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1、结核病的外科治核病的外科治疗北京市北京市北京市北京市结结核病胸部核病胸部核病胸部核病胸部肿肿瘤研究所瘤研究所瘤研究所瘤研究所北京胸科医院北京胸科医院北京胸科医院北京胸科医院胸外科胸外科胸外科胸外科白白白白连连启启启启2024/7/282024/7/281 1. .黎明黎明时期期1 11919世世世世纪纪初，开胸使肺萎陷，使空洞初，开胸使肺萎陷，使空洞初，开胸使肺萎陷，使空洞初，开胸使肺萎陷，使空洞缩缩小。小。小。小。2 21919世世世世纪纪末，末，末，末，ForlaniniC,MurphyForlaniniC,Murphy人工气胸人工气胸人工气胸人工气胸术术；QuinckeHQuinckeH
2、肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形术术的的的的诞诞生。生。生。生。3 3胸廓成形胸廓成形胸廓成形胸廓成形术术（脊椎旁肋膜外全胸廓成形（脊椎旁肋膜外全胸廓成形（脊椎旁肋膜外全胸廓成形（脊椎旁肋膜外全胸廓成形术术；全胸廓成；全胸廓成；全胸廓成；全胸廓成形形形形术术即即即即111111肋切除等）肋切除等）肋切除等）肋切除等）人工气胸人工气胸人工气胸人工气胸术术、人工气腹、人工气腹、人工气腹、人工气腹术术、 斜角肌切断斜角肌切断斜角肌切断斜角肌切断术术、弛、弛、弛、弛缓缓成形成形成形成形术术、复合肺尖萎、复合肺尖萎、复合肺尖
3、萎、复合肺尖萎缩术缩术、愈合、愈合、愈合、愈合烧烧灼灼灼灼术术、胸膜外气胸、胸膜外气胸、胸膜外气胸、胸膜外气胸术术、胸膜、胸膜、胸膜、胸膜外填充外填充外填充外填充术术、空洞切开、空洞切开、空洞切开、空洞切开术术肺部分切除肺部分切除肺部分切除肺部分切除术术（局灶性，硬化性，小干酪灶）。（局灶性，硬化性，小干酪灶）。（局灶性，硬化性，小干酪灶）。（局灶性，硬化性，小干酪灶）。问题问题：抗：抗：抗：抗结结核核核核药药的不充分，的不充分，的不充分，的不充分，创伤创伤之感染，直接之感染，直接之感染，直接之感染，直接疗疗法法法法难难以以以以推广推广推广推广应应用。用。用。用。2024/7/282024/7
4、/282 2. .兴盛盛时期（二次期（二次战以后，以后，1945年）年）兴兴盛初期盛初期盛初期盛初期1 1；. .22封封封封闭闭式气管内麻醉。式气管内麻醉。式气管内麻醉。式气管内麻醉。3 3手手手手术术技巧。技巧。技巧。技巧。4 4术术后管理，（后管理，（后管理，（后管理，（5050年代初，美国麻醉医生年代初，美国麻醉医生年代初，美国麻醉医生年代初，美国麻醉医生SuferSufer建立建立建立建立ICUICU病房）病房）病房）病房）5 5结结核化核化核化核化疗疗的的的的进进步，使愈合步，使愈合步，使愈合步，使愈合烧烧灼灼灼灼术术、胸膜外气胸、胸膜外气胸、胸膜外气胸、胸膜外气胸术术、胸膜外填充
5、、胸膜外填充、胸膜外填充、胸膜外填充术术、人工气胸、人工气胸、人工气胸、人工气胸术术、人工气腹、人工气腹、人工气腹、人工气腹术疗术疗效增效增效增效增强强。第二次世界大第二次世界大第二次世界大第二次世界大战战以后，有机无刺激高分子材料以后，有机无刺激高分子材料以后，有机无刺激高分子材料以后，有机无刺激高分子材料问问世，胸膜外小球填世，胸膜外小球填世，胸膜外小球填世，胸膜外小球填充充充充术诞术诞生。致命缺点：生。致命缺点：生。致命缺点：生。致命缺点：压压迫坏死，几年后迫坏死，几年后迫坏死，几年后迫坏死，几年后废废止。代之止。代之止。代之止。代之弹弹性多孔小球的性多孔小球的性多孔小球的性多孔小球的骨
6、膜外填充随着抗骨膜外填充随着抗骨膜外填充随着抗骨膜外填充随着抗结结核核核核药药的不断出的不断出的不断出的不断出现现，直接，直接，直接，直接疗疗法再次法再次法再次法再次讨论讨论，空洞切开，空洞切开，空洞切开，空洞切开，搔刮，肌肉填充。搔刮，肌肉填充。搔刮，肌肉填充。搔刮，肌肉填充。6 619551955年年年年SMSM、PASPAS、INHINH作作作作为为化化化化疗疗的主流。的主流。的主流。的主流。7 7肺叶切除、全肺切除。肺叶切除、全肺切除。肺叶切除、全肺切除。肺叶切除、全肺切除。8 8肺解剖肺解剖肺解剖肺解剖进进展，肺近代生理学的展，肺近代生理学的展，肺近代生理学的展，肺近代生理学的诞诞生
7、。生。生。生。2024/7/282024/7/283 3. .兴兴盛中期（盛中期（盛中期（盛中期（19551955年后）年后）年后）年后）上述上述上述上述术术式式式式进进一步一步一步一步发发展，接着展，接着展，接着展，接着1 1难难治性肺治性肺治性肺治性肺结结核作核作核作核作为讨论为讨论重点。重点。重点。重点。2 26060年代年代年代年代RFPRFP，EMBEMB出出出出现现。3 3结结核性核性核性核性脓脓胸的治胸的治胸的治胸的治疗疗（在以前采用胸廓成形（在以前采用胸廓成形（在以前采用胸廓成形（在以前采用胸廓成形术术，现现在在在在可采用胸膜剥脱可采用胸膜剥脱可采用胸膜剥脱可采用胸膜剥脱术术）
8、。）。）。）。兴兴盛末期（盛末期（盛末期（盛末期（19651965年后）年后）年后）年后）1 1初治患者痰菌阴初治患者痰菌阴初治患者痰菌阴初治患者痰菌阴转转率率率率100%100%。2 2需手需手需手需手术术病病病病历历明明明明显显减少，手减少，手减少，手减少，手术对术对象慢性象慢性象慢性象慢性脓脓胸。胸。胸。胸。2024/7/282024/7/284 4. .转换期（期（1975年后）年后）1 1肺肺肺肺结结核外科的萎核外科的萎核外科的萎核外科的萎缩缩。2 2肺癌比例增加。肺癌比例增加。肺癌比例增加。肺癌比例增加。 2024/7/282024/7/285 5. .2024/7/282024/
9、7/286 6. .一、肺一、肺结核外科治核外科治疗进展展肺肺肺肺结结核的外科治核的外科治核的外科治核的外科治疗疗在我国已有在我国已有在我国已有在我国已有7070余年的余年的余年的余年的历历史。初期，史。初期，史。初期，史。初期，各种形式的萎陷各种形式的萎陷各种形式的萎陷各种形式的萎陷疗疗法、胸廓成形法、胸廓成形法、胸廓成形法、胸廓成形术术以及肺切除以及肺切除以及肺切除以及肺切除术术相相相相继应继应用于用于用于用于临临床，床，床，床，这这些手些手些手些手术术方法大大地降低了因活方法大大地降低了因活方法大大地降低了因活方法大大地降低了因活动动性性性性结结核感核感核感核感染造成的死亡率。染造成的死
10、亡率。染造成的死亡率。染造成的死亡率。随着肺解剖、肺功能研究的随着肺解剖、肺功能研究的随着肺解剖、肺功能研究的随着肺解剖、肺功能研究的进进步及手步及手步及手步及手术术技技技技术术的不断提高，的不断提高，的不断提高，的不断提高，外科治外科治外科治外科治疗疗也以停止排菌，空洞也以停止排菌，空洞也以停止排菌，空洞也以停止排菌，空洞闭闭合合合合为为目的。由于目的。由于目的。由于目的。由于规规范化范化范化范化疗对疗对肺肺肺肺结结核病越来越有效，外科治核病越来越有效，外科治核病越来越有效，外科治核病越来越有效，外科治疗疗在确保肺断面内无在确保肺断面内无在确保肺断面内无在确保肺断面内无活活活活动动病灶存在的
11、情况下，以小范病灶存在的情况下，以小范病灶存在的情况下，以小范病灶存在的情况下，以小范围围切除病灶或肺叶切除病灶或肺叶切除病灶或肺叶切除病灶或肺叶为为宜。宜。宜。宜。2024/7/282024/7/287 7. .一、肺一、肺结核外科治核外科治疗进展（展（续）1 1、上世上世上世上世纪纪6060年代，肺年代，肺年代，肺年代，肺结结核合并支气管内膜核合并支气管内膜核合并支气管内膜核合并支气管内膜结结核病例由核病例由核病例由核病例由于采用粘膜外于采用粘膜外于采用粘膜外于采用粘膜外缝缝合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的合方法，大大降低了支
12、气管胸膜瘘的发发生生生生率。率。率。率。2 2、7070年代，支气管成形年代，支气管成形年代，支气管成形年代，支气管成形术术最大限度地保留了最大限度地保留了最大限度地保留了最大限度地保留了远远端正常支端正常支端正常支端正常支气管和肺气管和肺气管和肺气管和肺组织组织。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而远远端支气管、肺端支气管、肺端支气管、肺端支气管、肺组织组织正常。正常。正常。正常。3 3、近年来，手、近年来，手、近年来，手、近年来，手术术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由入路从切
13、除肋骨入胸，改成不切肋骨由入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋肋肋肋间间入胸，更易被患者接受。入胸，更易被患者接受。入胸，更易被患者接受。入胸，更易被患者接受。4 4、电视电视胸腔胸腔胸腔胸腔镜辅镜辅助下小切口开胸手助下小切口开胸手助下小切口开胸手助下小切口开胸手术术，使肺，使肺，使肺，使肺结结核外科治核外科治核外科治核外科治疗创伤变疗创伤变得更小。得更小。得更小。得更小。2024/7/282024/7/288 8. .一、肺一、肺结核外科治核外科治疗进展（展（续）近年来其它气管内治近年来其它气管内治近年来其它气管内治近年来其它气管内治疗疗，包括：高，包括：高
14、，包括：高，包括：高频电频电刀治刀治刀治刀治疗疗，激光，激光，激光，激光治治治治疗疗，冷，冷，冷，冷冻冻治治治治疗疗，微波治，微波治，微波治，微波治疗疗和管腔内支架及球囊和管腔内支架及球囊和管腔内支架及球囊和管腔内支架及球囊扩张扩张治治治治疗疗气道狭窄等已逐步气道狭窄等已逐步气道狭窄等已逐步气道狭窄等已逐步应应用于用于用于用于临临床。床。床。床。 另外，支气管另外，支气管另外，支气管另外，支气管动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术成成成成为为治治治治疗疗大咯血的一种有效手大咯血的一种有效手大咯血的一种有效手大咯血的一种有效手段。段。段。段。 采用采用采用采用SeldingerSeldinger法行
