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1、糖皮质激素类药物临床应用指导糖皮质激素类药物临床应用指导原则原则1 糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用，其应用涉及糖皮质激素在临床广泛使用，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。案选用是否正确、合
2、理。2 激素使用适应症激素使用适应症药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。可用于内分泌制、抗毒和抗休克等作用。可用于内分泌系统、呼吸系统、血液系统、肾脏系统以系统、呼吸系统、血液系统、肾脏系统以及自身免疫性疾病等。亦可用于重症感染、及自身免疫性疾病等。亦可用于重症感染、休克、过敏、遗体器官移植等方面。休克、过敏、遗体器官移植等方面。3 糖皮质激素用法糖皮质激素用法以泼尼松为例以泼尼松为例（1）长期服用维持剂量：）长期服用维持剂量：2.5 15.0mg/d；（2）小剂量：）小剂量：20012-3645甲泼尼龙甲泼尼龙20012-3654长
3、效长效地塞米松地塞米松30036-72500.75倍他米松倍他米松30036-72500.7510 长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应：导致的主要不良反应：11 1、医源性肾上腺皮质功能亢进、医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。以逐渐地自行消失或减轻。12 2、医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（2030
4、mg/d）2周以上，可以导致下丘周以上，可以导致下丘脑脑-垂体垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的肾上腺皮质功能不全的撤药反应。撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。钾、心律不齐、低血压等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。13 3、诱发和加重感染诱发和加重感染常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，及结核病灶的扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，及结核病灶的扩散。一般来说，小剂量激素（泼尼
5、松一般来说，小剂量激素（泼尼松10mg/d）主要起抗炎作）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；用，不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松当泼尼松15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。 14 4、诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗
6、力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。15 5、骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。起骨质疏松。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用制剂，必要时加用二磷酸盐制剂二磷酸盐制剂16 6
7、、无菌性骨坏死无菌性骨坏死接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。折造成。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头坏）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因
8、此在医疗常规上，但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。以便尽早发现和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。17 7、对生殖功能的影响对生殖功能的影响糖皮质激素可引起糖皮质激素可引起月经周期紊乱，月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重
9、月经紊乱，仍可视原发病病情的糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量 30mg/d，对胎儿影响不大；而，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。小剂量也会对胎儿的发育有影响。18 8、
10、对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂等，以缩短激素疗程。分使用激素，而代之以免疫抑制剂等，以缩短激素疗程。19 9、行为与精神异常行为与精神异常过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖
11、过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁郁-躁狂或精神分裂。躁狂或精神分裂。20 10、其他其他高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。肌无力（类固醇性肌病）、肌肉萎缩、伤肌无力（类固醇性肌病）、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。口愈合迟缓。激素性青光眼、激素性白内障激素性青光眼、激素性白内障 21 11、外用及吸入性激素副作用外用及吸入性激素副作用长
12、期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。出现全身不良反应。 22 糖皮质激素常见的副作用与其使用的剂量糖皮质激素常见的副作用
13、与其使用的剂量和疗程呈正相关（如下表）：和疗程呈正相关（如下表）：23 以SLE治疗为例24 如下情况需尽量避免使用激素：对糖皮质如下情况需尽量避免使用激素：对糖皮质激素过敏、严重精神病史、癫痫、活动性激素过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、严重高血压及糖尿病、活动创伤修复期、严重高血压及糖尿病、活动性肺结核、未控制的感染、较严重的骨质性肺结核、未控制的感染、较严重的骨质疏松、妊娠期及产褥期。疏松、妊娠期及产褥期。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果
14、合并上控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。激素类药物。25 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）剂量根据剂量根据SLE病情的轻重进行调整。病情的轻重进行调整。泼尼松为例泼尼松为例: 轻症轻症SLE，宜用小剂量，一般为泼，宜用小剂量，一般为泼尼松尼松1520 mg/d；中度活动型；中度活动型SLE，泼尼松，泼尼松0.51 mgkg-1d-1，需联用其他免疫抑制剂如，需联用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤；重度硫唑嘌呤、甲氨蝶呤；重度SL
