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1、医院管理医院管理评价指南价指南（2008年版）年版）l2008年医院管理年活动重点工作。l1建立畅通、高效的院前急救院内急诊“绿色通道”l2病人安全目标l3全国三级医院急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛l4单病种质量控制l5合理使用抗菌药物l医疗质量管理与持续改进l（一）医（一）医疗质量管理量管理组织。l1建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。l2医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质
2、量管理协调机制。l3建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。l（二）全程医（二）全程医疗质量与安全管理和持量与安全管理和持续改改进。l1制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。l2定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。l3强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。l4认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难
3、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。l5完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。l6建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。l（三）医（三）医疗技技术管理。管理。l1医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。l2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。l3建立医疗技术风险预警机制，制定
4、和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。l4科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。l5不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。l（四）主要（四）主要专业部部门医医疗质量管理与持量管理与持续改改进。l1非手术科室医疗质量管理与持续改进l（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。l（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度
5、和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。l（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。l（4）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。l（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。l（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。l（7）开展重点病种质量监控管理。l2手术科室医疗质量管理与持续改进l（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。l（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。l（3）加强围
6、手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。l（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。l（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济
7、。l（6）落实三级医师负责制，加强护理管理。l（7）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。l（8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。l（9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。l3门诊工作医疗质量管理与持续改进l（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。l（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。l（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。l（4）规范门诊医疗文书，有书写质
8、量监控措施。l（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。l（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。l（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。l4急诊医疗质量管理与持续改进l（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。l（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。l（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。l（4）加强急诊质量
9、全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。l（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。l（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。l（7）医患沟通充分。l5重症监护病房医疗质量管理与持续改进l（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。l（2）建立健全重症监护病房
10、质量管理制度，并组织实施。l（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。l（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。l（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。l（6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。l6感染性疾病科管理l7临床检验质量管理与持续改进l8病理质量管理与持续改进l9医学影像质量管理与持续改进l10药事质量管理与持续改进l11输血质量管理与持续改进l12医院感染
11、管理与持续改进l13病案质量管理与持续改进l14介入诊疗质量管理与持续改进l15血液净化质量管理与持续改进l（五）（五）护理理质量管理与持量管理与持续改改进。病历与法律零距离 南京市病案质控委员会 南 京 脑 科 医 院 刘三源诉讼以证据为本l证据是揭示事实真相的惟一源泉l证据应符合客观性、关联性和合法性的要求l法院“当以证据能够证明案件事实为依据依法作出裁决”l案件事实即法律事实医疗过程中形成的证据l书证： 病历、医疗证明、器械检查报告、科室工作记录本、就诊登记、挂号凭证、收据、处方等l物证： 一切医疗用品：注射器、输液器、输血袋、药品、药品包装物、留置物、图像图片信息等l证人证言： 当事人
12、陈述病历是？l是患者疾病病情的客观反映l是患方支付医疗费用的重要依据l是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录l是据以证明医疗行为正确合法的根据l是法律赋予了原始证据的作用l是病历的概念指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录。病理标本、切片是否属于病历？病历的作用l病历的作用：医学科学研究的基本材料；刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。病历的作用l病历在医疗纠纷中的作用：在医患之间就
13、患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用，尤其是在目前实行举证责任倒置证据规则时。注意：不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。病历的分类l病历的分类可以有多种分类方法。条例提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。注意：此种分类是相对的。医患双方对病历的权利和义务l医方 （占有、使用）l保管权l著作权l患方 （复印、复制）l隐私权l知情权病历档案的重要特性l清晰性和时效性l真实性和准确性l完整性和连续性 病历资料的诉讼属性l书证 书证证据效力的体现：l