15、股法行股法行股法行股动动脉穿刺，将浸泡于造影脉穿刺，将浸泡于造影脉穿刺，将浸泡于造影脉穿刺，将浸泡于造影剂剂中中中中已已已已软软化的小明胶海化的小明胶海化的小明胶海化的小明胶海绵颗绵颗粒注入咯血部位的支气管粒注入咯血部位的支气管粒注入咯血部位的支气管粒注入咯血部位的支气管动动脉，栓脉，栓脉，栓脉，栓塞塞塞塞该该部位的支气管部位的支气管部位的支气管部位的支气管动动脉治脉治脉治脉治疗疗大咯血。大咯血。大咯血。大咯血。还还有有有有对对肺肺肺肺结结核核核核严严重并重并重并重并发发症的治症的治症的治症的治疗疗也取得了一定的成也取得了一定的成也取得了一定的成也取得了一定的成绩绩，大网膜填塞或大网膜填塞或大
16、网膜填塞或大网膜填塞或转转移肌瓣治移肌瓣治移肌瓣治移肌瓣治疗疗支气管胸膜瘘，以及生物胶粘支气管胸膜瘘，以及生物胶粘支气管胸膜瘘，以及生物胶粘支气管胸膜瘘，以及生物胶粘堵治堵治堵治堵治疗疗微小支气管胸膜瘘都取得了微小支气管胸膜瘘都取得了微小支气管胸膜瘘都取得了微小支气管胸膜瘘都取得了较较好的效果。好的效果。好的效果。好的效果。2024/7/282024/7/289 9. .一、肺一、肺结核外科治核外科治疗进展（展（续）随着肺随着肺随着肺随着肺结结核治核治核治核治疗疗的的的的进进步，手步，手步，手步，手术术适适适适应证应证也在也在也在也在发发生生生生变变化，化，化，化，肺肺肺肺结结核手核手核手核手
17、术术治治治治疗趋疗趋于慎重，除慢性耐多于慎重，除慢性耐多于慎重，除慢性耐多于慎重，除慢性耐多药药者外，空洞肺者外，空洞肺者外，空洞肺者外，空洞肺结结核一般均先采取内科核一般均先采取内科核一般均先采取内科核一般均先采取内科规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗。直径小于。直径小于。直径小于。直径小于3cm3cm的的的的结结核瘤排除癌性病核瘤排除癌性病核瘤排除癌性病核瘤排除癌性病变变者，者，者，者，应规应规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗。单侧毁损单侧毁损肺、肺、肺、肺、结结核性支气管狭窄或核性支气管狭窄或核性支气管狭窄或核性支气管狭窄或扩张扩张合并反复感染、耐多合并反复感染、耐多合
18、并反复感染、耐多合并反复感染、耐多药结药结核或大核或大核或大核或大咯血者，咯血者，咯血者，咯血者，应应考考考考虑虑手手手手术术治治治治疗疗。随着新抗随着新抗随着新抗随着新抗结结核核核核药药物的出物的出物的出物的出现现以及治以及治以及治以及治疗疗模式的改模式的改模式的改模式的改进进，适于外，适于外，适于外，适于外科手科手科手科手术术的肺的肺的肺的肺结结核病例将会减少，外科手核病例将会减少，外科手核病例将会减少，外科手核病例将会减少，外科手术术治治治治疗疗的患者一般的患者一般的患者一般的患者一般占肺占肺占肺占肺结结核病患者核病患者核病患者核病患者总总数的数的数的数的2-5%2-5%。严严格掌握手格
19、掌握手格掌握手格掌握手术术适适适适应证应证，把握手，把握手，把握手，把握手术术机，机，机，机，术术前及前及前及前及术术后后后后规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗，在一定范，在一定范，在一定范，在一定范围围内内内内发挥发挥外科手外科手外科手外科手术术在在在在结结核病整体治核病整体治核病整体治核病整体治疗疗中的作用中的作用中的作用中的作用势势在必行。在必行。在必行。在必行。2024/7/282024/7/281010. .2024/7/282024/7/281111. .2024/7/282024/7/281212. . 北京胸科医院胸外科肺北京胸科医院胸外科肺结核核临床床资料料本文本文
20、本文本文报报道我院胸外科道我院胸外科道我院胸外科道我院胸外科19991999年年年年1 1月月月月-2007-2007年年年年1212月手月手月手月手术术切除的切除的切除的切除的388388例肺例肺例肺例肺结结核病的核病的核病的核病的临临床床床床疗疗效，供大家参考。效，供大家参考。效，供大家参考。效，供大家参考。 388388例中男性例中男性例中男性例中男性208208例，女性例，女性例，女性例，女性180180例，男例，男例，男例，男/ /女女女女为为1.16:11.16:1。年。年。年。年龄龄1212岁岁-76-76岁岁，平均，平均，平均，平均40.040.0岁岁。本。本。本。本组组病例病
21、例病例病例占我院同期住院肺占我院同期住院肺占我院同期住院肺占我院同期住院肺结结核病例的核病例的核病例的核病例的2.1%2.1%。全。全。全。全组术组术后病灶后病灶后病灶后病灶及支气管残断均及支气管残断均及支气管残断均及支气管残断均经经病理学病理学病理学病理学检查证实检查证实。入院入院入院入院查查痰痰痰痰结结核菌阳性核菌阳性核菌阳性核菌阳性7272例，阳性率例，阳性率例，阳性率例，阳性率18.6%18.6%。术术前前前前诊诊断：浸断：浸断：浸断：浸润润性肺性肺性肺性肺结结核核核核9595例、例、例、例、结结核球或干酪性肺炎核球或干酪性肺炎核球或干酪性肺炎核球或干酪性肺炎2222例、肺内阴影例、肺
22、内阴影例、肺内阴影例、肺内阴影8181例、慢性例、慢性例、慢性例、慢性纤维纤维空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核核核核5858例、例、例、例、肺肺肺肺结结核合并曲菌球形成核合并曲菌球形成核合并曲菌球形成核合并曲菌球形成1515例、例、例、例、结结核性支气管狭窄核性支气管狭窄核性支气管狭窄核性支气管狭窄2828例、例、例、例、结结核性核性核性核性毁损毁损肺肺肺肺5959例、例、例、例、结结核性支气管胸膜瘘核性支气管胸膜瘘核性支气管胸膜瘘核性支气管胸膜瘘6 6例、例、例、例、急急急急诊结诊结核性大咯血核性大咯血核性大咯血核性大咯血2424例。例。例。例。2424例大咯血患者例大咯血患者例大咯血
23、患者例大咯血患者2424小小小小时时平平平平均量均量均量均量为为900ml(600ml-1800ml)900ml(600ml-1800ml)。2024/7/282024/7/281313. .全全全全组组有耐有耐有耐有耐药资药资料料料料2222例，其中例，其中例，其中例，其中单单一耐一耐一耐一耐药药肺肺肺肺结结核核核核2 2例，多例，多例，多例，多耐耐耐耐药药肺肺肺肺结结核核核核5 5例，例，例，例，MDR-TB15MDR-TB15例。耐例。耐例。耐例。耐药药患者包括：患者包括：患者包括：患者包括：单单或双或双或双或双肺浸肺浸肺浸肺浸润润性肺性肺性肺性肺结结核核核核5 5例，慢性例，慢性例，慢
24、性例，慢性纤维纤维空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核核核核7 7例和例和例和例和结结核性核性核性核性毁损毁损肺肺肺肺1010例。例。例。例。全全全全组组平均病史平均病史平均病史平均病史36.536.5个月，其中初治病人个月，其中初治病人个月，其中初治病人个月，其中初治病人3434例，复治病例，复治病例，复治病例，复治病人人人人306306例。全例。全例。全例。全组组患者抗患者抗患者抗患者抗结结核治核治核治核治疗疗平均平均平均平均20.120.1个月（个月（个月（个月（0 0月月月月-180-180月）。月）。月）。月）。2024/7/282024/7/281414. .全全全全组组3883
25、88例肺例肺例肺例肺结结核病手核病手核病手核病手术术方式（例）方式（例）方式（例）方式（例）* *胸膜全肺胸膜全肺2 2例、胸膜复合肺叶例、胸膜复合肺叶1 1例、支气管胸膜瘘修例、支气管胸膜瘘修补补+ +胸廓成形胸廓成形术术3 3例例 浸浸浸浸润结润结核核核核 干酪肺炎干酪肺炎干酪肺炎干酪肺炎 慢慢慢慢纤纤洞洞洞洞 曲菌球曲菌球曲菌球曲菌球 支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄 毁损毁损肺肺肺肺 总计总计例数例数例数例数全肺切除全肺切除全肺切除全肺切除术术 7 7 1 6 9 52 827 7 1 6 9 52 827 7 1 6 9 52 827 7 1 6 9 52 82胸膜全肺切除胸
26、膜全肺切除胸膜全肺切除胸膜全肺切除术术 1 2 10 131 2 10 131 2 10 131 2 10 13肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除术术 83 42 49 7 6 4 19183 42 49 7 6 4 19183 42 49 7 6 4 19183 42 49 7 6 4 191复合肺叶切除复合肺叶切除复合肺叶切除复合肺叶切除术术 7 4 5 2 1 197 4 5 2 1 197 4 5 2 1 197 4 5 2 1 19胸膜肺叶切除胸膜肺叶切除胸膜肺叶切除胸膜肺叶切除术术 3 1 2 1 73 1 2 1 73 1 2 1 73 1 2 1 7肺段或楔形切除肺段或楔形切除肺
27、段或楔形切除肺段或楔形切除术术 14 31 7 3 5514 31 7 3 5514 31 7 3 5514 31 7 3 55气管、支气管成形气管、支气管成形气管、支气管成形气管、支气管成形术术 11 1111 1111 1111 11脓脓腔腔腔腔纤维纤维板剥脱板剥脱板剥脱板剥脱术术 1 1 21 1 21 1 21 1 2全肺切除全肺切除全肺切除全肺切除+ + + +胸廓成形胸廓成形胸廓成形胸廓成形术术 1 11 11 11 1血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植术术 1 1 1 1 1 1 1 1 支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修补术补术 6
