让其能及时疗方案，及时与患者及家属沟通，让其能及时了解治疗的效果了解治疗的效果l3.3.效果评价效果评价：患者现心情平静，能积极主动配：患者现
15、心情平静，能积极主动配合医生治疗，并及时反馈治疗中的不适症状。合医生治疗，并及时反馈治疗中的不适症状。 有窒息的危险有窒息的危险l1.护理目标：无窒息发生护理目标：无窒息发生l2.护理措施护理措施：l 1 1）头偏向一侧）头偏向一侧l 2 2）呕吐时及时清理口鼻腔，保持呼吸道）呕吐时及时清理口鼻腔，保持呼吸道通畅通畅l 3 3）注意观察呕吐物的性状及量）注意观察呕吐物的性状及量l3.3.效果评价：无窒息发生效果评价：无窒息发生 营养失调l1.护理目标：患者可根据饮食计划合理进食护理目标：患者可根据饮食计划合理进食l2.护理措施：护理措施：l 1）根据患者进食情况制定饮食计划）根据患者进食情况制
16、定饮食计划l 2）指导患者家属配制饮食）指导患者家属配制饮食l 3）饮食的多样化，少量多餐）饮食的多样化，少量多餐l3效果评价：患者食欲逐渐好转，可按制定的饮效果评价：患者食欲逐渐好转，可按制定的饮食方案进餐食方案进餐 有低血糖的危险l1.护理目标：无低血糖发生护理目标：无低血糖发生l2.护理措施：护理措施：l 1）遵医嘱注射胰岛素遵医嘱注射胰岛素l 2）监测血糖）监测血糖l 3）告知患者及家属低血糖的表现及自救方法）告知患者及家属低血糖的表现及自救方法l 4）告知患者按时就餐的重要性）告知患者按时就餐的重要性l3.效果评价：住院期间无低血糖发生效果评价：住院期间无低血糖发生 知识的缺乏l1.
17、护理目标：了解糖尿病相关的知识护理目标：了解糖尿病相关的知识l2.护理措施：护理措施：l 1）对患者及家属强调合理饮食对本病的重要意义）对患者及家属强调合理饮食对本病的重要意义l2）严格遵守糖尿病饮食治疗原则）严格遵守糖尿病饮食治疗原则 3）告知其药物治疗的意义，不可随意增减药物的剂量）告知其药物治疗的意义，不可随意增减药物的剂量l 4）告知患者及家属定期监测血糖的重要性，并定期复查）告知患者及家属定期监测血糖的重要性，并定期复查肾功能和电解质肾功能和电解质 l 5）糖尿病相关知识的宣教糖尿病相关知识的宣教l3.效果评价：患者及家属对糖尿病相关专业知识有所掌握效果评价：患者及家属对糖尿病相关专业知识有所掌握
