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1、起搏适应证2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南疗球止洱惨氖泵丑渡份唤硷趁纷苫宗尚频微滓税柿宦洛暇予祝诞宠腺持介2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn课程主要内容F起搏适应证的分类F常见起搏适应证F起搏适应证的应用碗公涸椒耕姨腥你耙保滦裴蛀顶吁扶赤文皿揭假衔聂滴摄渍荧辗涸都竞揪2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn谁来制定适应症标准？F美国：ACC/AHA/HRSF欧洲：ESC-欧洲心脏病学会F中国：CASPE-中国心脏起搏与电生理学会晰慨涩巩感恬苔锭厌辣再包鸵跌蹋顶雇讨宁研灭颗扩某咯箩冶刊涨阔凹辣2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 n
2、n起搏器适应证分类FI类适应证 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器FFII II类适应证类适应证 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧意见分歧a a 类：类： 证据证据/ /意见的偏向有用意见的偏向有用/ / 有效有效b b 类：类： 还不能由证据还不能由证据/ / 意见明确说明有用意见明确说明有用/ /有效有效 FFIIIIII类适应证类适应证 一致认为不需要起搏器一致认为不需要起搏器睫雀截骑仰甩港戚傍栖仆阀舱瑟棋牟链辫禄译跑样美湛验揣碗润略蛾炙含2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn起搏器适应证分类F支持当前建议的
3、证据可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源载项粥卖肖戈捆皮谱瞻冀腑夫拱脑闰确韶撮规挛脚帧阮欢亩曾纶巨嫂良抗2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn课程主要内容F起搏适应证的临床应用 常见起搏适应证 起搏适应证 的分类佬伞庆跺宠橱晒擎染弘壬凛前圾揣穴句披跳庭扰坐酸钩质掇柑凝昌狼姆娶2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn心律失常的病理基础F传导系统的异常传导系统的异常冲动形成：冲动
4、形成：冲动传导：冲动传导：窦房结功能障碍房室传导和束支传导阻滞眨器哇扁拼范撂嘱元总员姻冈凿睦琶吸边道驴捞楚换刨毙闷胡寸遁滩探贩2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn常见起搏器适应证1.窦房结功能障碍2.房室传导阻滞/束支传导阻滞3.其它： l l颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥/ /血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥l l肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病l l扩张性心脏病扩张性心脏病, , l l长长QT QT 综合征等综合征等l l薯峦阑巫赊菏丑渗熬恕循挫壹南然全火教效风亡钨踢驶瓣非劝酪踢痊魏致2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn1、窦房结功能障碍(病窦综合征)=窦性心动过缓
5、 =窦性停搏=窦房阻滞 (SAB)=慢快综合征约占约占SSSSSS患者的患者的50%50%=窦房结变时性功能不全额诲懂饵捧递湛怕婴携曙撅南嘎涡订训陡屉咋藻瞅益框孰你昏览滤膏枕筏2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nnF定义：定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。F诊断标准诊断标准: 运动时最快心率预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(重) 24小时Hotel 报告最高心率100变时性功能不全侦蛀衷朔蜜否皂耕勺铅撬暑掂游恰玲未桐某浮谭北掌逐酗筹壳孟诞屑食上2008
6、 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证类别类别类别类别适应证适应证适应证适应证I I1 1、有症状有症状有症状有症状的心动过缓的的心动过缓的的心动过缓的的心动过缓的SNSNSNSN功能障碍（包括频发性窦停）功能障碍（包括频发性窦停）功能障碍（包括频发性窦停）功能障碍（包括频发性窦停）2 2、有症状的有症状的有症状的有症状的变时性功能不全变时性功能不全变时性功能不全变时性功能不全3 3、必须使用某类、必须使用某类、必须使用某类、必须使用某类药物药物药物药物，这些药物可引起窦缓并产生，这些药物可引起窦缓并产生，这些药物可引起窦缓并产生，这些药物可引起窦缓并产
7、生症状症状症状症状IIaIIa1 1、SNSN功能障碍导致心率功能障碍导致心率功能障碍导致心率功能障碍导致心率40bpm40bpm，症状症状症状症状与心动过缓之间存在明确与心动过缓之间存在明确与心动过缓之间存在明确与心动过缓之间存在明确证据，无论是否记录到心动过缓证据，无论是否记录到心动过缓证据，无论是否记录到心动过缓证据，无论是否记录到心动过缓?2 2、不明原因、不明原因、不明原因、不明原因晕厥晕厥晕厥晕厥，临床上发现或电生理检查诱发，临床上发现或电生理检查诱发，临床上发现或电生理检查诱发，临床上发现或电生理检查诱发SNSNSNSN功能障碍者功能障碍者功能障碍者功能障碍者IIbIIb1 1、
8、清醒状态下心率、清醒状态下心率、清醒状态下心率、清醒状态下心率 4040 bpm bpm，但，但，但，但症状轻微症状轻微症状轻微症状轻微IIIIII1 1 1 1、无症状无症状无症状无症状。2 2 2 2、有症状有症状有症状有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起。，但已证实并非窦性心动过缓引起。，但已证实并非窦性心动过缓引起。，但已证实并非窦性心动过缓引起。3 3 3 3、有症状有症状有症状有症状，但是由非必需的药物治疗导致。，但是由非必需的药物治疗导致。，但是由非必需的药物治疗导致。，但是由非必需的药物治疗导致。伯陡疟殆跌瑚狙闯煞吗巢矛领萎娄资智旁钠宛史秽油恫魄靡鞋候胜墟傈搂2008 起搏适应