14、本身是真实的l表达的内容对待证事实能起到证明作用医学文书属于书证l反映患者的疾病诊疗信息l必须由医护人员亲自参与或者直接主持下形成l是医护人员的法定职责l记录及制作须符合有关法律法规规定l必须按规定时间完成l保存具有稳定性书证的可采信规则l原件或原物原则 优先提供原件或原物l最佳证据规则 法院就数个证据对同一事实的证明力，可依照下列原则认定：l国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；l物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；影响病历真实性的因素l质量管理环节导致病历失真l医护人员工作态度不严谨、观察病情不仔细
15、导致失真l医疗经验、技术水平导致失真l发生纠纷后害怕承担责任而涂改、伪造导致失真真实性的一般认定-质证l病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前,必须经过当庭质证来确定真实性l首先,应当对病历的形式和格式进行质证l其次,对病历的内容进行质证l最后,将病历与其他证据资料进行印证真实性认定异议的举证责任l如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷,经过质证也没有发现影响病历真实性的因素,但是患方仍然否定病历的真实性,这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明,否则法院应当确认病历的真实性.l最高院第70条:一方当事人提出的下列证据,对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的,人民法院应
16、当确认其证明力病历的证据作用与法律零距离l要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件l书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例l从书写的基础教育开始，强调证据作用l从法律角度去认识病历l在书写过程中注入法律意识和自我防范意识 病历书写的原则与态度l遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则l坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的态度l书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。l注意：修改、涂改病历的区别。病历的内容要求l按照规定的内容书写l真实
17、完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性和科学性l注意各种记录时限和审签时限病历的文字要求l文字工整l字迹清晰l表述准确l语句通顺l标点正确病历书写基本规范l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。l进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历书写基本规范l病历修改的规范要求自己修改带教人员修改实习、进修人员书写的病历上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。发生医疗事故争议的，严禁修改。病历书写基本规范l病历补记问题：因抢救急危
18、患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。l注意：病历书写基本规范没有规定其他情况下的病历补记。手术和手术护理记录 手术记录：应由手术者亲自书写，在24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。对于附图应仔细进行核对，以免出现问题。手术护理记录：当器械护士和巡回护士在手术结束前对手术器械和敷料进行清点时，发现器械、敷料种类或数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得缝合。如手术医师拒绝，护士应注明，并由手术医师签名。急诊和抢救记录l书写急诊病历，应当具体到小时、分钟时间问题是构成医疗安全中的重要因素。在病历书写过程中，应准确无误，时间的变
19、化应反映出疾病的发展变化及转归过程。l抢救危重患者时，应当书写抢救记录对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。入院记录l入院记录书写注意事项：特别注意记录既往史、药物过敏史等；对于外院检查，应详细记录检查医院、时间、结果和予以互认或者复查事项等。l体格检查：应当按照系统循序进行书写，应特别注意与主诉有关的体征的详细描述。病程记录l病程记录：是指入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录l医师在记录之前务必做到“四看”： 查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录l记录要“紧密围绕医嘱”，
20、作出相应的交代，反映客观存在的情况l记录特殊检查、治疗之前的告知说明l如实记录患方的配合情况诊疗计划l是指对患者有计划的进行诊断、治疗，反映了医师对疾病诊治的预见性和计划性。l形式： 一次性 与首次病程记录结合书写 阶段性 与阶段小结结合书写l内容：进一步检查的项目 用药方案、疗程安排及手术方案 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。l要求：有针对性及具体性。病程记录时限要求l对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天不少于三次，记录时间应当具体到分钟。l对病重患者至少每天记录一次病程记录。l对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。l对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病
21、程记录。 内 容 时 限 书写者 审签者 时 限住院病历 24小时 实习、试用者 上级医师 72小时内入院录 24小时 经治医师 上级医师 72小时内24小时内入出院录 当班及时 值班医师 上级医师 72小时内 首次病程录 8小时 值班、经治医师 主治医师 主治首次查房 48小时 经治医师 主治医师 72小时内交班记录 交班前 原经治医师 上级医师 交班前 接班记录 24小时 现经治医师 上级医师 72小时内转出记录 转出前 原经治医师 上级医师 转出前转入记录 24小时 现经治医师 上级医师 72小时内会诊 普24小时、急及时 会诊医师 主治或副高医师手术记录 术后及时 手术者或一助 手术者
22、 72小时内术后首次病程录术后及时 手术者或一助 手术者 72小时内死亡记录 及时 经治或值班医师 上级（副高）医师死亡讨论 一周内 经治医师 上级（副高）医师医嘱规范l经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。l准确、清楚，每项只包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，注意复核。l口头及死亡医嘱问题：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。患者经抢救无效死亡，应开出“尸体料理”。器械检查报告l器械检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案
23、号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。存在的问题：字迹不清，张冠李戴，不全，病历中找不到。护理记录l一般患者护理记录：客观性、可信性病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时记录；病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少2次；二、三级护理患者每周至少1次，病情变化及时记录。l危重患者护理记录：时间性、准确性、体征性每班至少记录1次。l注意：护理记录不能代替医生的病程记录禁止性规定l严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历l“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。l对“伪造、隐匿、销毁”病历
24、，法院只能推定责任方有过错，承担全责。l对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。当前存在的主要问题l不及时不按时限完成相应记录l不完整不按规定收入并记录检查资料l不真实签名笔迹不一致涂改记录失真l不连贯前后或医护之间矛盾缺少呼应l不规范特殊检查治疗无告知字迹不清l不准确关键字错误卫生部督导组检查发现的问题l基本制度执行不够落实：l三级查房不够及时，不够深入，记录不完整；l术前讨论过简，缺少术前评估和部位确认；l疑难、死亡病例讨论流于形式；l会诊不及时，记录不规