15、E，泼尼松，泼尼松1 mg/d，必要时可用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为，必要时可用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为5001000 mg/d。口服糖皮质激素待病情稳定后口服糖皮质激素待病情稳定后2周或疗程周或疗程8周内开周内开始减量，每始减量，每12周减总量的周减总量的5%10%，一般减，一般减至至0.5 mgkg-1d-1后需根据患者情况减慢减量速后需根据患者情况减慢减量速度，通常以度，通常以10mg/d的剂量长时间维持治疗。的剂量长时间维持治疗。26 系统性硬化系统性硬化激素对本症效果不显著，通常对于皮肤病激素对本症效果不显著，通常对于皮肤病变的早期（水肿期）、关节痛、肌肉病变、变的早期（水肿期）、关节
16、痛、肌肉病变、浆膜炎以及间质性肺病的炎症期有一定疗浆膜炎以及间质性肺病的炎症期有一定疗效。剂量为泼尼松效。剂量为泼尼松30-40mg/d，疗程，疗程24周开始减量，减至周开始减量，减至5-10mg/日维持。日维持。对硬皮病晚期的患者，特别是有肾功能不对硬皮病晚期的患者，特别是有肾功能不全者，激素应用需谨慎。全者，激素应用需谨慎。27 多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎1.首选泼尼松，一般开始剂量为首选泼尼松，一般开始剂量为1 -2mgkg-1d-1，一般在，一般在1 2个月内皮疹及肌无力症状改善，血个月内皮疹及肌无力症状改善，血清肌酶降至正常，达缓解后，可逐渐将泼尼松减清肌酶降至正常，达缓解
17、后，可逐渐将泼尼松减量至最小维持量，如量至最小维持量，如5 10mg/d。2.对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难，心肌对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难，心肌受累或进展性肺间质病变患者，在排除感染的情受累或进展性肺间质病变患者，在排除感染的情况下，可用甲泼尼龙冲击治疗况下，可用甲泼尼龙冲击治疗3天，剂量天，剂量500 1000mg/d, 后改为泼尼松后改为泼尼松1mg/kg/d口服治口服治疗，同时积极加用免疫抑制剂疗，同时积极加用免疫抑制剂 。28 干燥综合症干燥综合症1.如无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫如无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症，可相应给予中小
18、剂量糖皮质激素治疗：泼尼球蛋白血症，可相应给予中小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松松0.20.5 mgkg-1d-1，晨起顿服，根据活动性指标减，晨起顿服，根据活动性指标减量量,同时给予免疫抑制剂治疗。同时给予免疫抑制剂治疗。2.有明确脏器受累时，根据受累脏器的严重程度和活动程有明确脏器受累时，根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗：相当于泼尼松度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗：相当于泼尼松0.51 mgkg-1d-1，晨起顿服，持续，晨起顿服，持续1个月后减量，同个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗。时给予免疫抑制剂治疗。3.当出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、
19、干当出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙尼龙冲击治疗：甲泼尼龙0.51.0g/d静脉滴注，共静脉滴注，共3天；天；然后给于相当于泼尼松然后给于相当于泼尼松1 mgkg-1d-1 继续使用。继续使用。29 系统性血管炎系统性血管炎1.诱导缓解期：对于重症患者和肾功能进行性恶化者，可诱导缓解期：对于重症患者和肾功能进行性恶化者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.51.0g静脉滴注，每日静脉滴注，每日1次次X3-5d，1周后视病情需要可重复。之后
20、可用泼尼松周后视病情需要可重复。之后可用泼尼松（龙）（龙）1 mgkg-1d-1，晨顿服或分次服用，足量服用，晨顿服或分次服用，足量服用48周后，根据病情改善情况，改晨顿服并逐渐减量。周后，根据病情改善情况，改晨顿服并逐渐减量。 对于病情轻中度者，可口服泼尼松对于病情轻中度者，可口服泼尼松1 mgkg-1d-1，如，如果联合使用环磷酰胺，则泼尼松的减量可加快。果联合使用环磷酰胺，则泼尼松的减量可加快。2.维持缓解期：泼尼松（龙）（维持缓解期：泼尼松（龙）（1020mg/d）维持）维持2年或年或更长；也有可在病情缓解后维持糖皮质激素至每日或隔日更长；也有可在病情缓解后维持糖皮质激素至每日或隔日口
21、服口服510mg，能较长期时间（，能较长期时间（12年）使病情稳定的年）使病情稳定的经验。经验。3.复发的治疗：根据病情轻重，可按初治方案再次用药。复发的治疗：根据病情轻重，可按初治方案再次用药。 30 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）糖皮质激素不是治疗糖皮质激素不是治疗RA的首选药物，适用的首选药物，适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。或对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受或对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作为的患者作为“桥梁桥梁”治疗。治疗。控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过泼尼松泼尼松15mg/d ；或局部关节腔注射。；或局部关节腔注射。 31 脊柱关节病脊柱关节病其中包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、其中包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等。一银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等。一般不首选激素治疗，局部使用激素较常见。般不首选激素治疗，局部使用激素较常见。32 糖皮质激素治疗是把双刃剑，在改善临床症糖皮质激素治疗是把双刃剑，在改善临床症状的同时，带来较多副作用。因此如何正状的同时，带来较多副作用。因此如何正确把握激素使用适应症，使用剂量，警惕确把握激素使用适应症，使用剂量，警惕激素副作用对于临床医生相当重要。激素副作用对于临床医生相当重要。33 34