28、* 66 * 66 * 66 * 6总计总计例数例数例数例数 116 85 66 18 28 75 388 116 85 66 18 28 75 388 116 85 66 18 28 75 388 116 85 66 18 28 75 388 2024/7/282024/7/281515. .全全全全组组手手手手术术平均出血量平均出血量平均出血量平均出血量375.5ml375.5ml。全肺切除平均出血量。全肺切除平均出血量。全肺切除平均出血量。全肺切除平均出血量276.3ml276.3ml，肺叶切除平均出血量，肺叶切除平均出血量，肺叶切除平均出血量，肺叶切除平均出血量195ml195ml，肺
29、段或楔形切除，肺段或楔形切除，肺段或楔形切除，肺段或楔形切除平均出血量平均出血量平均出血量平均出血量65.2ml65.2ml，其它手，其它手，其它手，其它手术术平均出血量平均出血量平均出血量平均出血量852.2ml852.2ml。全全全全组组耐耐耐耐药药肺肺肺肺结结核病核病核病核病2222例，包括：全肺切除例，包括：全肺切除例，包括：全肺切除例，包括：全肺切除术术9 9例、肺叶例、肺叶例、肺叶例、肺叶或复合肺叶切除或复合肺叶切除或复合肺叶切除或复合肺叶切除术术1111例、支气管胸膜瘘例、支气管胸膜瘘例、支气管胸膜瘘例、支气管胸膜瘘补补+胸廓成形胸廓成形胸廓成形胸廓成形术术1 1例、例、例、例、
30、带带血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植术术1 1例。耐例。耐例。耐例。耐药药肺肺肺肺结结核手核手核手核手术术平均出血平均出血平均出血平均出血量量量量702.9ml702.9ml。手手手手术术并并并并发发症症症症发发生率生率生率生率8.5%(33/388)8.5%(33/388)，其中急性呼吸衰竭，其中急性呼吸衰竭，其中急性呼吸衰竭，其中急性呼吸衰竭1818例、胸腔内活例、胸腔内活例、胸腔内活例、胸腔内活动动性出血性出血性出血性出血11例、胸腔感染例、胸腔感染例、胸腔感染例、胸腔感染6 6例、心律失常例、心律失常例、心律失常例、心律失常8 8例。无手例。无手例。无手例。无手
31、术术死亡病例。全死亡病例。全死亡病例。全死亡病例。全组组平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日4242天（天（天（天（1313天天天天- -416416天）。天）。天）。天）。临临床治愈率床治愈率床治愈率床治愈率96.0%96.0%。 白白白白连连启启启启.388.388例肺例肺例肺例肺结结核外科切除病例分析核外科切除病例分析核外科切除病例分析核外科切除病例分析. .中国防中国防中国防中国防痨杂痨杂志，志，志，志，20092009年年年年8 8月，月，月，月，3131（8 8）：）：）：）：484-487.484-487.2024/7/282024/7/281616. .二、空洞性肺二、空洞
32、性肺结核的外科治核的外科治疗空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核是浸核是浸核是浸核是浸润润性肺性肺性肺性肺结结核、肺核、肺核、肺核、肺结结核瘤和干酪性肺核瘤和干酪性肺核瘤和干酪性肺核瘤和干酪性肺炎等的干酪性坏死炎等的干酪性坏死炎等的干酪性坏死炎等的干酪性坏死组织发组织发生液化、脱落与排出，形成空洞。生液化、脱落与排出，形成空洞。生液化、脱落与排出，形成空洞。生液化、脱落与排出，形成空洞。空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核是核是核是核是结结核病的重要核病的重要核病的重要核病的重要传传染源。染源。染源。染源。 （一）手（一）手（一）手（一）手术术适适适适应应症症症症1 1、初治和复治空洞性肺
33、、初治和复治空洞性肺、初治和复治空洞性肺、初治和复治空洞性肺结结核患者核患者核患者核患者经经内科内科内科内科规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗1818个月，空洞无明个月，空洞无明个月，空洞无明个月，空洞无明显变显变化或增厚、增大化或增厚、增大化或增厚、增大化或增厚、增大, ,痰痰痰痰结结核菌持核菌持核菌持核菌持续续阳性，尤其是阳性，尤其是阳性，尤其是阳性，尤其是对对多种抗多种抗多种抗多种抗结结核核核核药药物耐物耐物耐物耐药药者。者。者。者。2 2、空洞性肺、空洞性肺、空洞性肺、空洞性肺结结核特核特核特核特别别是厚壁空洞，合并反复咯血或是厚壁空洞，合并反复咯血或是厚壁空洞，合并反复咯血
34、或是厚壁空洞，合并反复咯血或继继发发感染等，感染等，感染等，感染等，临临床症状明床症状明床症状明床症状明显显，药药物治物治物治物治疗疗无效者。无效者。无效者。无效者。3 3、不能除外癌性空洞者。、不能除外癌性空洞者。、不能除外癌性空洞者。、不能除外癌性空洞者。2024/7/282024/7/281717. .二、空洞性肺二、空洞性肺结核的外科治核的外科治疗（续）（二）（二）（二）（二）术术前准前准前准前准备备1 1、痰、痰、痰、痰结结核菌核菌核菌核菌检查检查及耐及耐及耐及耐药药性性性性试验试验。2 2、气管、气管、气管、气管镜检查镜检查，如存，如存，如存，如存在内膜在内膜在内膜在内膜结结核病核
35、病核病核病变应变应做相做相做相做相应应治治治治疗疗，病，病，病，病变变治愈或好治愈或好治愈或好治愈或好转转后再行手后再行手后再行手后再行手术术治治治治疗疗。3 3、呼吸道、呼吸道、呼吸道、呼吸道雾雾化吸入治化吸入治化吸入治化吸入治疗疗，对对防止防止防止防止术术后并后并后并后并发发症具症具症具症具有有有有积积极意极意极意极意义义。4 4、肺功能、肺功能、肺功能、肺功能测测定和血气分析，定和血气分析，定和血气分析，定和血气分析，对对保保保保证证手手手手术术安安安安全十分必要。全十分必要。全十分必要。全十分必要。（三）手（三）手（三）手（三）手术术要点要点要点要点空洞所在肺段或肺叶的切除。一空洞所在
36、肺段或肺叶的切除。一空洞所在肺段或肺叶的切除。一空洞所在肺段或肺叶的切除。一侧侧肺多肺多肺多肺多发发空洞，必要空洞，必要空洞，必要空洞，必要时时可考可考可考可考虑虑全肺切除，全肺切除，全肺切除，全肺切除，对侧对侧肺肺肺肺应应无活无活无活无活动动病病病病变变。手。手。手。手术应术应做到肺断做到肺断做到肺断做到肺断面无面无面无面无结结核病灶，以免出核病灶，以免出核病灶，以免出核病灶，以免出现术现术后肺断面瘘或后肺断面瘘或后肺断面瘘或后肺断面瘘或脓脓胸。支气管残胸。支气管残胸。支气管残胸。支气管残端端端端缝缝合合合合应组织应组织状状状状态态正常并无正常并无正常并无正常并无张张力，用周力，用周力，用周
37、力，用周围组织围组织包埋支气管包埋支气管包埋支气管包埋支气管残端。残端。残端。残端。术术中操作中操作中操作中操作应应避免避免避免避免结结核空洞破核空洞破核空洞破核空洞破损污损污染胸腔。染胸腔。染胸腔。染胸腔。（四）（四）（四）（四）术术后注意事后注意事后注意事后注意事项项术术后后后后应应根据切除根据切除根据切除根据切除标标本的病理本的病理本的病理本的病理组织组织学学学学检查结检查结果以及果以及果以及果以及结结核菌核菌核菌核菌是否耐是否耐是否耐是否耐药药和和和和术术后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化疗时间疗时间。对对于于于于长长期排菌期排菌期排菌期排菌及耐及
38、耐及耐及耐药药病例，病例，病例，病例，术术后后后后应给应给予予予予3 3种以上的敏感抗种以上的敏感抗种以上的敏感抗种以上的敏感抗结结核核核核药药物治物治物治物治疗疗1212个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。2024/7/282024/7/281818. .三、三、结核瘤核瘤结结核球也称核球也称核球也称核球也称结结核瘤，直径一般核瘤，直径一般核瘤，直径一般核瘤，直径一般2cm2cm，呈，呈，呈，呈圆圆、椭圆椭圆或或或或稍不稍不稍不稍不规则规则形等。有完整的形等。有完整的形等。有完整的形等。有完整的纤维纤维包膜，内含干酪坏死包膜，内含干酪坏死包膜，内含干酪坏死包膜，内含干酪坏死组织组织，可可
39、可可见钙见钙化，活化，活化，活化，活动动性病灶部分干酪性病灶部分干酪性病灶部分干酪性病灶部分干酪样样坏死坏死坏死坏死组织组织溶解，甚至空溶解，甚至空溶解，甚至空溶解，甚至空洞形成，洞形成，洞形成，洞形成，结结核瘤附近常有核瘤附近常有核瘤附近常有核瘤附近常有结节结节性性性性卫卫星灶。有效的星灶。有效的星灶。有效的星灶。有效的药药物不能物不能物不能物不能达到病灶或达到病灶或达到病灶或达到病灶或仅仅有少有少有少有少许药许药物渗入病灶，无法达到治物渗入病灶，无法达到治物渗入病灶，无法达到治物渗入病灶，无法达到治疗疗目的，目的，目的，目的，并并并并对对不同不同不同不同药药物物物物产产生不同程度的耐生不同
40、程度的耐生不同程度的耐生不同程度的耐药药。（一）手（一）手（一）手（一）手术术适适适适应应症症症症1 1、结结核瘤核瘤核瘤核瘤规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗1212月以上，痰菌阳性，合并咯月以上，痰菌阳性，合并咯月以上，痰菌阳性，合并咯月以上，痰菌阳性，合并咯血者。血者。血者。血者。2 2、结结核瘤不能排除核瘤不能排除核瘤不能排除核瘤不能排除恶恶性病性病性病性病变变者。者。者。者。3 3、结结核瘤直径大于核瘤直径大于核瘤直径大于核瘤直径大于3cm3cm，经规经规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗无效，或无效，或无效，或无效，或规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗期期
