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1、 消化性溃疡消化性溃疡 Peptic ulcar一、概述：一、概述：Summary 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 Duodenal ulcer,Du 胃溃疡胃溃疡 Gastric ulcer,Gu病例病例1 男，男，24岁，岁，5年来经常于餐后年来经常于餐后3-4小时出现小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日
2、食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹（），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音），无反跳痛，肠鸣音3次次/分。分。二、临床表二、临床表 Clinical manifestation (一一) 慢性经过慢性经过 Chronic phase （二）周期性发作二）周期性发作 periodic onset （三）节律性上腹部疼痛：三）节律性上腹部疼痛：Rhythmic pain inepigastrium 1. 疼痛的性质疼痛的性质 Character of pain
3、2. 疼痛的部位疼痛的部位 Site of pain 3. 疼痛的节律性疼痛的节律性 Rhythmicity of pain (四四) 其他症状其他症状 Other Symptoms (五）体征：五）体征：Signs (六六) 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 peptic ulcer of special type 1. 球后溃疡球后溃疡 postbulbar ulcer 2. 幽门管溃疡幽门管溃疡 pyloric channel ulcer 3.穿透性溃疡穿透性溃疡 penetrating ulcer 4. 老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡三、并发症三、并发症 Compl icat
4、ion (一一)上消化道大出血上消化道大出血 upper gastrointestinal hemorrhage 食管贲门粘膜撕裂综合征食管贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss Syndrome (二二) 穿孔穿孔 perforation 1.急性穿孔急性穿孔 Acute perforation- Diffuse peritonitis 2.慢性穿孔慢性穿孔 Chronic perforation-penetrating ulcer 3. 亚急性穿孔亚急性穿孔 Subacute perforation-localized peritonstis （三）幽门梗阻：（三）幽门梗阻：pyl
5、oric obstruction （四）癌变：四）癌变：Canceration 四、诊断和鉴别诊断：四、诊断和鉴别诊断： Diagnosis and Differential Diagnosis （一）诊断：一）诊断：Diagnosis 1.临床表现临床表现 2.X线线钡餐检查：钡餐检查：X-ray barium meal examination 3. 胃镜及活组织检查胃镜及活组织检查 endoscope and biopsy 4.幽门螺杆菌的检测：幽门螺杆菌的检测：detection of H.pyior: 5.便隐血试验：便隐血试验：Occult blood in stool(二二)鉴别诊
6、断：鉴别诊断：Differential diagnosis 1.癌性溃疡：癌性溃疡：cancerous ulcer 2.胃泌素瘤胃泌素瘤:Gastrinoma 卓艾氏综合症卓艾氏综合症 Zollinger-Ellison Syndrome3.慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症4.功能性消化不良：功能性消化不良：Functional dyspepsia保护因素保护因素粘膜屏障粘膜屏障粘液粘液HCO3 屏障屏障前列腺素前列腺素细胞更新细胞更新粘膜血流粘膜血流表皮生长因子表皮生长因子损害因素损害因素胃酸胃酸-胃蛋白胃蛋白酶酶Hp感染感染药物药物烟酒烟酒胆盐胰酶胆盐胰酶五、病因和发病机制：五、病因和
7、发病机制：Cause and mechanism(一一)损害因素增加：损害因素增加：lncrease of damage Cause. 1. H . pylori感染是消化性溃疡的主要病因：感染是消化性溃疡的主要病因： 1）“漏屋顶漏屋顶”假说：假说： 胃酸胃酸 Hp感染感染 胃窦炎胃窦炎 胃溃疡胃溃疡 胃蛋白酶胃蛋白酶 2）六因素假说：）六因素假说： 胃酸胃酸 高胃泌素血症高胃泌素血症 胃酸胃酸 Hp感染感染 胃酸胃酸 十二指肠粘膜十二指肠粘膜 幽门腺化生幽门腺化生 十二指肠炎十二指肠炎 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃蛋白酶胃蛋白酶 HCO3- 2. 胃酸胃酸胃蛋白酶的作用：胃蛋白酶的作用：
8、Gastric acidpepsin effect (1)pcM增多增多: 肥大细胞肥大细胞迷走神经兴奋迷走神经兴奋G细胞细胞乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素受体受体乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体组胺组胺H2受体受体壁壁细胞细胞炎症炎症 胃胃窦窦炎炎 （Hp感染的感染的Du） (2) 迷走神经持续兴奋迷走神经持续兴奋: （3）其他因素）其他因素:3. 其他因素其他因素:（二）保护因素的削弱：（二）保护因素的削弱： Decrease of protective factors 1.粘液粘液粘膜屏障的损害：粘膜屏障的损害： Muci-mucosa barrier damage 2.前列腺
9、素减少前列腺素减少六、治疗：六、治疗：Treatment （一）一般治疗：一）一般治疗：General treatment （二）药物治疗：二）药物治疗：pharmacotherapy 1.减少损害因素的药物：减少损害因素的药物： Drug of decrease damage cause 1）根除根除Hpylori的治疗的治疗: 一、铋剂一、铋剂+两种抗生素两种抗生素 1.铋剂标准剂量铋剂标准剂量+阿莫西林阿莫西林0.5+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 2.铋剂标准剂量铋剂标准剂量+四环素四环素0.5+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 3.铋剂标准剂量铋剂标准剂量+克拉霉素克拉霉素
