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1、自身免疫性甲状腺疾病的肾损害赵海丹病病 例例 讨讨 论论病例特点病例特点1.中年女性，中年女性，中年女性，中年女性，4 47 7岁；岁；岁；岁；2.缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；3.临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；4.肾毒性药物史；肾毒性药物史；肾毒性药物史；肾毒性药物史；5.无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿；无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿；无高血压、肉眼血尿、尿量
2、减少及浮肿；无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿；6.急性加重诱因急性加重诱因急性加重诱因急性加重诱因7.贫血、低钙高磷、双肾萎缩贫血、低钙高磷、双肾萎缩贫血、低钙高磷、双肾萎缩贫血、低钙高磷、双肾萎缩8.临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝炎、痛风、长期高血压等的证据炎、痛风、长期高血压等的证据炎、痛风、长期高血压等的证据炎、痛风、长期高血压等的证据诊断思路诊断思路 该患者可能的诊断是什么？该患者可能的诊断是什么？ 功能诊断、病因诊断、病理诊断、功能诊断、病因诊断、病理诊断、并发
3、症诊断并发症诊断诊断思路一诊断思路一功能诊断功能诊断肾功能衰竭肾功能衰竭是急性肾衰还是慢性肾衰？是急性肾衰还是慢性肾衰？ARF概念概念 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血急剧下降的临床综合征，其血急剧下降的临床综合征，其血急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加肌酐平均每日增加肌酐平均每日增加肌酐平均每日增加44.244.2umolumol /L /L，尿素氮每日增加尿素氮每日增加尿素氮每日增加尿素氮每日增加 3.6 3.6 mmol
4、mmol /L /L（非非非非高分解代谢性高分解代谢性高分解代谢性高分解代谢性ARFARF） ARFARF在在在在CRFCRF的基础上，的基础上，的基础上，的基础上， CcrCcr较原水平较原水平较原水平较原水平 15%15% 狭义的狭义的狭义的狭义的ARFARF急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATNATN）CRF概念概念GFR 80ml/min ： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。乱和临床症状组成的综合征。贫血、双肾萎缩、低钙高
5、磷贫血、双肾萎缩、低钙高磷CRF鉴别诊断鉴别诊断与急性肾衰（与急性肾衰（ARF）鉴别：鉴别： 急性肾损伤病史急性肾损伤病史急性肾损伤病史急性肾损伤病史 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。解状态等。解状态等。解状态等。慢性肾功能不全分期慢性肾功能不全分期GFR (ml/min)Scr (umol/L)第一期（肾功能第一期（肾功能不全代偿期）不全代偿期）80-50
6、133-177第二期（肾功能第二期（肾功能不全失代偿期）不全失代偿期）50-20186-442第三期（肾功能第三期（肾功能衰竭期）衰竭期）20-10451-707第四期（尿毒症第四期（尿毒症期）期） 707GFR (ml/min)CKD1 90CKD26089CKD33059CKD41529CKD51PUFA(PUFA/SFA12)2) 维生素：维生素：B B族族族族, , 叶酸等叶酸等叶酸等叶酸等营养治疗营养治疗 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食+ +酮酸酮酸 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 CcrCcr 5080ml/min 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白每
7、天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 1.01.2 g g CcrCcr 2550ml/min 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 0.81.0 g g CcrCcr 25 ml/min 25 ml/min， 每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白0.6 0.6 g g酮酸利用含氮废物合成必需氨基酸治疗并发症治疗并发症代谢性酸中毒代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打轻、中度：口服小苏打轻、中度：口服小苏打轻、中度：口服小
8、苏打1.02.0 1.02.0 g g，每日三次每日三次每日三次每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充静脉补充静脉补充静脉补充5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析药物不能纠正时，应紧急血液透析药物不能纠正时，应紧急血液透析药物不能纠正时，应紧急血液透析治疗并发症治疗并发症 肾性贫血肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用HctHct25%4
9、00 PTH400 ngng/ml/ml时时时时，补补补补充充充充活活活活性维生素性维生素性维生素性维生素D3D3，常用罗钙全，常用罗钙全，常用罗钙全，常用罗钙全，0.25 0.25 gg，口服，每日一次口服，每日一次口服，每日一次口服，每日一次如如如如仍仍仍仍未未未未控控控控制制制制，采采采采取取取取罗罗罗罗钙钙钙钙全全全全冲冲冲冲击击击击治治治治疗疗疗疗，2424gg，口口口口服服服服，每每每每周二次。至血周二次。至血周二次。至血周二次。至血PTH200 PTH28.6 28.6 mmolmmol/L/L，血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐707 707 mol/Lmol/L，肌酐清除率肌酐清除率肌
10、酐清除率肌酐清除率5 5 ml/minml/min，即可开始透析即可开始透析即可开始透析即可开始透析如如如如未未未未达达达达以以以以上上上上数数数数值值值值，但但但但出出出出现现现现严严严严重重重重消消消消化化化化道道道道症症症症状状状状、药药药药物物物物难难难难以以以以控控控控制制制制的的的的高高高高血血血血压压压压、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心包包包包炎炎炎炎、脑脑脑脑病病病病、神神神神经经经经病病病病变变变变及及及及严严严严重重重重营营营营养养养养不不不不良良良良等等等等，均均均均可可可可开开开开始始始始透透透透析析析析儿儿儿儿童童童童、老老老老年年年年人人人人及及及及糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者开开开开始始始始透透透透析析析析时时时时间间间间较较较较一一一一般患者早般患者早般患者早般患者早谢 谢
