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1、急性缺血性卒中溶栓出血转化的管理急性缺血性卒中溶栓出血转化的管理12Thrombolysis: the result we want3What were afraid of提要提要溶栓后出血转化溶栓后出血转化(HT)(HT)的机制的机制, ,分类及其对预分类及其对预后的影响后的影响溶栓后出血转化风险的分析和预估溶栓后出血转化风险的分析和预估溶栓后出血的治疗措施溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓标准化溶栓, ,降低出血风险降低出血风险4溶栓出血转化的发生机制溶栓出血转化的发生机制闭塞血管再通闭塞血管再通：其远端的血管缺血麻痹：其远端的血管缺血麻痹, ,血血管通透性增加而引起血液的渗出。管通透性增加而
2、引起血液的渗出。再灌注损伤再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，组织水肿， 压迫梗塞周围的血管引起血液压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。血。侧支循环建立侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血5颅内出血的分类：颅内出血的分类：症状性颅内出血症状性颅内出血（SICH)SICH)u可以出现新的神经功能缺损表现，病情加
3、重可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重（评分恶化（评分恶化4 4分以上），住院时间延长，导致残分以上），住院时间延长，导致残疾和死亡。疾和死亡。非症状性颅内出血非症状性颅内出血(aSICH)(aSICH)u颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。况。6出血转化的分类：出血转化的分类：HI IHI I型：型： 梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血，梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血， 无占位效应无占位效应HI IIHI II型：型： 在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血，在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血， 无占位效应无占位效应PH IPH I型：不超过梗塞面积
4、的型：不超过梗塞面积的3030的团块样出血，的团块样出血， 有轻度的占位效应有轻度的占位效应 PH IIPH II型型：超过梗塞面积的：超过梗塞面积的3030的较浓密的团块样的较浓密的团块样 出血，有显著的占位效应出血，有显著的占位效应 HI:HI:出血性脑梗塞，出血性脑梗塞，PHPH：实质性脑出血：实质性脑出血 Werner Hacke, et al. JAMA, Otc 4, 1995, Vol 274,1019Werner Hacke, et al. JAMA, Otc 4, 1995, Vol 274,1019页页7定义定义1.1.出血性转化出血性转化是指由计算机断层扫描（是指由计算机
5、断层扫描（CTCT）见到的急性梗塞）见到的急性梗塞在提示急性神经症状和体征的血管分布区内的在提示急性神经症状和体征的血管分布区内的点状的或模糊边界的不同的低密度点状的或模糊边界的不同的低密度/ /高密度高密度 2.2.脑内血肿脑内血肿是指一个典型的同质的、边界尖锐的高密度病是指一个典型的同质的、边界尖锐的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。扩展在脑室的出血也被认为是脑内血肿扩展在脑室的出血也被认为是脑内血肿 89PH* Type 1PH* Type2HI* Type 1HI* Type 2研究显示研究显示: : 仅仅PH2PH2型型与溶栓后与溶栓后242
6、4小时病情恶小时病情恶化和化和3 3月时死亡呈显著相关月时死亡呈显著相关提要提要溶栓后出血转化溶栓后出血转化(HT)(HT)的机制的机制, ,分类及其对预后的影分类及其对预后的影响响溶栓后出血转化风险的分析和预估溶栓后出血转化风险的分析和预估溶栓后出血的治疗措施溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓标准化溶栓, ,降低出血风险降低出血风险10静脉用静脉用rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗,sICH,sICH和和3 3个月的个月的死亡率死亡率(?)(?)都呈降低趋势（溶栓治疗后都呈降低趋势（溶栓治疗后9090天）天） 研究项目研究项目时间窗时间窗（小时）（小时）症状性脑出症状性脑出血（血（sICHsI