10、0.25+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 二、质子泵抑制剂（二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素两种抗生素 1.PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.5+阿莫西林阿莫西林1.0 2次次/d1周周 2.PPI标准剂量标准剂量+阿莫西林阿莫西林1.0+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d1周周 3. PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d1周周 三、其他方案三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或或PPI+推荐方案一，组成四联疗法推荐方案一，组成四联疗法 应注意
11、的是：应注意的是： 1.方案中甲硝唑方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑可用替硝唑0.5g代替。代替。 2. Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用作用 强，强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。替代甲硝唑。 3.PPI+铋剂铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。根除根除Hpylori的治疗方案的治疗方案一、铋剂一、铋剂+两种抗生素两种抗生素 1.铋剂标准剂量铋剂标准剂量+阿莫西林阿莫西林0.5+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 2.铋剂标准
12、剂量铋剂标准剂量+四环素四环素0.5+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 3.铋剂标准剂量铋剂标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 二、质子泵抑制剂（二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素两种抗生素 1.PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.5+阿莫西林阿莫西林1.0 2次次/d1周周 2.PPI标准剂量标准剂量+阿莫西林阿莫西林1.0+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d1周周 3. PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d1周周 三、其他方案三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代
13、推荐方案二中的替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或或PPI+推荐方案一，组成四联疗法推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是：应注意的是： 一、铋剂一、铋剂+两种抗生素两种抗生素 1.铋剂标准剂量铋剂标准剂量+阿莫西林阿莫西林0.5+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 2.铋剂标准剂量铋剂标准剂量+四环素四环素0.5+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 3.铋剂标准剂量铋剂标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 二、质子泵抑制剂（二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素两种抗生素 1.PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.5+阿莫西林阿莫西林1.0
14、2次次/d1周周 2.PPI标准剂量标准剂量+阿莫西林阿莫西林1.0+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d1周周 3. PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d1周周 三、其他方案三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或或PPI+推荐方案一，组成四联疗法推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是：应注意的是： 2）抑制和中和胃酸的药物治疗）抑制和中和胃酸的药物治疗:制酸制酸剂剂 HCl抑制和中和胃酸的药物一览表抑制和中和胃酸的药物一览表主要主要作用作用药药 物物作用机制作用机制副
15、作用副作用备备 注注抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌 H2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁西咪替丁Cimetidine雷尼替丁雷尼替丁Ranitidine法莫替丁法莫替丁famotidine尼刹替丁尼刹替丁nicatidine罗沙替丁罗沙替丁Roxatidine与壁细胞膜上与壁细胞膜上的的H2受体结受体结合，抑制胃酸合，抑制胃酸和胃蛋白酶的和胃蛋白酶的分泌分泌肝肾肝肾损害，损害，ALT CR，药疹，药热药疹，药热粒细胞粒细胞男性女乳，男性女乳，乏力，头疼乏力，头疼嗜睡，腹泻嗜睡，腹泻DU首选首选4-6周，周，GU6-8周周质子泵阻断剂质子泵阻断剂奥美拉唑奥美拉唑omeprazole（洛赛克洛赛克Losec