41、期期间结间结核瘤短期内增大，可作核瘤短期内增大，可作核瘤短期内增大，可作核瘤短期内增大，可作为为手手手手术术相相相相对对适适适适应证应证。2024/7/282024/7/281919. .三、三、结核瘤（核瘤（续）（二）（二）（二）（二）术术前准前准前准前准备备1 1、痰、痰、痰、痰结结核菌核菌核菌核菌检查检查。2 2、气管、气管、气管、气管镜检查镜检查，如存在内膜，如存在内膜，如存在内膜，如存在内膜结结核病核病核病核病变应变应做相做相做相做相应应治治治治疗疗，如呼吸道，如呼吸道，如呼吸道，如呼吸道雾雾化吸入治化吸入治化吸入治化吸入治疗疗，病，病，病，病变变治愈或好治愈或好治愈或好治愈或好转转
42、后再行手后再行手后再行手后再行手术术治治治治疗疗。3 3、肺功能、肺功能、肺功能、肺功能测测定，手定，手定，手定，手术术方式及切除范方式及切除范方式及切除范方式及切除范围应围应注意患者是否能耐受。注意患者是否能耐受。注意患者是否能耐受。注意患者是否能耐受。（三）手（三）手（三）手（三）手术术要点要点要点要点术术中中中中应应作冰作冰作冰作冰冻冻切片病理切片病理切片病理切片病理检查检查以明确以明确以明确以明确诊诊断，断，断，断，结结核球者手核球者手核球者手核球者手术术宜保守，宜保守，宜保守，宜保守，对对位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺位于肺表面孤立病
43、灶者可作楔形切除，位于肺位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺深部者可行肺段或肺叶切除。手深部者可行肺段或肺叶切除。手深部者可行肺段或肺叶切除。手深部者可行肺段或肺叶切除。手术应术应做到肺断面无做到肺断面无做到肺断面无做到肺断面无结结核病核病核病核病变变，以免出，以免出，以免出，以免出现术现术后肺断面瘘或后肺断面瘘或后肺断面瘘或后肺断面瘘或脓脓胸。胸。胸。胸。（四）（四）（四）（四）术术后注意事后注意事后注意事后注意事项项术术后行后行后行后行结结核瘤内病核瘤内病核瘤内病核瘤内病变组织变组织的的的的结结核菌核菌核菌核菌检查检查。术术后后后后应给应给予予予予规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核
44、治疗疗6 6个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。2024/7/282024/7/282020. .四、大咯血的外科治四、大咯血的外科治疗临临床上将一次咯血量超床上将一次咯血量超床上将一次咯血量超床上将一次咯血量超过过300ml300ml，或，或，或，或24h24h咯血量超咯血量超咯血量超咯血量超过过600ml600ml的咯血称的咯血称的咯血称的咯血称为为大咯血。大咯血的病因大致有以下几大咯血。大咯血的病因大致有以下几大咯血。大咯血的病因大致有以下几大咯血。大咯血的病因大致有以下几类类: :感染性疾病，感染性疾病，感染性疾病，感染性疾病，肿肿瘤，胸部瘤，胸部瘤，胸部瘤，胸部创伤创伤，先天性血
45、管畸形，胸腔，先天性血管畸形，胸腔，先天性血管畸形，胸腔，先天性血管畸形，胸腔内心血管病内心血管病内心血管病内心血管病变变，异物，医源性，异物，医源性，异物，医源性，异物，医源性损伤损伤等。肺等。肺等。肺等。肺结结核是咯血最核是咯血最核是咯血最核是咯血最为为常常常常见见的病因。的病因。的病因。的病因。大咯血大咯血大咯血大咯血时应绝对时应绝对卧床，一般卧床，一般卧床，一般卧床，一般应应平卧或身体偏向患平卧或身体偏向患平卧或身体偏向患平卧或身体偏向患侧侧，解除呼吸道梗阻，保解除呼吸道梗阻，保解除呼吸道梗阻，保解除呼吸道梗阻，保证证呼吸道通呼吸道通呼吸道通呼吸道通畅畅，使用止血，使用止血，使用止血，
46、使用止血药药物，物，物，物，输输血血血血补补充充充充丢丢失的血容量。必要失的血容量。必要失的血容量。必要失的血容量。必要时时行出血部位支气管行出血部位支气管行出血部位支气管行出血部位支气管动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术等。上述措施无效等。上述措施无效等。上述措施无效等。上述措施无效时应请时应请胸外科会胸外科会胸外科会胸外科会诊诊。2024/7/282024/7/282121. .四、大咯血的外科治四、大咯血的外科治疗（续）（一）手（一）手（一）手（一）手术术适适适适应应症症症症1 1、一次咯血量超、一次咯血量超、一次咯血量超、一次咯血量超过过300ml300ml，或，或，或，或24h24h咯
47、血量大于咯血量大于咯血量大于咯血量大于600ml600ml，内科保守治内科保守治内科保守治内科保守治疗疗无效者。无效者。无效者。无效者。2 2、反复大咯血，曾出、反复大咯血，曾出、反复大咯血，曾出、反复大咯血，曾出现现窒息、窒息先兆或低血窒息、窒息先兆或低血窒息、窒息先兆或低血窒息、窒息先兆或低血压压、休克、休克、休克、休克者。者。者。者。3 3、出血部位明确。、出血部位明确。、出血部位明确。、出血部位明确。4 4、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手术术。2024/7/282024/7/282222. .四、大咯血的外
48、科治四、大咯血的外科治疗（续） （二）（二）（二）（二）术术前准前准前准前准备备出血部位的判断：出血部位的判断：出血部位的判断：出血部位的判断：结结合肺合肺合肺合肺结结核病史、症状体征、核病史、症状体征、核病史、症状体征、核病史、症状体征、X X线检线检查查、胸部、胸部、胸部、胸部CTCT断断断断层层、纤维纤维支气管支气管支气管支气管镜检查镜检查支气管、支气管、支气管、支气管、动动脉或肺脉或肺脉或肺脉或肺动动脉造影等，出血部位的判断一般比脉造影等，出血部位的判断一般比脉造影等，出血部位的判断一般比脉造影等，出血部位的判断一般比较较容易。另外，咯血容易。另外，咯血容易。另外，咯血容易。另外，咯血
49、期期期期间间的肺部听的肺部听的肺部听的肺部听诊诊，对对咯血部位的判断常有很大帮助。支气咯血部位的判断常有很大帮助。支气咯血部位的判断常有很大帮助。支气咯血部位的判断常有很大帮助。支气管管管管动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术等技等技等技等技术术的的的的应应用，使用，使用，使用，使许许多大咯血患者多大咯血患者多大咯血患者多大咯血患者获获得得得得满满意意意意疗疗效。然而，咯血患者原效。然而，咯血患者原效。然而，咯血患者原效。然而，咯血患者原发发病因依然存在，病因依然存在，病因依然存在，病因依然存在，许许多患者在支多患者在支多患者在支多患者在支气管气管气管气管动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术后再次出后
50、再次出后再次出后再次出现现咯血，因此后咯血，因此后咯血，因此后咯血，因此后续续的外科根治性的外科根治性的外科根治性的外科根治性治治治治疗疗仍然是必要的。仍然是必要的。仍然是必要的。仍然是必要的。手手手手术应术应在休克在休克在休克在休克纠纠正，血容量正，血容量正，血容量正，血容量补补足，大咯血足，大咯血足，大咯血足，大咯血暂暂停，病情相停，病情相停，病情相停，病情相对稳对稳定定定定时进时进行。但当大咯血危及患者生命，其它治行。但当大咯血危及患者生命，其它治行。但当大咯血危及患者生命，其它治行。但当大咯血危及患者生命，其它治疗疗措施措施措施措施又不能奏效又不能奏效又不能奏效又不能奏效时时，应应抓抓
51、抓抓紧时间紧时间行手行手行手行手术术治治治治疗疗。2024/7/282024/7/282323. .四、大咯血的外科治四、大咯血的外科治疗（续）（三）手（三）手（三）手（三）手术术要点要点要点要点1 1、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉应应行双腔气管插管，左右行双腔气管插管，左右行双腔气管插管，左右行双腔气管插管，左右侧侧隔隔隔隔绝绝良好，可防止患良好，可防止患良好，可防止患良好，可防止患侧积侧积血灌入血灌入血灌入血灌入对侧对侧肺内，避免肺内，避免肺内，避免肺内，避免术术中及中及中及中及术术后并后并后并后并发发症的症的症的症的发发生。生。生。生。2 2、手、手、手、手术术切除范切除范切除范切除范围应围应
52、以咯血部位肺叶切除以咯血部位肺叶切除以咯血部位肺叶切除以咯血部位肺叶切除为为主，主，主，主，术术中不断中不断中不断中不断吸吸吸吸净净肺内肺内肺内肺内积积血保血保血保血保证证余肺复余肺复余肺复余肺复张张，由于肺，由于肺，由于肺，由于肺结结核咯血患者病程多核咯血患者病程多核咯血患者病程多核咯血患者病程多较长较长，脏层脏层及壁及壁及壁及壁层层尤其是尤其是尤其是尤其是纵纵隔隔隔隔处处胸膜毛胸膜毛胸膜毛胸膜毛细细血管增生明血管增生明血管增生明血管增生明显显，甚至形成大量甚至形成大量甚至形成大量甚至形成大量侧侧支血管，血运十分丰富，操作必支血管，血运十分丰富，操作必支血管，血运十分丰富，操作必支血管，血运
53、十分丰富，操作必须须小心小心小心小心谨谨慎，止血慎，止血慎，止血慎，止血彻彻底，避免病灶及内容物底，避免病灶及内容物底，避免病灶及内容物底，避免病灶及内容物污污染胸腔。另外，肺染胸腔。另外，肺染胸腔。另外，肺染胸腔。另外，肺动动脉及静脉由于水脉及静脉由于水脉及静脉由于水脉及静脉由于水肿质肿质地地地地较较脆，剥离脆，剥离脆，剥离脆，剥离应应避免暴力。避免暴力。避免暴力。避免暴力。预预防胸腔防胸腔防胸腔防胸腔感染。感染。感染。感染。（四）（四）（四）（四）术术后注意事后注意事后注意事后注意事项项术术后后后后应应根据痰菌的情况，余肺的病灶情况，切除根据痰菌的情况，余肺的病灶情况，切除根据痰菌的情况，
54、余肺的病灶情况，切除根据痰菌的情况，余肺的病灶情况，切除标标本的本的本的本的微生物及微生物及微生物及微生物及组织组织病理学的情况来确定病理学的情况来确定病理学的情况来确定病理学的情况来确定术术后抗后抗后抗后抗结结核核核核时间时间。术术后后后后应应予以予以予以予以规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗1212个月。个月。个月。个月。2024/7/282024/7/282424. .五、五、纵隔淋巴隔淋巴结结核核纵纵隔淋巴隔淋巴隔淋巴隔淋巴结结结结核主要是吸入含有核主要是吸入含有核主要是吸入含有核主要是吸入含有结结核菌的微滴核菌的微滴核菌的微滴核菌的微滴飞飞沫引沫引沫引沫引起。当起。当起。当