7、CH）3 3个月的个月的死亡率死亡率3 3个月的个月的独立生活率独立生活率NINDSNINDS3 310.9%10.9%17%17%47.247.2SITS-MOSTSITS-MOST3 3 7.3%7.3%11.3%11.3%54.8%54.8%ECASS IECASS I6 624.9%24.9%22.3%22.3%41.6%41.6%ECASS IIECASS II6 68.5%8.5%10%10%40.3%40.3%ATLANTISATLANTIS3 35 56.9%6.9%17.3%17.3%34%34%ECASS IIIECASS III3 34.54.52.4%2.4%7.7%7
8、.7%52.4%52.4%1120082008年的年的ECASS3,sICHECASS3,sICH已经降到已经降到2.4%2.4%非溶栓治疗非溶栓治疗HTHT的风险因素的风险因素1.1.卒中的严重度卒中的严重度 2.2.老年老年3.3.第一次第一次CTCT扫描存在早期缺血迹象扫描存在早期缺血迹象4.4.梗死区的大小梗死区的大小5.5.心源性卒中心源性卒中 6.6.高血糖高血糖/ /糖尿病糖尿病12其他可能因素其他可能因素治疗时间延迟治疗时间延迟既往有阿司匹林服药史既往有阿司匹林服药史既往有充血性心力衰竭病史既往有充血性心力衰竭病史纤溶酶原激活物抑制剂活性降低纤溶酶原激活物抑制剂活性降低违背了违
9、背了NINDSNINDS协议协议 强调所有因素都不能抵消强调所有因素都不能抵消rtPArtPA的整体益处。的整体益处。1320082008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南14缺血的早期征象缺血的早期征象von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195脑沟消失脑沟消失高密征高密征豆状核模糊豆状核模糊岛叶带消失岛叶带消失15rt-PArt-PA溶栓治疗后溶栓治疗后HTHT的危险因素的危险因素临
10、床因素临床因素生化标记物生化标记物影像学改变影像学改变溶栓剂溶栓剂( (剂量、用剂量、用药途径、时间窗、药途径、时间窗、不同的溶栓剂不同的溶栓剂) )血糖升高血糖升高CTCT上早期缺血改变上早期缺血改变卒中严重度卒中严重度红细胞增多红细胞增多基线基线CTCT上大面积梗塞、水上大面积梗塞、水肿、占位效应肿、占位效应年龄年龄基质金属蛋白酶升高基质金属蛋白酶升高腔梗的存在腔梗的存在糖尿病史糖尿病史钙结合蛋白升高钙结合蛋白升高PWIPWI上血流灌注少上血流灌注少血压高血压高早期纤维蛋白原降解早期纤维蛋白原降解凝血病凝血病血脑屏障破坏血脑屏障破坏心衰史心衰史MRIMRI上有微出血或白质疏松上有微出血或白
11、质疏松时间时间 3 36h 6h 6h 6h 6 68h8h出血率出血率 10% 25% 10% 25% 53%53%使用剂量使用剂量 0.95mg/kg0.95mg/kg，并发严重脑出血的危险较低，并发严重脑出血的危险较低， 随剂量增加，出血率增加随剂量增加，出血率增加16Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297rtPArtPA的溶栓时间的溶栓时间, ,剂量和出血率相关剂量和出血率相关但但rtPArtPA不增加总体死亡率不增加总体死亡率, ,且恢复良好率高于安慰剂组且恢复良好率高于安慰剂组所有的溶栓治疗都会增加出血的风险所有的溶栓治疗都会增加出血的风险
12、( (抗凝治疗也是如此）抗凝治疗也是如此）爱通立的出血风险要低于尿激酶爱通立的出血风险要低于尿激酶4/22(18%)4/22(18%)、链激酶、链激酶3 3小时时间窗小时时间窗PlaceboPlacebor-tPAr-tPADeltaDelta症状性颅内出血症状性颅内出血1.1%1.1%5.8%5.8%+4.7%+4.7%恢复良好（恢复良好（mRS mRS 0,1)0,1)NINDS(3h)NINDS(3h)ECASSIII(3-4.5h)ECASSIII(3-4.5h)26%26%45.2%45.2%39%39%52.4%52.4%13%13%7.2%7.2%病死率病死率21.0%21.0%
13、18.0%18.0%-3%-3%17合计合计20.220.2对于继发性脑出血的补充对于继发性脑出血的补充溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4 4小时内小时内溶栓溶栓3636小时后，继发溶栓出血的可能极低小时后，继发溶栓出血的可能极低(ECASS III(ECASS III显示显示SICHSICH大多发生在大多发生在12123636小时）小时）自发性出血转化发生率约为自发性出血转化发生率约为5 518*2007*2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南（美国心脏病协会、年美国成人缺血性卒中早期治疗指南（美国心脏病协会、美国卒中协会卒中委员会等美国卒中协会