25、范；l值班制度执行情况不满意；l医患沟通制度不完善。卫生部督导组检查发现的问题l病历书写规范执行不到位：l大部分病历书写字迹潦草，难以辨认；l首页填写有误；l病程记录不及时，不详实，不规范；l医嘱下达时间和执行时间与实际情况有矛盾；l病历拷贝现象比较严重；l电子病历问题；l护理执行医嘱不够严谨，规范；l护理观察处理不及时，记录不全面。实际与要求之间的差距l在医院里相对年资、水平、技能比较低的医务人员在第一线书写大量的病历；l无法真实全面反映该医院最好的医疗水平和质量l而一旦发生问题后，却要用行业中的最高标准来衡量其质量，其中的差距不言而喻。“问题病历”是作茧自缚l必然导致医方要证实的法律事实与
26、客观事实之间存在差距l等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题l其结果：l被认为是事实，作出不利于医方的判决；l不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。重视门急诊病历l门急诊病历的作用越来越重要l反映了首诊时的客观情况l注意核实患者身份、注明伴诊及供史人l非本院病历要盖章注明就诊医院和科室l问诊和相关检查应细致、全面l医疗处置要积极、及时、合理、稳妥、科学l记录应及时、准确，尽可能的详尽l门诊疾病诊断不宜过早，不如写印象或症状诊断或挂？门急诊易引发的法律纠纷l当注意而未注意l当为而不为l不当为而为之l未完成交接班l医疗惯例或内部规章与伦理、法律相抵触l“到院死亡”患者处置避免麻烦的注意事项l
27、熟知本身的法律义务和权利l所有记录应有日期时间，以厘清责任；记录完整清晰，不得重写、撕毁，任何遗漏事项均应追加记录；保留物证。l多由患方的角度思考l不要把别人的问题变成你自己的问题l注意高危时段l如实记录适当的建议l按时报告l应有预警和应急预案诊断要慎重l给患者下诊断要实事求是，并且回旋余地要大，诊断结论必须在病史或体检及器械检查结果中有科学依据；l诊断如果与病史、体征和检查记录无关而是“猜测”，不仅会造成麻烦，也会误导下一位医师治疗患者时得出不成熟的结论；l诊断依据不足时不必勉强，要实事求是，尊重科学。同意书的法律性质l患者授权行为的体现l书面证明：医疗机构履行了告知义务、患者和近亲属行使其
28、知情同意权l不具有免除医疗机构过失责任的法律效力l关于公证问题l变更手术内容及术式时注意事项： 可以预先签署相关的文件，如“对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、或手术变更情况也表示同意”。重在告知避免缺陷l告知主体合格l告知时间要够l告知艺术体现l告知记录到位l只写“后果自负”等于没有告知 医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。”病历质量缺陷判定标准2006l一、基本规则l1.字迹清晰、无错
29、别字、自造字。不允许有任何涂改；l2.打印病历要符合有关规定；l3.签名要能辨认。l重度缺陷 1.字迹潦草难以辨认，不能通读l2.拷贝行为导致的原则性错误或打印的病历无书写者的手工签名l3.病历缺页致病历不完整l4.病历丢失，抽查的病历无法提供病历质量缺陷判定标准2006l二、病案首页l准确填写首页各项，不能空项l三、住院病历/入院记录l病史l应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料；l重点突出，层次清楚，概念明确。l体格检查l阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录病历质量缺陷判定标准2006l诊断l诊断确切，依据充分，主次排列有序l四、病程记录与护理文件l1.首次病程记录应在8小时内完成，内容包
30、括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；l2.危重病患者随时记录，每天至少一次；l3.病程记录内容能及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察；病历质量缺陷判定标准2006l4.要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施；l5.要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿；l6.三级查房记录内容符合规范要求；l7.有疑难、术前、死亡病例讨论记录并符合规范要求；l8.会诊及时并有记录；l9.治疗符合原则、合理、及时。病历质量缺陷判定标准2006l五、知情同意书l1.手术、特殊检查（治疗）应有同意书；l2.病危患者应有书面病危通知书。l病历质量缺陷
31、分轻、中、重度三级：l总扣分15分为轻度缺陷（甲级）l 1630分为中度缺陷（乙级）l 31分为重度缺陷（不合格）l重度缺陷 5.诊断不确切、依据不充分l 6.危重、疑难病例缺缺科主任或副主任医师以上人员查房记录病历质量重度缺陷判定标准l7.疑难病例缺疑难讨论记录l8.应讨论的手术病例缺术前讨论记录l9.缺手术病人的手术记录l10.植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中l11.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗l12.死亡病例缺死亡讨论记录l13.缺特殊检查（治疗）同意书或缺患方签名l14.缺手术（扩大手术范围）同意书或患方签名l15.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名l16.将
32、同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式处方管理及评价标准l江苏省医疗机构处方评价标准（试行）：l一、印制格式l二、处方书写l三、合理用药l四、其他l江苏省卫生厅2007年18号文件转发卫生部53号部令处方管理办法，5月1日起实施l卫生部2007年84号文件医院管理年活动方案要求：执行处方管理办法，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方处方两行全量书写样式l头孢拉定0.25X 48片 用法0.54/日l川贝枇杷糖浆100ml X 2瓶用法10ml 3/日l六味地黄丸1 X 200粒用法8粒3/日l板蓝根冲剂10g X 20袋用法10g 3/日l青霉素G
33、80万u X 10支用法皮试阴性后80万u 肌注2/日病历管理要求l加强资料的收集、整理和管理。l禁止性规定。l保护患者隐私。l复印、复制或封存的规定。l病历的保存类别和期限。门诊、观察室病历保存期不少于15年，住院病历不少于30年。应特别加强病历的保管管理，否则将在诉讼中处于不利地位。专人传递病历，不得由患者或家属自带。病历不应脱离医护人员的视线。六、病历管理制度（82-6）l1. 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。l2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼
34、）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。l3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。l4. 医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。l5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式
35、修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。六、病历管理制度（82-6）l6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，l7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。l8. 本院医师经医疗管理部
36、门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。l9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。l10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。六、病历书写制度（82-25）l1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。l2、病历一律用中文书写，无正式译
37、名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。l3、门诊病历书写的基本要求：l3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。l3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。l3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。l3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。l3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所