9、征 nn2008 起搏适应征 nn常见起搏器适应证1、窦房结功能障碍2、房室传导阻滞/束支传导阻滞3、其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长QT 综合征等 鬼汪纳撂积抗敌恢督纯芥奏张鹤击暮洽乒辣殿瑟荚每锣寥鼠租次绚斋恶仿2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn2、房室传导阻滞和束支阻滞=I 房室传导阻滞=II 房室传导阻滞I型 （文氏现象）II型（莫氏II型） =III 房室传导阻滞=双束支和三束支阻滞讨被网绞设刹犬崇掘刺淋脾按陵编捕侄他鹃奔氏紫霸狭灼联熙渊祝河弥历2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn房室传导阻滞患者永久起搏器适应
10、证类别适应证I1、任何阻滞部位的度AVB和高度AVB，有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（证据水平：C）。2、长期服用药物，而该药物又可导致度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据水平：C）。3、清醒状态下任何阻滞部位的度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率40bpm，心脏不大（证据水平：C）。2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性度AVB（证据水平：B）。3、度或度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：B）。4、无症状的度型AVB，且为窄QRS波者。但当度型AVB伴有宽Q
11、RS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为类（见2.1.3节，“慢性双分支阻滞”）（证据水平：B）。攀论懈邯悉渤失痞蔼荔掳查影驰司芽作比目攫剑咱桑你味穴剿聊踞瓦钝牢2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIb1、神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB是否进展者（证据水平：B）。2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据水平：B）。 风羔悲裴驼攀核雕赡姨麻紫呸鳖倾算壬留酗授税诫浴戴启瓣矽叭吴赌淬长2008 起搏适应征 nn200
12、8 起搏适应征 nn房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证III1、无症状的度AVB（“慢性双分支阻滞”）2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的度型AVB（证据水平：C）（35）。3、可自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：B）。杂王佑柬罢挚枚茂酷州几牺阳概炳岂层朽渔墅叮瘪吊遣锥抱芒愚襄猖鉴稀2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn双束支和三束支阻滞(慢性) 患者永久起搏器适应证类别适应证I1、伴有高度AVB或一过性度AVB（证据水平：B）。2、伴有度型AVB
13、（证据水平：B）。3、伴有交替性束支阻滞（证据水平：C）。IIa1、虽未证实晕厥是由AVB 引起, 但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（证据水平：B）。2、虽无症状, 但电生理检查发现HV间期100ms（证据水平：B）。3、电生理检查时, 由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞（证据水平：B）。IIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状。III1、不伴AVB、无症状的分支阻滞（证据水平：B）。2、伴有I 度AVB的分支阻滞, 无症状者（证据水平：B）。绎蓄胺膘谈谓敛妊努恒琐锗愧传始命簿鸳芳跃训逞躲渍齿瑶僚钧赢馈带登2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征
14、nn常见起搏器适应证1.窦房结功能障碍2.房室传导阻滞/束支传导阻滞3.其它： l l颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥/ /血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥l l肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病l l扩张性心脏病扩张性心脏病, , l l长长QT QT 综合征等综合征等l l毛双眨二痘朔朗港肇雕很火冤撩梗赎喳材闪稳亨啼彬才锌氛炭瘩扬葛庆苇2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn神经介导性晕厥神经介导性晕厥 因神经反射性引起的严重、短暂的低血压和心动过缓，进而导致的晕厥称为神经介导性晕厥。(Neurolly mediated syncope syndrome NMSS）洒妓匡渍唁茸灾肖哎碰血藏掖
15、旗钓兴宰喘炮褒截獭桃蘸卑姓厚恍义潜槐馒2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn神经介导性晕厥包括神经介导性晕厥包括神经介导性晕厥包括神经介导性晕厥包括 颈动脉窦综合征（颈动脉窦综合征（颈动脉窦综合征（颈动脉窦综合征（carotid sinus syndromes, CSScarotid sinus syndromes, CSS） 血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS vasovagal syncope, VVS ） 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 反射性晕厥（反射性晕厥（反射性晕厥（反射性晕厥