55、起。当结结核菌核菌核菌核菌经经呼吸道到达肺泡后，是否呼吸道到达肺泡后，是否呼吸道到达肺泡后，是否呼吸道到达肺泡后，是否发发病取决于病取决于病取决于病取决于结结核核核核菌量及毒力以及患者的免疫力。菌量及毒力以及患者的免疫力。菌量及毒力以及患者的免疫力。菌量及毒力以及患者的免疫力。发发病者在肺内形成原病者在肺内形成原病者在肺内形成原病者在肺内形成原发发灶，灶，灶，灶，结结核菌在沿淋巴途径到达气核菌在沿淋巴途径到达气核菌在沿淋巴途径到达气核菌在沿淋巴途径到达气管及支气管淋巴管及支气管淋巴管及支气管淋巴管及支气管淋巴结结，引起淋巴，引起淋巴，引起淋巴，引起淋巴结肿结肿大。由于儿童及青年人大。由于儿童及
56、青年人大。由于儿童及青年人大。由于儿童及青年人对结对结核菌敏感，故淋巴核菌敏感，故淋巴核菌敏感，故淋巴核菌敏感，故淋巴结肿结肿大可十分明大可十分明大可十分明大可十分明显显。当患者。当患者。当患者。当患者对结对结核核核核菌的菌的菌的菌的变态变态反反反反应强应强而机体免疫力低下而机体免疫力低下而机体免疫力低下而机体免疫力低下时时，肿肿大淋巴大淋巴大淋巴大淋巴结结可可可可发发生生生生干酪坏死或干酪坏死或干酪坏死或干酪坏死或压压迫气管和支气管迫气管和支气管迫气管和支气管迫气管和支气管产产生相生相生相生相应临应临床症征。床症征。床症征。床症征。线线胸部胸部胸部胸部检查检查：肺：肺：肺：肺门门区呈区呈区呈
57、区呈圆圆形或卵形或卵形或卵形或卵圆圆形中密度阴影，有形中密度阴影，有形中密度阴影，有形中密度阴影，有时时外外外外缘缘不不不不规则规则或成分叶状向肺或成分叶状向肺或成分叶状向肺或成分叶状向肺门门突出，双突出，双突出，双突出，双纵纵隔阴影增隔阴影增隔阴影增隔阴影增宽宽增增增增重。重。重。重。2024/7/282024/7/282525. .五、五、纵隔淋巴隔淋巴结结核（核（续）诊诊断：肺断：肺断：肺断：肺门门淋巴淋巴淋巴淋巴结结结结核多核多核多核多见见于儿童和青年人。旧于儿童和青年人。旧于儿童和青年人。旧于儿童和青年人。旧结结核菌核菌核菌核菌素素素素试验试验（“”）：）：）：）：7272小小小小时
58、时硬硬硬硬结结呈（儿童呈（儿童呈（儿童呈（儿童1515mm,1515mm,成人成人成人成人2020mm2020mm）强强阳性者，儿童有阳性者，儿童有阳性者，儿童有阳性者，儿童有诊诊断意断意断意断意义义而成人而成人而成人而成人则则有助于有助于有助于有助于诊诊断。断。断。断。临临床根据床根据床根据床根据结结核病史、核病史、核病史、核病史、线检查线检查、“”试试验验不不不不难难确确确确诊诊。纵纵隔淋巴隔淋巴隔淋巴隔淋巴结结结结核一核一核一核一经经确确确确诊诊首先首先首先首先应应采取有效的抗采取有效的抗采取有效的抗采取有效的抗结结核治核治核治核治疗疗。但但但但经规则经规则的抗的抗的抗的抗结结核治核治核
59、治核治疗疗病灶增大或病灶病灶增大或病灶病灶增大或病灶病灶增大或病灶压压迫呼吸道迫呼吸道迫呼吸道迫呼吸道产产生呼生呼生呼生呼吸困吸困吸困吸困难难者或引起肺不者或引起肺不者或引起肺不者或引起肺不张张者可考者可考者可考者可考虑虑外科手外科手外科手外科手术术治治治治疗疗。2024/7/282024/7/282626. .五、五、纵隔淋巴隔淋巴结结核（核（续）（一）手（一）手（一）手（一）手术术适适适适应应症症症症1 1、压压迫或侵及迫或侵及迫或侵及迫或侵及邻邻近器官、近器官、近器官、近器官、脏脏器并引起相器并引起相器并引起相器并引起相应应不良反不良反不良反不良反应应及及及及症状，症状，症状，症状，经经
60、正正正正规规抗抗抗抗结结核治核治核治核治疗疗下，病灶不下，病灶不下，病灶不下，病灶不见见吸收而吸收而吸收而吸收而继续扩继续扩大者。大者。大者。大者。2 2、与其它、与其它、与其它、与其它纵纵隔淋巴隔淋巴隔淋巴隔淋巴结结疾患无法疾患无法疾患无法疾患无法鉴别鉴别，不能做出明确，不能做出明确，不能做出明确，不能做出明确诊诊断者。断者。断者。断者。3 3、病、病、病、病变变淋巴淋巴淋巴淋巴结结直径大于直径大于直径大于直径大于3CM3CM，且已形成，且已形成，且已形成，且已形成结结核性核性核性核性脓肿脓肿者。者。者。者。4 4、伴有肺不、伴有肺不、伴有肺不、伴有肺不张张，干酪性肺炎，干酪性肺炎，干酪性肺
61、炎，干酪性肺炎，经经内科治内科治内科治内科治疗疗无效者。无效者。无效者。无效者。（二）（二）（二）（二）术术前准前准前准前准备备纵纵隔淋巴隔淋巴隔淋巴隔淋巴结结结结核首先核首先核首先核首先应经规应经规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗。2024/7/282024/7/282727. .五、五、纵隔淋巴隔淋巴结结核（核（续）（三）手（三）手（三）手（三）手术术要点要点要点要点对对于淋巴于淋巴于淋巴于淋巴结肿结肿大未与肺及大未与肺及大未与肺及大未与肺及纵纵隔器官牢固粘隔器官牢固粘隔器官牢固粘隔器官牢固粘连连，应应完整摘完整摘完整摘完整摘除。淋巴除。淋巴除。淋巴除。淋巴结结内坏死明内坏死明内坏
62、死明内坏死明显显且与周且与周且与周且与周围围器官明器官明器官明器官明显压显压迫粘迫粘迫粘迫粘连连，行病，行病，行病，行病灶清除灶清除灶清除灶清除术为术为宜。当病宜。当病宜。当病宜。当病变变侵犯肺侵犯肺侵犯肺侵犯肺组织组织在摘除淋巴在摘除淋巴在摘除淋巴在摘除淋巴结结同同同同时应时应行行行行肺切除肺切除肺切除肺切除术术，支气管已，支气管已，支气管已，支气管已经产经产生不可逆病生不可逆病生不可逆病生不可逆病变时应变时应作肺叶切除作肺叶切除作肺叶切除作肺叶切除术术。支气管淋巴瘘以修支气管淋巴瘘以修支气管淋巴瘘以修支气管淋巴瘘以修补为补为主，瘘口主，瘘口主，瘘口主，瘘口较较大可行肺切除或支气大可行肺切除
63、或支气大可行肺切除或支气大可行肺切除或支气管成形管成形管成形管成形术术。应应避免病灶破避免病灶破避免病灶破避免病灶破损污损污染胸腔染胸腔染胸腔染胸腔导导致致致致结结核性核性核性核性脓脓胸的胸的胸的胸的发发生。清生。清生。清生。清扫肿扫肿大的淋巴大的淋巴大的淋巴大的淋巴结结后后后后应应充分止血以减少内出血的充分止血以减少内出血的充分止血以减少内出血的充分止血以减少内出血的发发生。生。生。生。（四）（四）（四）（四）术术后注意事后注意事后注意事后注意事项项纵纵隔淋巴隔淋巴隔淋巴隔淋巴结结结结核核核核术术后后后后规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗至少至少至少至少1212个月以上。个月以上。
64、个月以上。个月以上。2024/7/282024/7/282828. .六、肺六、肺结核合并支气管核合并支气管结核的外科治核的外科治疗肺肺肺肺结结核合并支气管核合并支气管核合并支气管核合并支气管结结核并非核并非核并非核并非单单一的肺一的肺一的肺一的肺结结核或支气管核或支气管核或支气管核或支气管结结核，核，核，核，多年来此病治多年来此病治多年来此病治多年来此病治疗疗常按普通肺常按普通肺常按普通肺常按普通肺结结核手核手核手核手术对术对待，待，待，待，术术后并后并后并后并发发症多、症多、症多、症多、疗疗效欠效欠效欠效欠满满意，如何治意，如何治意，如何治意，如何治疗疗肺肺肺肺结结核合并支气管核合并支气管
65、核合并支气管核合并支气管结结核核核核应应引起高度引起高度引起高度引起高度关注。关注。关注。关注。本文本文本文本文报报道我所胸外科道我所胸外科道我所胸外科道我所胸外科19731973年年年年1 1月至月至月至月至20072007年底手年底手年底手年底手术术切除的切除的切除的切除的205205例肺例肺例肺例肺结结核合并支气管核合并支气管核合并支气管核合并支气管结结核的病例特点和治核的病例特点和治核的病例特点和治核的病例特点和治疗疗效果，供效果，供效果，供效果，供大家参考。大家参考。大家参考。大家参考。2024/7/282024/7/282929. .临床床资料料205205例肺例肺例肺例肺结结核合
66、并支气管核合并支气管核合并支气管核合并支气管结结核中男性核中男性核中男性核中男性113113例，女性例，女性例，女性例，女性9292例，例，例，例，年年年年龄龄从从从从2 2岁岁半半半半-68-68岁岁，平均，平均，平均，平均3131岁岁。1414岁岁以下以下以下以下3 3例占例占例占例占1.5%1.5%，15-3515-35岁岁135135例占例占例占例占65.9%65.9%，36-6036-60岁岁6262例占例占例占例占30.2%30.2%，6060岁岁5 5例占例占例占例占2.4%2.4%。全。全。全。全组组患者平均病史患者平均病史患者平均病史患者平均病史46.546.5个月。其中初治
67、病个月。其中初治病个月。其中初治病个月。其中初治病人人人人3737例，复治病人例，复治病人例，复治病人例，复治病人156156例。例。例。例。术术前症状前症状前症状前症状: :咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽132132例，例，例，例，发热发热5858例，咯血例，咯血例，咯血例，咯血3131例。例。例。例。术术前痰前痰前痰前痰查结查结核菌阳性率核菌阳性率核菌阳性率核菌阳性率56.6%56.6%（116/205116/205），包括：），包括：），包括：），包括：G1G11515例、例、例、例、G226G226例、例、例、例、G328G328例、例、例、例、G432G432例、例、例、例、G57G57例、例、例
68、、例、G63G63例、例、例、例、G72G72例、例、例、例、G82G82例、例、例、例、G91G91例。例。例。例。全全全全组组205205例肺例肺例肺例肺结结核合并支气管核合并支气管核合并支气管核合并支气管结结核核核核术术前均行支气管前均行支气管前均行支气管前均行支气管镜检查镜检查。支气管支气管支气管支气管结结核分型核分型核分型核分型见见表表表表1 1。2024/7/282024/7/283030. .表表1全全组类型型 原原原原发综发综合征合征合征合征 浸浸浸浸润润性性性性结结核核核核 空洞性空洞性空洞性空洞性结结核核核核 慢慢慢慢纤纤洞洞洞洞 干酪肺炎干酪肺炎干酪肺炎干酪肺炎 支气管狭