16、）兰索拉唑兰索拉唑Ransoprazole潘托拉唑潘托拉唑Pantoprazole 拉贝拉唑拉贝拉唑rabeprazole 1.特异地抑制特异地抑制H+/K+ATP酶酶,阻断壁细胞泌阻断壁细胞泌酸的最终环节酸的最终环节2.杀灭杀灭H.pylori.DU4-6周周GU6-8周周-12周周中中和和胃胃酸酸 制酸制酸剂剂氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶10-15ml tid dPC 10-15ml QN胃泌治等胃泌治等 中和胃酸，缓中和胃酸，缓解疼痛促进溃解疼痛促进溃疡愈合。疡愈合。镁镁-腹泻腹泻钙铝铋钙铝铋-便秘便秘6-8W2.增加保护因素的药物：增加保护因素的药物：Drug of increase pr
17、otective factors 药药 物物 作用机制作用机制副作副作用用备注备注胶体次枸椽酸铋胶体次枸椽酸铋迪乐、德诺迪乐、德诺De-nolCBS得乐得乐果胶铋果胶铋1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜与溃疡面蛋白质结合形成保护膜2.促进粘液及促进粘液及HCO3分泌分泌3.刺激刺激PGE分泌分泌4.吸附表皮生长因子至溃疡处促进吸附表皮生长因子至溃疡处促进愈合愈合5.杀灭杀灭Hp黑黑便，便，黑苔黑苔8周，周，适于适于GU，DU硫糖铝硫糖铝Sucralfate lg Qid A.C.1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保与溃疡面渗出蛋白质结合形成保护膜护膜2.促进促进PGE合成合成3.刺激表皮生长因子分泌
18、刺激表皮生长因子分泌便秘便秘适于适于GU，DU前列腺素前列腺素E米索前列醇米索前列醇misoprostol200g，Qid恩前列腺素恩前列腺素enprostil35 g，Bid1.促进上皮细胞促进上皮细胞DNA合成合成2.促进粘液和促进粘液和HCO3分泌分泌3.促进粘膜血运促进粘膜血运4.干扰壁细胞制造第二信使干扰壁细胞制造第二信使CAMP，减少胃酸分泌减少胃酸分泌腹腹痛，痛，腹泻，腹泻，孕妇孕妇禁用禁用DU施维施维舒、麦滋林舒、麦滋林S颗粒颗粒思密达思密达3.Pu复发的预防复发的预防:（三）（三）Pu治疗的策略：治疗的策略：Strategy of pu（四）并发症的治疗：四）并发症的治疗：T
19、reatment of complication 1.上消化道出血的治疗：上消化道出血的治疗：Treatment of upper gastroitestinal hemorrhage 2.幽门梗阻的治疗：幽门梗阻的治疗：Treatment of pyloric obstruction病例病例2 王某某，男，王某某，男，29岁，司机岁，司机. 自述有胃病史自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两
20、周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。查体：查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次次/分，律齐，无杂音，肺（），上腹
21、膨隆，分，律齐，无杂音，肺（），上腹膨隆，可见胃形可见胃形，震水音（震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（），肠鸣音活跃。及，移动浊音（），肠鸣音活跃。病例病例3 男，男，60岁，岁，9年来间断出现餐后年来间断出现餐后1小时左右小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）天左右，自服胃药（不详）可缓解。近可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重服药无效，并出现食欲不振，乏力，消
22、瘦，体重下降下降6Kg，间断黑便，每次间断黑便，每次30g，未介意，近半月未介意，近半月自觉头自觉头 晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。查体：查体：P80次次/分，一般状态欠佳，贫血貌，分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻双肺无异常，心律整，心尖可闻级收缩级收缩期杂音，腹平软期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次次/分，分，移动浊音（）。移动浊音（）。病例病例5 男，男，32岁，岁，3年来每于冬季出现年来每于冬季出现 右上腹疼痛，并向右上腹疼痛，并向
23、背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油次柏油便，曾行胃镜及便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为 明确明确诊断来院。诊断来院。 查体：一般状态佳，巩黄（查体：一般状态佳，巩黄（+），心肺无异常，腹平软，），心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，肝区触痛（），上腹偏右压痛（肝脾未触及，肝区触痛（），上腹偏右压痛（+），无反），无反跳痛，胆囊区触痛（），跳痛，胆囊区触痛（），Murphys（），（），肠鸣音
24、肠鸣音4次次/分，移动浊音（）。分，移动浊音（）。病例病例6 王某某，男，王某某，男，28岁岁. 主诉：上腹隐痛主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时年，晕厥半小时 现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气2年为年为主诉在消化病房住院已主诉在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上禁，神志很快恢复，被抬至床上既往史：无同样发作史既往史：无同样发作史. 查体：查体：T 36.5，P 120次次/分，分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜略苍白，四神清，精神萎糜，结膜略苍白，四肢湿冷。左锁骨上淋巴结未触及，心界不大，心肢湿冷。左锁骨上淋巴结未触及，心界不大，心律整，无杂音。肺无罗音，腹平软，上腹部压之律整，无杂音。肺无罗音，腹平软，上腹部压之不适，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音不适，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音13次次/分，未听到气过水声，膝反射正常，巴氏征阴分，未听到气过水声，膝反射正常，巴氏征阴性。性。