14、卒中委员会等) )提要提要溶栓后出血转化溶栓后出血转化(HT)(HT)的机制的机制, ,分类及其分类及其对预后的影响对预后的影响溶栓后出血转化风险的分析和预估溶栓后出血转化风险的分析和预估溶栓后出血的治疗措施溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓标准化溶栓, ,降低出血风险降低出血风险19HTHT的处理的处理(2010(2010年指南）年指南）无症状性无症状性HT:HT:的预后与无的预后与无HTHT相比无差异。目前尚相比无差异。目前尚缺乏对其处理的研究证据；缺乏对其处理的研究证据；缺乏缺乏sICHsICH后怎样处理和何时重新使用抗栓药物后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的高质量研究证据。的高质量研究证据
15、。推荐：推荐：sICHsICH：停用抗栓治疗等出血药物（停用抗栓治疗等出血药物（I,CI,C）；按脑出血）；按脑出血处理。处理。何时开始抗栓治疗：病情稳定后何时开始抗栓治疗：病情稳定后7 710d10d开始。开始。20中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153sICHsICH治疗方案的影响因素治疗方案的影响因素血肿扩大血肿扩大凝血异常凝血异常血压和血流动力学的血压和血流动力学的管理管理颅内压颅内压血糖血糖发热的管理发热的管理癫痫的管理癫痫的管理镇静剂的应用镇静剂的应用肺部组织肺部组织消化道、营养组织消化道、营养组织感染的监控和管理感染的监控和管
16、理并发症并发症21一般处理一般处理立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。气道、呼吸和循环。气道、呼吸和循环。气道和给氧气道和给氧需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理。积极的气道管理。插管指征是插管指征是POPO2 260mmHg60mmHg或或PCOPCO2 250mmHg50mmHg，或者无氧合，或者无氧合问题的明显的呼吸困难。问题的明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过软气管一般维持不超过2 2周。长时间昏迷或肺部并发症周。长时间昏迷或肺部并发症病人在病人在2
17、2周后应进行气管切开。周后应进行气管切开。病人都要吸氧。病人都要吸氧。22一般处理一般处理头位抬高至头位抬高至3030只用生理盐水（只用生理盐水（0.9%0.9%的氯化钠）的氯化钠）控制体温控制体温预防癫痫预防癫痫防治脑水肿：防治脑水肿：23选择选择: : 3% 3%盐水盐水(1.0 mL/kg/hr) or (1.0 mL/kg/hr) or 甘露醇甘露醇(0.5 g/kg/q6h)(0.5 g/kg/q6h)渗透压目标：渗透压目标：300-320 mOsms/L300-320 mOsms/L超早期防止血肿扩大超早期防止血肿扩大目标：目标：阻止继续出血，减小血肿体积阻止继续出血，减小血肿体积
18、可能的止血剂可能的止血剂rFVIIa (rFVIIa (诺其，诺其，NovoSeven)NovoSeven)氨基己酸氨基己酸 ( (抗纤维蛋白溶解抗纤维蛋白溶解) )抑肽酶抑肽酶 ( (丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂) )新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆维生素维生素K K24血压的目标血压的目标AHA 1999AHA 1999指南指南 有高血压病史的患者，维持有高血压病史的患者，维持MAP130mmHgMAP130mmHg刚手术后，保持刚手术后，保持MAPMAP110mmHg70mmHg70mmHg强化血压控制强化血压控制MAP105mmHgMAP105mmHg ( (20%20%的降低的降低,
19、 ,至发病前水平）至发病前水平）25血压管理的药物血压管理的药物降压：首选静脉药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)(beta blockers)尼卡地平尼卡地平(calcium channel blocker)(calcium channel blocker)依那普利依那普利(ACE inhibitor)(ACE inhibitor)非诺多泮非诺多泮(dopamine agonist)(dopamine agonist)最好避免最好避免硝普钠硝普钠能同时增加能同时增加ICPICP，降低，降低MAP, MAP, 严重降低严重降低CPPCPP26
20、sICHsICH的血压管理的血压管理血压太低：血压太低：首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压90mmHg90mmHg时。时。苯福林苯福林2-10 g/kg/min2-10 g/kg/min多巴胺多巴胺2-20 g/kg/min2-20 g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.05-0.2 g/kg/min0.05-0.2 g/kg/min27高血糖的治疗高血糖的治疗高血糖对损伤的脑组织有害。高