69、窄支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄 毁损毁损肺肺肺肺 总总计计 充血水充血水充血水充血水肿肿型型型型 5 3 22 305 3 22 30浸浸浸浸润润增殖型增殖型增殖型增殖型 2 10 35 26 18 912 10 35 26 18 91溃疡溃疡肉芽型肉芽型肉芽型肉芽型 1 13 13 5 9 9 501 13 13 5 9 9 50瘢痕狭窄型瘢痕狭窄型瘢痕狭窄型瘢痕狭窄型 4 5 3 3 18 1 4 5 3 3 18 1 3434总计总计 3 19 53 45 48 27 10 3 19 53 45 48 27 10 2052052024/7/282024/7/283131. .术式与肺式
70、与肺结核核类型型* *胸膜肺叶切除胸膜肺叶切除术术1 1例、胸膜全肺切除例、胸膜全肺切除术术1 1例、余肺切除例、余肺切除+ +胸膜胸膜纤维纤维板剥脱板剥脱术术1 1例、例、支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修补补+ +胸膜胸膜纤维纤维板剥脱板剥脱+ +胸改胸改术术1 1例、支气管胸膜瘘修例、支气管胸膜瘘修补补+ +胸改胸改术术2 2例。例。n n 原原原原发综发综合征合征合征合征 浸浸浸浸润润性性性性结结核核核核 空洞性空洞性空洞性空洞性结结核核核核 慢慢慢慢纤纤洞洞洞洞 干酪肺炎干酪肺炎干酪肺炎干酪肺炎 支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄 毁损毁损肺肺肺肺 总总计计全肺切除全肺切除全肺切除全
71、肺切除术术 1 2 2 10 1 2 2 10 1515全肺全肺全肺全肺+ +胸改胸改胸改胸改术术 2 8 13 6 3 2 8 13 6 3 3232全肺全肺全肺全肺+ +大网膜填充大网膜填充大网膜填充大网膜填充术术 1 1 1 1 2 2全肺全肺全肺全肺+ +大网膜大网膜大网膜大网膜+ +胸改胸改胸改胸改术术 1 1 1 1肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除术术 2 11 31 17 39 6 2 11 31 17 39 6 106106肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除+ +胸改胸改胸改胸改术术 4 11 12 2 4 11 12 2 2929支气管袖状成形支气管袖状成形支气管袖状成形支气管
72、袖状成形术术 1 1 1 11 141 1 1 11 14支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修补术补术 6* 66* 6总计总计 3 19 53 45 48 27 10 3 19 53 45 48 27 10 2052052024/7/282024/7/283232. .进进一步一步一步一步统计显统计显示：全示：全示：全示：全组组6565例胸改例胸改例胸改例胸改术术中切除中切除中切除中切除8-108-10根肋骨根肋骨根肋骨根肋骨9 9例，切除例，切除例，切除例，切除4-74-7根肋骨根肋骨根肋骨根肋骨4444例，切除例，切除例，切除例，切除44根肋骨根肋骨根肋骨根肋骨121
73、2例。从例。从例。从例。从时间时间上看上看上看上看,2000,2000年以前行胸改年以前行胸改年以前行胸改年以前行胸改术术6363例，例，例，例，20002000年以后年以后年以后年以后2 2例。采用例。采用例。采用例。采用支气管残端粘膜外支气管残端粘膜外支气管残端粘膜外支气管残端粘膜外缝缝合合合合2828例，例，例，例，发发生支气管胸膜瘘生支气管胸膜瘘生支气管胸膜瘘生支气管胸膜瘘1 1例。非例。非例。非例。非粘膜外粘膜外粘膜外粘膜外缝缝合合合合177177例，例，例，例，发发生支气管胸膜瘘生支气管胸膜瘘生支气管胸膜瘘生支气管胸膜瘘2 2例。全例。全例。全例。全组组手手手手术术病病病病例病灶及
74、支气管残断均例病灶及支气管残断均例病灶及支气管残断均例病灶及支气管残断均经经病理病理病理病理检查证实检查证实。2024/7/282024/7/283333. .术术后并后并后并后并发发症症症症发发生率生率生率生率11.2%11.2%（23/20523/205），包括：内出血），包括：内出血），包括：内出血），包括：内出血3 3例、胸腔感染例、胸腔感染例、胸腔感染例、胸腔感染1 1例、急性呼吸衰竭例、急性呼吸衰竭例、急性呼吸衰竭例、急性呼吸衰竭1616例、支气管胸膜例、支气管胸膜例、支气管胸膜例、支气管胸膜瘘瘘瘘瘘3 3例。支气管胸膜瘘例。支气管胸膜瘘例。支气管胸膜瘘例。支气管胸膜瘘发发生率生率
75、生率生率1.5%1.5%（3/2053/205）。）。）。）。围围手手手手术术期死亡期死亡期死亡期死亡1 1例，占例，占例，占例，占0.05%0.05%（1/2051/205）。）。）。）。临临床治愈率床治愈率床治愈率床治愈率95.0%95.0%。术术后支气管胸膜瘘后支气管胸膜瘘后支气管胸膜瘘后支气管胸膜瘘3 3例，患者例，患者例，患者例，患者经经充分胸腔引流、抗炎抗充分胸腔引流、抗炎抗充分胸腔引流、抗炎抗充分胸腔引流、抗炎抗结结核治核治核治核治疗疗后后后后1 1例治愈，例治愈，例治愈，例治愈，2 2例追加部分胸改例追加部分胸改例追加部分胸改例追加部分胸改术术后治愈。后治愈。后治愈。后治愈。病
76、理病理病理病理证实证实肺内肺内肺内肺内结结核核核核为为开放病灶者开放病灶者开放病灶者开放病灶者141141例，占例，占例，占例，占68.8%(141/205)68.8%(141/205)。术术后患者使用包括利福平在内的后患者使用包括利福平在内的后患者使用包括利福平在内的后患者使用包括利福平在内的4 4种以上抗种以上抗种以上抗种以上抗结结核核核核药药物半年两年。或根据患者耐物半年两年。或根据患者耐物半年两年。或根据患者耐物半年两年。或根据患者耐药药情况情况情况情况选选择择3-43-4种敏感抗种敏感抗种敏感抗种敏感抗痨药痨药物治物治物治物治疗疗一年以上。一年以上。一年以上。一年以上。 白白白白连连
77、启，启，启，启，205205例肺例肺例肺例肺结结核合并支气管核合并支气管核合并支气管核合并支气管结结核的外科治核的外科治核的外科治核的外科治疗疗分析分析分析分析. .中国防中国防中国防中国防痨杂痨杂志，志，志，志，20092009年年年年 1010月月月月2024/7/282024/7/283434. .七、耐七、耐药结核的外科治核的外科治疗近年来，耐多近年来，耐多近年来，耐多近年来，耐多药结药结核核核核发发病率逐病率逐病率逐病率逐渐渐增高，内科化增高，内科化增高，内科化增高，内科化疗疗效果差。效果差。效果差。效果差。外科手外科手外科手外科手术术作作作作为对为对耐多耐多耐多耐多药结药结核一核一
78、核一核一项项重要的治重要的治重要的治重要的治疗疗措施越来越受措施越来越受措施越来越受措施越来越受到关注。目前耐到关注。目前耐到关注。目前耐到关注。目前耐药结药结核手核手核手核手术时术时机的机的机的机的选择选择尚无定尚无定尚无定尚无定论论。FriedenFrieden等等等等报报道：抗道：抗道：抗道：抗结结核治核治核治核治疗疗2 2个月者，耐个月者，耐个月者，耐个月者，耐药发药发生率生率生率生率为为7%7%，214214个月个月个月个月为为19%19%，1414个月以上个月以上个月以上个月以上为为39%39%。明安宇：。明安宇：。明安宇：。明安宇：“拖延无效的内科治拖延无效的内科治拖延无效的内科
79、治拖延无效的内科治疗疗，有可能，有可能，有可能，有可能对对更多的更多的更多的更多的药药物物物物产产生耐生耐生耐生耐药药性性性性”。另外，耐另外，耐另外，耐另外，耐药药病人本身也成病人本身也成病人本身也成病人本身也成为为耐耐耐耐药药菌的菌的菌的菌的传传染源，感染人后，染源，感染人后，染源，感染人后，染源，感染人后，形成原形成原形成原形成原发发性耐性耐性耐性耐药药患者。我患者。我患者。我患者。我们认为们认为多耐多耐多耐多耐药结药结核的外科治核的外科治核的外科治核的外科治疗应疗应趋积趋积极。极。极。极。2024/7/282024/7/283535. .MDR-TB的治的治疗极极为困困难11、无新、无
80、新、无新、无新药药。22、结结核病治核病治核病治核病治疗疗的二个重要的二个重要的二个重要的二个重要杀杀菌菌菌菌药药同同同同时产时产生了耐生了耐生了耐生了耐药药，而，而，而，而其他配伍用其他配伍用其他配伍用其他配伍用药药和大部分二和大部分二和大部分二和大部分二线药线药物物物物杀杀菌作用是有限的。菌作用是有限的。菌作用是有限的。菌作用是有限的。33、至今最佳的治、至今最佳的治、至今最佳的治、至今最佳的治疗疗方案，最完好的治方案，最完好的治方案，最完好的治方案，最完好的治疗疗模式，最有效模式，最有效模式，最有效模式，最有效的的的的疗疗程尚未得到程尚未得到程尚未得到程尚未得到证实证实。2024/7/2
81、82024/7/283636. .MDR-TBMDR-TB文献文献文献文献作者作者作者作者 时间时间 例数例数例数例数 术术前化前化前化前化疗疗 痰阴痰阴痰阴痰阴转转率率率率 并并并并发发症率症率症率症率 死亡率死亡率死亡率死亡率 术术后化后化后化后化疗疗 适适适适应应症症症症上医上医上医上医 1990-05 188 2-31990-05 188 2-31990-05 188 2-31990-05 188 2-3月月月月 98.9% 13.9% 0.5% 3-1898.9% 13.9% 0.5% 3-1898.9% 13.9% 0.5% 3-1898.9% 13.9% 0.5% 3-18月月月