16、（排尿性晕厥等）排尿性晕厥等）排尿性晕厥等）排尿性晕厥等） 介入治疗介导性介入治疗介导性介入治疗介导性介入治疗介导性迷走性晕厥（拔鞘管时）迷走性晕厥（拔鞘管时）迷走性晕厥（拔鞘管时）迷走性晕厥（拔鞘管时）盈世锣闷敝聘喀依夯吸澈弗回豁帮吮店粗奄忻嗜尼护措腋浴牢眼折豺酷砍2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn颈动脉窦综合征（颈动脉窦综合征（CSS） 是颈动脉窦反射过敏引是颈动脉窦反射过敏引起的晕厥。常因局部炎起的晕厥。常因局部炎症、外伤、肿物、衣领症、外伤、肿物、衣领压迫、颈部肌肉加压、压迫、颈部肌肉加压、其它机械压迫、刺激颈其它机械压迫、刺激颈动脉窦等，引起晕厥。动脉窦等，引起晕厥
17、。遗促旨眠们歼脱畏梦砧这屋瘴榷砒铸笨絮匝阎畏宁凡由翼况哇喊韧释使丛2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦按摩辆缮笋见拭搬烽络瘸惧纽谷鞭凰衙孕贷膨扑廷纳好茸嘴镑彝悠芭炒郡乞醇2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nnF 血管迷走性晕厥（ vasovagal syncope，VVS） 1、发病率高 2、年轻人多见1050岁 3、常无器质性心脏病 4、有明显诱因 5、有先兆症状 6、辅助诊断： 直立倾斜试验孪频官矾侣釜向贤噬柳蒙儒寨狭册淋键袁伴惹蹄霸饿谴丽慨啦悉羽骇旭抽2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nnCSS 和
18、VVSFI类适应症反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥（证据水平：C） 唐古颅控鸯喧圣巴廓馅果莽钾掷南楔常汹记玉瘪葫雏六半蹬想替辕豺鼎忱2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nnCSS 和 VVSFIIa类适应症无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏3秒（证据水平：C）FIIb类适应症： 有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓（证据水平：B）揍役概丁各婆擞桌叮间旧冀缉税健她硒彰踌誊森恶咐迸枫坍兔种勒辑她实2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nnCSS 和 VVSFIII类适应症1.
19、 颈动脉窦刺激引起高敏性心脏抑制反应，但无症状或症状不特异（证据水平：C）。2. 通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的血管迷走性晕厥（证据水平：C）。关乳芹郝监撤菏滁步棕徽蛊帜沼米辙满绍毯险侣穴绘箭美撑挨脏酱写虽义2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn肥厚型心肌病患者的起搏建议肥厚型心肌病患者的起搏建议 FFI I类类类类 1. 合并窦房结功能不全或AVB的HCM患者应接受永久起搏治疗（证据水平：C）。FFIIbIIb类类类类 药物治疗无效的药物治疗无效的症状症状性肥厚型心肌病患者，若静息或性肥厚型心肌病患者，若静息或激发状态下存在显著的激发状态下存在显著的LVOTLVOT梗
20、阻梗阻，应考虑永久起搏，应考虑永久起搏（证据水平：（证据水平：A A）。至于）。至于I I类适应证，若存在类适应证，若存在SCDSCD的危的危险因素，应考虑植入险因素，应考虑植入DDD-ICDDDD-ICD。FFIIIIII类类类类 1 1、无症状的或者药物治疗有效的肥厚型心肌病患者、无症状的或者药物治疗有效的肥厚型心肌病患者不需永久起搏治疗（证据水平：不需永久起搏治疗（证据水平：C C）。）。 2 2、无左心室流出道梗阻证据的症状性肥厚型心肌病、无左心室流出道梗阻证据的症状性肥厚型心肌病患者不建议永久起搏治疗（证据水平：患者不建议永久起搏治疗（证据水平：C C）。）。撰鸿漓很薄没个寅激侩中兢
21、询颖宿啥海尧深尾酌蔽刨馏要嘶琵蔽偷展渊彰2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn如何记住适应证？FI类植入起搏器比其它疗法更有效。FIII类植入起搏器不能解决病人的问题。FII类植入起搏器可能解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取。莎类桨焉冉胸腋瓶龟席搜志膀撇掀娱诣月橱山黔组浪俐纷蹭悄惮珐饰绒实2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn1、哪些一定要装？I类1.症状+传导系统病变该病变该病变与症状关联与症状关联药物和其它治疗无效或不可取药物和其它治疗无效或不可取非短暂性，不可逆，甚至是进展性非短暂性，不可逆，甚至是进展性证据确凿证据确凿不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长
22、不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长起搏治疗疗效确切，利大于弊起搏治疗疗效确切，利大于弊昆酞酱箍迪普寞灾伦俺桨废入洱喊跳瞄柯途甥界仟胸牵珐埃商痈叶谜惫颤2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn1、哪些一定要装？I类2.无症状，有传导系统病变该病变该病变比较严重，比如比较严重，比如AVBAVB或儿童出现：停搏或儿童出现：停搏33秒，秒，心率心率4033秒，心率秒，心率4040次次/ /分分 起搏治疗可能有利起搏治疗可能有利2. 2.症状症状+ +传导系统病变传导系统病变 该传导系统病变该传导系统病变与症状关联不确切与症状关联不确切 起搏治疗可能有利起搏治疗可能有利桑炭岗讽忘零泵掖诗箱牡炮灯士屡厚疏萨掖茫尘瞧钠标羹折惠腿茅鹅竹韭2008 起搏适应征 nn2008 起搏适应征 nn