38、见、诊断和处理意见并签字。l3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。l3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。六、病历书写制度（82-25）l4. 住院病历书写的基本要求：l4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。l4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。l4.3 住院医师书写病历，主治
39、医师应审查修正并签字。l4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。l4.5 再次入院者应写再次入院病历。l4.6 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。l4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。六、病历书写制度（82
40、-25）l4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。l4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。l4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。l4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。l4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。l4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括
41、病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。l4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。l5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。三十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）l根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是l1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。l2.入院记录：l2
42、.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。l2.2 一般项目填写齐全。l2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。l2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。l2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。l2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。l2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。l3.病程记录：l3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。l3.2 日常病程记录要求
43、：l3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。l3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。l3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。l3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。l3.7 要记录更改重要医嘱的原因。l3.8 辅助检查结果异常的处理措施。l3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。l3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、l上级医师是否同意出院等意见。l3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成l4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包
44、l括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。l5.上级医师日常查房记录要求：l5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级l医师查房记录。l5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师l以上人员的查房记录。l6.手术科室相关记录（含介入诊疗）l6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录l6.2 术前一天病程记录/术前小结l6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成l6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术l者签名，应于术后二十四小时内完成l6.5 术后首次病程记录要及时完成；l
45、6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记l录。l7.辅助检查：l7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。l7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。l7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录l7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录l8.医嘱单的基本要求：l8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。l8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。l8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。l8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明
46、下达时间，应当具体到分钟。l9.知情同意书：l10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。l10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。l10.出院记录：l10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。l10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。l10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成
47、所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。l11.讨论记录l11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。l11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。l12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成l12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；l12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出
48、科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；l12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；l12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；l12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。提高自觉程度l转变观念 一定要引导医务人员转变不符合现代法治社会要求的旧观念 一定要明白是自己应该这么做，而不是被要求这么做“写好做的、做好写的、记好做的”提高服务水平l良好的技术服务也应讲究服务艺术l“说到位、做到位、管理到位、服务到位”l说到要能做到l做到要能看到l患方看到l记录看到l效果看到 提高服务技能心理分析技能社会交往技能文字组织技能基本服务技能档案管理技能自我保护技能 扪心“四问”： 想了没有 说了没有 做了没有 记了没有协和开篇l病历写的好，就一定会成为好医师l病历写不好的，很少能成为出色的医师l写不好的因素l态度问题l能力问题