82、月 局限病灶、局限病灶、局限病灶、局限病灶、 持持持持续续阳、阳、阳、阳、 不能耐受化不能耐受化不能耐受化不能耐受化疗疗 台湾台湾台湾台湾 1995-06 56 19.6% 1995-06 56 19.6% 1995-06 56 19.6% 1995-06 56 19.6% 空洞、空洞、空洞、空洞、损毁损毁肺肺肺肺 结结核球。核球。核球。核球。 日本日本日本日本 2002 74 42002 74 42002 74 42002 74 4月月月月 91.7% 91.7% 91.7% 91.7% 痰阳痰阳痰阳痰阳Iseman 1993 18-36Iseman 1993 18-36Iseman 199
83、3 18-36Iseman 1993 18-36月月月月Pomerantz M 1997 3Pomerantz M 1997 3Pomerantz M 1997 3Pomerantz M 1997 3月月月月 18-2418-2418-2418-24月月月月日本日本日本日本 1983-02 87 100% 2.3% 0% 21983-02 87 100% 2.3% 0% 21983-02 87 100% 2.3% 0% 21983-02 87 100% 2.3% 0% 2例复例复例复例复发发秘秘秘秘鲁鲁 1999-04 121 74.8%1999-04 121 74.8%1999-04 121
84、 74.8%1999-04 121 74.8%南非南非南非南非 1994-98 27 81.2% 25.9% 0% 1994-98 27 81.2% 25.9% 0% 1994-98 27 81.2% 25.9% 0% 1994-98 27 81.2% 25.9% 0% Pomerantz BJ2001 172 3Pomerantz BJ2001 172 3Pomerantz BJ2001 172 3Pomerantz BJ2001 172 3月月月月 95.6% 12% 95.6% 12% 95.6% 12% 95.6% 12% 2024/7/282024/7/283737. .七、耐七、耐
85、药结核的外科治核的外科治疗（续）（一）手（一）手（一）手（一）手术术适适适适应应症症症症1 1、耐多、耐多、耐多、耐多药药的局限性肺的局限性肺的局限性肺的局限性肺结结核，核，核，核，规则规则化化化化疗疗1818个月以上，痰个月以上，痰个月以上，痰个月以上，痰菌阳性者。菌阳性者。菌阳性者。菌阳性者。2 2、耐多、耐多、耐多、耐多药药的的的的结结核性慢性核性慢性核性慢性核性慢性纤维纤维空洞、空洞、空洞、空洞、脓脓胸、支气管胸膜瘘胸、支气管胸膜瘘胸、支气管胸膜瘘胸、支气管胸膜瘘或一或一或一或一侧毁损侧毁损肺，肺，肺，肺，对侧对侧肺无活肺无活肺无活肺无活动动性病性病性病性病变变者。者。者。者。3 3、
86、耐多、耐多、耐多、耐多药药的肺的肺的肺的肺结结核合并核合并核合并核合并难难以控制的咯血，反复肺部感染以控制的咯血，反复肺部感染以控制的咯血，反复肺部感染以控制的咯血，反复肺部感染者。者。者。者。4 4、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手术术。2024/7/282024/7/283838. .七、耐七、耐药结核的外科治核的外科治疗（续）（二）（二）（二）（二）术术前准前准前准前准备备1 1、痰、痰、痰、痰结结核菌核菌核菌核菌检查检查及耐及耐及耐及耐药试验药试验。2 2、气管、气管、气管、气管镜检查镜检查，如存在内膜，如存
87、在内膜，如存在内膜，如存在内膜结结核病核病核病核病变应变应做相做相做相做相应应治治治治疗疗，病，病，病，病变变治愈或好治愈或好治愈或好治愈或好转转后再行手后再行手后再行手后再行手术术治治治治疗疗。气管。气管。气管。气管镜检查镜检查常可确定支气常可确定支气常可确定支气常可确定支气管胸膜瘘的部位及程度。管胸膜瘘的部位及程度。管胸膜瘘的部位及程度。管胸膜瘘的部位及程度。3 3、呼吸道、呼吸道、呼吸道、呼吸道雾雾化吸入治化吸入治化吸入治化吸入治疗疗。4 4、肺功能、肺功能、肺功能、肺功能测测定和血气分析等，手定和血气分析等，手定和血气分析等，手定和血气分析等，手术术方式及切除范方式及切除范方式及切除范
88、方式及切除范围应围应注注注注意患者是否能耐受。意患者是否能耐受。意患者是否能耐受。意患者是否能耐受。2024/7/282024/7/283939. .七、耐七、耐药结核的外科治核的外科治疗（续）（三）手（三）手（三）手（三）手术术要点要点要点要点在充分了解患者身体状况及心肺功能的基在充分了解患者身体状况及心肺功能的基在充分了解患者身体状况及心肺功能的基在充分了解患者身体状况及心肺功能的基础础上，根据病上，根据病上，根据病上，根据病变变范范范范围围及程度，及程度，及程度，及程度，应应尽量切除活尽量切除活尽量切除活尽量切除活动动性的性的性的性的结结核病灶，从而达到核病灶，从而达到核病灶，从而达到核
89、病灶，从而达到相相相相对对根治的目的。根治的目的。根治的目的。根治的目的。（四）（四）（四）（四）术术后注意事后注意事后注意事后注意事项项关于关于关于关于术术后的化后的化后的化后的化疗时间疗时间，GobleGoble等建等建等建等建议术议术后抗后抗后抗后抗结结核治核治核治核治疗疗18-2418-24个月，我个月，我个月，我个月，我们认为应们认为应根据根据根据根据术术后痰菌的情况，后痰菌的情况，后痰菌的情况，后痰菌的情况，术术后余肺后余肺后余肺后余肺的病灶情况，切除的病灶情况，切除的病灶情况，切除的病灶情况，切除标标本的微生物及本的微生物及本的微生物及本的微生物及组织组织病理学的情况来确病理学的
90、情况来确病理学的情况来确病理学的情况来确定定定定术术后化后化后化后化疗疗的的的的时间时间。我。我。我。我们认为们认为一般耐多一般耐多一般耐多一般耐多药结药结核核核核术术后后后后应规应规范范范范抗抗抗抗结结核治核治核治核治疗疗1818个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。2024/7/282024/7/284040. .八、肺八、肺结核主要并核主要并发症的外科治症的外科治疗（一）支气管胸膜瘘：（一）支气管胸膜瘘：1.形成原因：形成原因：(1)由于肺内由于肺内结核性病灶破核性病灶破溃进入胸膜腔。入胸膜腔。(2)结核性核性脓胸侵及穿破肺胸侵及穿破肺组织导致支气管与胸膜腔相致支气管与胸膜腔相通。通。
91、(3)肺切除肺切除术后残端瘘或肺段面瘘。后残端瘘或肺段面瘘。2024/7/282024/7/284141. .2.2.外科治外科治外科治外科治疗疗：手手手手术术的关的关的关的关键键是将瘘口分离到正常是将瘘口分离到正常是将瘘口分离到正常是将瘘口分离到正常组织组织及将瘘口及将瘘口及将瘘口及将瘘口闭闭合于无合于无合于无合于无张张力状力状力状力状态态，确保足，确保足，确保足，确保足够够的覆盖及免除感染因素。的覆盖及免除感染因素。的覆盖及免除感染因素。的覆盖及免除感染因素。（1 1）胸膜肺叶或胸膜全肺切除）胸膜肺叶或胸膜全肺切除）胸膜肺叶或胸膜全肺切除）胸膜肺叶或胸膜全肺切除术术: :本本本本术术式要求
92、有可以式要求有可以式要求有可以式要求有可以处处理到正常气管、支气管空理到正常气管、支气管空理到正常气管、支气管空理到正常气管、支气管空间间，进进而在气管、支气管瘘口近而在气管、支气管瘘口近而在气管、支气管瘘口近而在气管、支气管瘘口近心端重新心端重新心端重新心端重新闭闭合残端。在合残端。在合残端。在合残端。在严严重瘢痕粘重瘢痕粘重瘢痕粘重瘢痕粘连连的肺的肺的肺的肺门门区区区区处处理肺血管，理肺血管，理肺血管，理肺血管，勿求勿求勿求勿求过过分剥离，因分剥离，因分剥离，因分剥离，因为为此此此此时时血管与外膜之血管与外膜之血管与外膜之血管与外膜之间层间层次消失，易造次消失，易造次消失，易造次消失，易造
93、成血管大出血。成血管大出血。成血管大出血。成血管大出血。（2 2）胸廓成形）胸廓成形）胸廓成形）胸廓成形术术 有学者有学者有学者有学者认为认为肺肺肺肺结结核全肺切除核全肺切除核全肺切除核全肺切除术术后追加后追加后追加后追加胸改的合理指征是胸改的合理指征是胸改的合理指征是胸改的合理指征是术术后胸腔感染及支气管胸膜瘘。后胸腔感染及支气管胸膜瘘。后胸腔感染及支气管胸膜瘘。后胸腔感染及支气管胸膜瘘。2024/7/282024/7/284242. .有学者有学者有学者有学者认为认为全肺切除附加胸廓成形全肺切除附加胸廓成形全肺切除附加胸廓成形全肺切除附加胸廓成形术对术对患者患者患者患者术术后肺功能后肺功能
94、后肺功能后肺功能影响很大。影响很大。影响很大。影响很大。从从从从远远期效果上看，胸廓成形期效果上看，胸廓成形期效果上看，胸廓成形期效果上看，胸廓成形术术在防止在防止在防止在防止纵纵隔移位，防止隔移位，防止隔移位，防止隔移位，防止对对侧侧代代代代偿偿性肺气性肺气性肺气性肺气肿肿，防止心肺功能的，防止心肺功能的，防止心肺功能的，防止心肺功能的进进一步一步一步一步损损害起着十分重害起着十分重害起着十分重害起着十分重要的作用。要的作用。要的作用。要的作用。对结对结核性核性核性核性脓脓胸特胸特胸特胸特别别是合并支气管胸膜瘘的治是合并支气管胸膜瘘的治是合并支气管胸膜瘘的治是合并支气管胸膜瘘的治疗疗，胸廓成
95、形胸廓成形胸廓成形胸廓成形术术仍有不可替代的作用。仍有不可替代的作用。仍有不可替代的作用。仍有不可替代的作用。2024/7/282024/7/284343. .（二）（二）结核性核性损毁肺肺结结核性核性核性核性毁损毁损肺是指肺内同肺是指肺内同肺是指肺内同肺是指肺内同时时存在存在存在存在纤维纤维空洞、干酪病灶、空洞、干酪病灶、空洞、干酪病灶、空洞、干酪病灶、并可合并肺段不并可合并肺段不并可合并肺段不并可合并肺段不张张或支气管或支气管或支气管或支气管扩张扩张。肺。肺。肺。肺门门上移，上移，上移，上移，纵纵隔向患隔向患隔向患隔向患侧侧移移移移位，胸壁塌陷，肋位，胸壁塌陷，肋位，胸壁塌陷，肋位，胸壁塌