21、血糖也与高血糖对损伤的脑组织有害。高血糖也与血肿增大、缺血性梗死自发性出血转化的血肿增大、缺血性梗死自发性出血转化的危险性上升、全身或动脉内溶栓后出血转危险性上升、全身或动脉内溶栓后出血转化的危险性上升有关。化的危险性上升有关。需要进一步需要进一步RCTRCT试验来确定合适的血糖水平，试验来确定合适的血糖水平，以及确定达到那些目标的最好策略。以及确定达到那些目标的最好策略。28手术治疗手术治疗sICHsICH颅骨切开术颅骨切开术微创血肿清除术微创血肿清除术29提要提要溶栓后出血转化溶栓后出血转化(HT)(HT)的机制的机制, ,分类及其对预后的影分类及其对预后的影响响溶栓后出血转化风险的分析和
22、预估溶栓后出血转化风险的分析和预估溶栓后出血的治疗措施溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓标准化溶栓, ,降低出血风险降低出血风险3031超早期应用超早期应用rt-PArt-PA是最有效的药物治疗（是最有效的药物治疗（A A级）级）对血糖的要求对血糖的要求缓慢减低血糖升高缓慢减低血糖升高 标准：标准：EUSI EUSI ：10mmol/L10mmol/L， ASA ASA ： 16.63mmol/L16.63mmol/L。 处理：生理盐水加胰岛素。处理：生理盐水加胰岛素。低血糖纠正低血糖纠正 血糖浓度血糖浓度 50 mg/dL (2.7 mmol/L) 92% 92% ASA ASA 要求氧饱和度保
23、持：要求氧饱和度保持： 95% 95% 如果出现低氧血症必须做动脉血气分析，如果出现低氧血症必须做动脉血气分析， 并且查明原因，给予面罩吸氧等积极处并且查明原因，给予面罩吸氧等积极处 理。理。34EUSIEUSI 体温体温 37.5 37.5，建议用退热药物；，建议用退热药物；ASAASA则无要求，不推荐常规选用抗菌素，需要则无要求，不推荐常规选用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。看其原因使用抗生素。35体温体温如何减少其他出血事件如何减少其他出血事件开放肘正中静脉开放肘正中静脉两条两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺化验反复穿刺密切监测血压密切监测血
24、压溶栓后溶栓后2424小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后溶栓后2424小时尽量避免留置鼻饲管小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后溶栓时或结束后3030分钟内尽量避免留置导尿管分钟内尽量避免留置导尿管36主要观察指标主要观察指标NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS神经功能评分量表：神经功能评分量表： rt-PArt-PA治治疗疗前前, , 治治疗疗后后进进行行神神经经功功能能评评分分，治治疗疗过过程程中中每每1515分分钟钟检检查查一一次次，6 6小小时时内内每每3030分分钟钟检检查查一一次次，此此后后每每小小时时检检查查一一次，直至次，直至2424
25、小时。以后小时。以后 7d7d、14d14d、30d30d、90d90d。Barthel IndexBarthel Index（BIBI）：）： 治疗后治疗后14d14d、30d30d、90d90dRankinRankins s量表量表(mRS): (mRS): 治疗后治疗后14d14d、30d30d、90d90d37应用应用rt-PArt-PA溶栓下列情况，停止输注并溶栓下列情况，停止输注并复查头颅复查头颅CTCT过敏反应：过敏反应： 显著的低血压显著的低血压, ,血管性水肿导致部分气道梗阻血管性水肿导致部分气道梗阻约约1.31.3发生舌源性水肿发生舌源性水肿服用服用ACEIACEI降压药的
26、患者发生危险增加降压药的患者发生危险增加* *团注后每团注后每1515分钟监测一次，注射结束后风险消失分钟监测一次，注射结束后风险消失神经功能恶化：神经功能恶化：意识水平下降意识水平下降(GCS(GCS眼眼/ /运动评分下降运动评分下降2 2分）分）病情加重（病情加重（NHISSNHISS评分增加评分增加4 4分）分）血压升高血压升高185/110mmHg,185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血胃肠道出血、腹腔内出血38*详见说明书溶栓中的特殊情况溶栓中的特殊情况心源性栓塞不是禁忌症。心源性栓塞不是禁忌症。
27、据报道据报道* *用用rt-PArt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比性栓塞患者相比: :完全再通率完全再通率(TIMI 3)(TIMI 3)偏低（偏低（22%Vs.44%)22%Vs.44%)3 3月时预后不良月时预后不良(mRS3(mRS3）患者增加（）患者增加（5959VS.37%)VS.37%)出血转化的发生率增加（出血转化的发生率增加（4444VS.23%)VS.23%)。39 *Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatm
28、ent. stroke,2008,39,abstr P116 月经期妇女月经期妇女相对禁忌症相对禁忌症妊娠和哺乳期妇女妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症绝对禁忌症40静脉或动脉穿刺点出血压迫止血静脉或动脉穿刺点出血压迫止血血压升高颅内出血可能血压升高颅内出血可能血压下降，伴休克胃肠道血压下降，伴休克胃肠道/ /腹腔内出血可能腹腔内出血可能症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理外科手术，否则按原发性脑出血处理输血治疗：可
29、以输输血治疗：可以输4 4单位的袋装红细胞；单位的袋装红细胞；4 4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100100毫升，提前毫升，提前4040分钟通知血库，需解冻）；分钟通知血库，需解冻）；1 1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）溶栓后症状常见恶化及处理溶栓后症状常见恶化及处理出血转化出血转化脑梗死脑梗死复发复发脑水肿脑水肿原梗死原梗死进展进展癫痫癫痫低血压低血压感染感染低血糖低血糖抗凝抗凝/ /抗血小板治疗抗血小板治疗过敏性休克：过敏性休克：ABCABC原则放在首位；肾上腺素原则放在首位；肾上腺素治疗；可
30、以考虑使用激素和抗治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收组胺药物；扩容治疗，维持收缩压缩压110mmHg110mmHg内出血：内出血：输血；输液；纠正凝血功能障输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板浆、冷沉淀、血小板抗癫痫治疗抗癫痫治疗静脉输高静脉输高 张葡萄糖张葡萄糖脱水治疗脱水治疗清除自由基清除自由基抗感染抗感染抗休克抗休克评价新发的神经功能评价新发的神经功能缺损缺损安排安排急诊急诊CTCT血液学方面检查：凝血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，血相纤维蛋白原，PTPT，APTTAPTT，血小板功能，血小板功能挑选合适的病
31、人？挑选合适的病人？发病发病3 3小时内小时内接受治疗；接受治疗；有中度至重有中度至重度神经功能度神经功能缺失；缺失；CTCT上没有大上没有大量早期梗塞量早期梗塞的改变；的改变；758080岁岁可能获益可能获益CTCT检查有大范检查有大范围改变；围改变；符合溶栓禁忌符合溶栓禁忌66小时时间窗小时时间窗有条件做多模有条件做多模式式CT,CT,仍有部仍有部分病人获益分病人获益获益较少获益较少溶栓继发出血转化中只有溶栓继发出血转化中只有PH2PH2型会加重病情型会加重病情, ,并对预后并对预后有影响有影响溶栓出血的风险因素主要包括溶栓出血的风险因素主要包括: :三高三高( (高龄高龄, ,高血压高血
32、压, ,高高血糖血糖),),梗死区大小梗死区大小, ,卒中严重度和心源性卒中卒中严重度和心源性卒中rtPArtPA和安慰剂比较和安慰剂比较,sICH,sICH增加增加, ,但总体死亡率不增加但总体死亡率不增加, ,恢恢复生活比例更高复生活比例更高严格把握溶栓禁忌症严格把握溶栓禁忌症, ,遵循指南遵循指南时间就是大脑时间就是大脑, ,愈早溶栓愈早溶栓, ,预后愈好预后愈好, ,挽救更多病人挽救更多病人42 总总 结结所有的所有的溶栓溶栓治疗都会增加出血的风险治疗都会增加出血的风险溶栓溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法效的治疗方法尽
33、管尽管溶栓溶栓比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（4.7%4.7%），但是没有增加病死率（），但是没有增加病死率（3.0%3.0%）。同时恢复）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组良好的比率要高于安慰剂组(3(3小时小时,+13,+13;3-4.5;3-4.5小时小时, ,7.2%,7.2%,合计合计20.220.2) )。血管再通率：完全再通血管再通率：完全再通3232，部分再通率，部分再通率2929，合计，合计6161严格遵守方案和用药经验严格遵守方案和用药经验对保证正确的应用和足够的对保证正确的应用和足够的安全起重要作用安全起重要作用. .* *20082008版美国缺血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗版美国缺血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗43总总 结结44谢谢！