96、陷，肋间间隙隙隙隙变变窄。另外窄。另外窄。另外窄。另外结结核性核性核性核性毁损毁损肺常伴有混合肺常伴有混合肺常伴有混合肺常伴有混合感染及排菌，感染及排菌，感染及排菌，感染及排菌，严严重者可出重者可出重者可出重者可出现现咯血及支气管胸膜瘘。咯血及支气管胸膜瘘。咯血及支气管胸膜瘘。咯血及支气管胸膜瘘。2024/7/282024/7/284444. .毁损毁损肺以全肺切除肺以全肺切除肺以全肺切除肺以全肺切除为为主，手主，手主，手主，手术术操作需按解剖操作需按解剖操作需按解剖操作需按解剖层层次次次次认认真真真真仔仔仔仔细细，必要，必要，必要，必要时时行胸膜外分离。行胸膜外分离。行胸膜外分离。行胸膜外分
97、离。术术中操作中操作中操作中操作应应避免避免避免避免结结核空洞破核空洞破核空洞破核空洞破损污损污染胸腔。染胸腔。染胸腔。染胸腔。术术前痰前痰前痰前痰结结核菌核菌核菌核菌检查检查，阳性患者需做，阳性患者需做，阳性患者需做，阳性患者需做结结核菌耐核菌耐核菌耐核菌耐药检查药检查。毁损毁损肺手肺手肺手肺手术术后后后后4 4例出例出例出例出现现胸腔感染，胸腔感染，胸腔感染，胸腔感染，经对经对症治症治症治症治疗疗后后后后治愈。治愈。治愈。治愈。手手手手术术适适适适应应症症症症: :病病病病变变位于一位于一位于一位于一侧侧肺内肺内肺内肺内, ,经经正正正正规规抗抗抗抗结结核治核治核治核治疗疗无无无无效，效，
98、效，效，对侧对侧肺内病肺内病肺内病肺内病变稳变稳定。并且定。并且定。并且定。并且1 1、伴痰菌阳性或咯血者。、伴痰菌阳性或咯血者。、伴痰菌阳性或咯血者。、伴痰菌阳性或咯血者。2 2、合并支气管胸膜瘘或合并支气管胸膜瘘或合并支气管胸膜瘘或合并支气管胸膜瘘或严严重感染者。重感染者。重感染者。重感染者。3 3、MDR-TBMDR-TB。术术后后后后应应根据根据根据根据结结核菌是否耐核菌是否耐核菌是否耐核菌是否耐药药和和和和术术后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化疗时间疗时间，应应给给予予予予4 4种及以上的敏感抗种及以上的敏感抗种及以上的敏感抗种及以上的敏感抗结结
99、核核核核药药物治物治物治物治疗疗1212个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。2024/7/282024/7/284545. .（三）（三）结核性核性脓胸胸结核菌通核菌通过各种途径侵入胸膜腔后感染各种途径侵入胸膜腔后感染积脓导致致结核性核性脓胸。合并其它胸。合并其它细菌感染菌感染则成成为混合性混合性脓胸，且多以慢性胸，且多以慢性脓胸多胸多见。外科治外科治疗：1.胸腔胸腔闭式引流式引流术：2.胸膜胸膜纤维板剥脱板剥脱术：关于手关于手关于手关于手术术入路，入路，入路，入路，临临床上一般是以床上一般是以床上一般是以床上一般是以是否侵透胸壁是否侵透胸壁是否侵透胸壁是否侵透胸壁为为界限，未侵透胸壁者手
100、界限，未侵透胸壁者手界限，未侵透胸壁者手界限，未侵透胸壁者手术术于包裹性于包裹性于包裹性于包裹性脓脓胸之外胸之外胸之外胸之外进进入胸腔，入胸腔，入胸腔，入胸腔，彻彻底剥脱胸膜底剥脱胸膜底剥脱胸膜底剥脱胸膜纤维纤维板，再将肺板，再将肺板，再将肺板，再将肺脏脏充分游离，使肺充分游离，使肺充分游离，使肺充分游离，使肺充分膨充分膨充分膨充分膨胀胀充充充充满满整个胸腔。此手整个胸腔。此手整个胸腔。此手整个胸腔。此手术术入路要求同入路要求同入路要求同入路要求同侧侧肺内无活肺内无活肺内无活肺内无活动结动结核病灶、而且肺可以充分膨核病灶、而且肺可以充分膨核病灶、而且肺可以充分膨核病灶、而且肺可以充分膨胀胀。手
101、。手。手。手术术操作要操作要操作要操作要轻轻柔，柔，柔，柔，术术后引流后引流后引流后引流通通通通畅畅，消炎抗，消炎抗，消炎抗，消炎抗痨痨治治治治疗疗足量足量足量足量规规范。范。范。范。2024/7/282024/7/284646. .关于手关于手关于手关于手术术入路，入路，入路，入路，临临床上一般是以是否侵透胸壁床上一般是以是否侵透胸壁床上一般是以是否侵透胸壁床上一般是以是否侵透胸壁为为界界界界限，未侵透胸壁者手限，未侵透胸壁者手限，未侵透胸壁者手限，未侵透胸壁者手术术于包裹性于包裹性于包裹性于包裹性脓脓胸之外胸之外胸之外胸之外进进入胸腔，入胸腔，入胸腔，入胸腔，彻彻底底底底剥脱胸膜剥脱胸膜剥
102、脱胸膜剥脱胸膜纤维纤维板，再将肺板，再将肺板，再将肺板，再将肺脏脏充分游离，使肺充分膨充分游离，使肺充分膨充分游离，使肺充分膨充分游离，使肺充分膨胀胀充充充充满满整个胸腔。此手整个胸腔。此手整个胸腔。此手整个胸腔。此手术术入路要求同入路要求同入路要求同入路要求同侧侧肺内无活肺内无活肺内无活肺内无活动结动结核病灶、而核病灶、而核病灶、而核病灶、而且肺可以充分膨且肺可以充分膨且肺可以充分膨且肺可以充分膨胀胀。手。手。手。手术术操作要操作要操作要操作要轻轻柔，柔，柔，柔，术术后引流通后引流通后引流通后引流通畅畅，消，消，消，消炎抗炎抗炎抗炎抗痨痨治治治治疗疗足量足量足量足量规规范。范。范。范。202
103、4/7/282024/7/284747. .手手手手术术适适适适应应症：症：症：症：1.1.规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗一年以上。一年以上。一年以上。一年以上。2.2.脓脓胸已形成胸已形成胸已形成胸已形成边边界清晰的包裹。界清晰的包裹。界清晰的包裹。界清晰的包裹。3.3.肺内无肺内无肺内无肺内无结结核病灶或核病灶或核病灶或核病灶或结结核病灶已核病灶已核病灶已核病灶已经钙经钙化化化化稳稳定。定。定。定。侵透侵透侵透侵透脓脓胸者多采用包裹性胸者多采用包裹性胸者多采用包裹性胸者多采用包裹性脓脓胸病灶内入路，以胸病灶内入路，以胸病灶内入路，以胸病灶内入路，以彻彻底剥脱底剥脱底剥脱底剥脱
104、壁壁壁壁层层胸膜胸膜胸膜胸膜纤维纤维板，再将肺的板，再将肺的板，再将肺的板，再将肺的脏层纤维脏层纤维板尽可能的板尽可能的板尽可能的板尽可能的彻彻底剥除，底剥除，底剥除，底剥除，尽最大的可能不尽最大的可能不尽最大的可能不尽最大的可能不损伤损伤肺的肺的肺的肺的脏层脏层胸膜，以免胸膜，以免胸膜，以免胸膜，以免术术后漏气及感染。后漏气及感染。后漏气及感染。后漏气及感染。充分膨充分膨充分膨充分膨胀胀肺肺肺肺脏脏，观观察是否可充察是否可充察是否可充察是否可充满满整个胸腔，当肺整个胸腔，当肺整个胸腔，当肺整个胸腔，当肺脏脏不能不能不能不能充充充充满满整个胸腔，可行局部胸廓成形整个胸腔，可行局部胸廓成形整个胸
105、腔，可行局部胸廓成形整个胸腔，可行局部胸廓成形术术。当同。当同。当同。当同侧侧肺内有活肺内有活肺内有活肺内有活动动结结核病灶、而且肺不能充分膨核病灶、而且肺不能充分膨核病灶、而且肺不能充分膨核病灶、而且肺不能充分膨胀时胀时，脏层纤维脏层纤维板不必板不必板不必板不必过过分分分分剥离，直接追加局部胸廓成形剥离，直接追加局部胸廓成形剥离，直接追加局部胸廓成形剥离，直接追加局部胸廓成形术术。2024/7/282024/7/284848. .（四）胸廓成形（四）胸廓成形术胸改胸改胸改胸改术术是治是治是治是治疗结疗结核外科治核外科治核外科治核外科治疗疗手手手手术术后残腔或并后残腔或并后残腔或并后残腔或并发
106、发症的有力症的有力症的有力症的有力措施。如何掌握胸改的手措施。如何掌握胸改的手措施。如何掌握胸改的手措施。如何掌握胸改的手术术适适适适应应症？多年以来争症？多年以来争症？多年以来争症？多年以来争论论不休。不休。不休。不休。 有学者有学者有学者有学者认为认为全肺切除附加胸改全肺切除附加胸改全肺切除附加胸改全肺切除附加胸改术对术对患者患者患者患者术术后肺功能影响很后肺功能影响很后肺功能影响很后肺功能影响很大。有学者大。有学者大。有学者大。有学者认为认为肺肺肺肺结结核全肺切除核全肺切除核全肺切除核全肺切除术术后追加胸改后追加胸改后追加胸改后追加胸改术术的合理指征的合理指征的合理指征的合理指征是是是是
107、术术中胸膜中胸膜中胸膜中胸膜污污染和染和染和染和术术后胸腔感染及支气管胸膜瘘。我后胸腔感染及支气管胸膜瘘。我后胸腔感染及支气管胸膜瘘。我后胸腔感染及支气管胸膜瘘。我们认为们认为全肺切除胸膜腔感染合并支气管胸膜瘘或全肺切除胸膜腔感染合并支气管胸膜瘘或全肺切除胸膜腔感染合并支气管胸膜瘘或全肺切除胸膜腔感染合并支气管胸膜瘘或对侧对侧有有有有较较多的活多的活多的活多的活动动结结核病核病核病核病变变，以及耐多，以及耐多，以及耐多，以及耐多药药肺肺肺肺结结核是可以考核是可以考核是可以考核是可以考虑虑的指的指的指的指证证。2024/7/282024/7/284949. .我所胸外科我所胸外科我所胸外科我所胸
108、外科19731973年年年年1 1月至月至月至月至20072007年底手年底手年底手年底手术术切除的切除的切除的切除的205205例例例例肺肺肺肺结结核合并支气管核合并支气管核合并支气管核合并支气管结结核的病例特点和治核的病例特点和治核的病例特点和治核的病例特点和治疗疗效果，供大家参效果，供大家参效果，供大家参效果，供大家参考。本考。本考。本考。本组组20002000年以前行胸改年以前行胸改年以前行胸改年以前行胸改术术6363例，例，例，例，20002000年以后年以后年以后年以后2 2例例例例（均是支气管胸膜瘘患者），足以（均是支气管胸膜瘘患者），足以（均是支气管胸膜瘘患者），足以（均是支气
109、管胸膜瘘患者），足以说说明明明明对对采用胸改采用胸改采用胸改采用胸改术术的慎的慎的慎的慎重重重重态态度。度。度。度。从从从从远远期效果上看，胸改在防止期效果上看，胸改在防止期效果上看，胸改在防止期效果上看，胸改在防止纵纵隔移位，防止隔移位，防止隔移位，防止隔移位，防止对侧对侧代代代代偿偿性肺气性肺气性肺气性肺气肿肿，防止心肺功能的，防止心肺功能的，防止心肺功能的，防止心肺功能的进进一步一步一步一步损损害起着十分重要的作害起着十分重要的作害起着十分重要的作害起着十分重要的作用。用。用。用。对结对结核性核性核性核性脓脓胸特胸特胸特胸特别别是合并支气管胸膜瘘的治是合并支气管胸膜瘘的治是合并支气管胸膜瘘的治是合并支气管胸膜瘘的治疗疗，胸改，胸改，胸改，胸改术术仍有不可替代的作用。仍有不可替代的作用。仍有不可替代的作用。仍有不可替代的作用。2024/7/282024/7/285050. .谢谢！2024/7/282024/7/285151. .7/28/20247/28/20245252. .
