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1、急性中毒急性中毒中国人民解放军中国人民解放军2525医院急诊科医院急诊科1、流行病学 l根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5，l而中毒死亡率则要高于西方国家。l据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4。 中毒类型的分布l关于中毒类型的分布问题，西方国家的统计资料表明，所涉及到的药物中，依发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。l非药物急性中毒的发生率保持相对稳定，其中最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳和其余的气体。l有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化，如一氧化碳、酒精中毒在冬季较多.急性中毒
2、病因l我国在急性中毒的病因统计方面资料不多，据中国医科大学第一附属医院急诊科698例中毒患者的资料分析，镇静安眠药中毒占比例较大（28.1），一氧化碳（19.3），食物中毒为5.6，酒精中毒为4.9，抗精神病药物中毒为3.2。 第二部分 病史及辅助检查1、病史 l对于急性中毒患者，详细地询问病史，对诊断帮助极大.如自杀病史、吸毒病史、煤气使用不当病史等；l了解中毒的开始时间，毒物的种类,中毒的途径；对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。估计。l大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。而明
3、确。l患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。2、眼部症状l瞳孔缩小瞳孔缩小:可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。l瞳孔扩大瞳孔扩大:见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。如苯丙胺中毒。l视物模糊视物模糊:见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。l眼球震颤眼球震颤:巴比妥类中毒可出现。巴比妥类中毒可出现。
4、3、气味l有机磷中毒特殊的蒜臭味，l乙醇中毒酒味，l氯化氯代胆碱鱼腥样臭味，l硫化氢类中毒蛋臭味。 4、皮肤l亚硝酸基类中毒皮肤粘膜青紫发绀，l一氧化碳中毒皮肤粘膜特征性樱红色，l氰化物中毒可表现为紫绀。 5、意识变化 巴比妥类中毒的病人需较长的恢复时间（2436小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能，l若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。 6、血钾l低血钾也能给中毒提供线索:l因细胞内转移而造成低血钾的药物有：氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素；l因肾小管丢失而致钾低的药物有:可卡因、糖皮质激素、利尿剂等；l因消化道丢失钾所致低血钾的有
5、:秋水仙碱、野蘑菇以及泻药等。 l高血钾也能提供中毒线索:l因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有:抗移植排斥药物，如环孢素、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。l因向细胞外转移而造成高血钾的有:洋地黄类药物，受体阻滞剂。 第三部分 毒物检测1、应用方针l紧急的实验室检查对于病情严重而且中毒的本质无法确定时常会有很大的帮助，可以帮助临床医师筛检和定量中毒的药物，而使病人得到有效的治疗。l临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。l药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。 2、应用中的问题 l在毒物检测的实际应用中，要事
6、先考虑一些常遇到的问题，如急诊情况下是否能检测到毒物，需用什么标本（血、尿、体液等），定量还是定性，多长时间出结果，对治疗价值如何，效益价格比如何等。 l毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为2686，l一定要根据发病情况，临床症状进行有目地的选择进行毒物检测与分析；l其目地是为了明确诊断，评价预后，以及法医学的要求。第四部分 诊 断1、急性中毒的特点、急性中毒的特点l分布面广分布面广l对症处理多对症处理多l误诊率高误诊率高2、诊断要点l大部分急性中毒的患者可以由病史大部分急性中毒的患者可以由病史和周围环境的观察而获得。和周围环境的观察而获得。l对于病人所提药物中毒的种类和数对于病
7、人所提药物中毒的种类和数量必须量必须小心的加以判断。小心的加以判断。l3535岁以下病人急性中毒是造成非外岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。伤性昏迷的最常见原因。l单一的症状对于诊断上并无很大的单一的症状对于诊断上并无很大的帮助。帮助。l收集综合各种症状，对于诊断上非收集综合各种症状，对于诊断上非常有帮助。常有帮助。l若是中毒的病史不明确或是昏迷的若是中毒的病史不明确或是昏迷的程度在程度在1212小时并未有明显的进步时，小时并未有明显的进步时，必须怀疑有器质性脑病变的可能性。必须怀疑有器质性脑病变的可能性。l常规的血液和生化检查对于急性中毒的常规的血液和生化检查对于急性中毒的诊
8、断帮助很少。诊断帮助很少。l胃液和尿液的分析往往比血液的检查更胃液和尿液的分析往往比血液的检查更具诊断价值。具诊断价值。l误食铁盐和钾盐可藉腹部光得到有用误食铁盐和钾盐可藉腹部光得到有用的资料。的资料。3 3、小、小 结结l健康人突然发病健康人突然发病, ,按一般的常见按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。病诊断标准难于下诊断者。l多个器官损害，且原因不明者。多个器官损害，且原因不明者。l同一工作环境或工作的人，同同一工作环境或工作的人，同时发病者。时发病者。l非外伤性昏迷的年轻患者。非外伤性昏迷的年轻患者。第五部分 治 疗l主要是通过增加毒物的排泄和使用特异主要是通过增加毒物的排泄和使用特异性
9、解毒剂等措施。性解毒剂等措施。l其中有许多方法都可用来增加毒物的排其中有许多方法都可用来增加毒物的排出，出，如换血如换血 （ exchange transfusion），），强迫性强迫性利尿，腹膜透析（利尿，腹膜透析（peritoneal dialysis）,血液血液透析（透析（hemodialysis）和利用活性碳或离子和利用活性碳或离子吸附剂来做血液灌注，血浆清除术吸附剂来做血液灌注，血浆清除术（plasmapheresis）；）；治疗要点治疗要点l无症状的中毒可能是非常严重的。l任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。l对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。l特异性治疗是整个治疗的基础
10、，可能决定中毒患者病情的发生和发展。l伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如AMI，脑血管意外。l不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。催吐与洗胃的选择 l催吐或洗胃二者的效力并无明显的分别二者均无法达到使胃内容物完全排空的境界。l因此如何选择其中之一则根据病人的年龄，意识程度，合作的程度医院内设备和人力等条件。 催吐（Induced emesis） l催吐的禁忌症为摄入的毒物为强碱或强酸，摄入石油馏出物，以及昏迷患者，呕吐反射消失或有癫痫发作者。 l给予病人服用1530ml的吐根糖浆（ipecacuanha syrup）和200ml的水是一种理想的催吐方法。一般而言有的病人在
11、20分钟内将会有呕吐的现象，若是此法无效时，再给予相同的剂量时，另外会有的病人会达到催吐的目的。吐根碱往往只有在中毒后30分钟内效果才较明显，所以目前应用较少。 洗胃（Gastric aspiration and LavageGastric aspiration and Lavage） l目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4，而且只是在早期使用，即在中毒4小时内。 l患者体位：患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。并升高推床的脚端约1520cm。胃管置入：l成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。l在洗胃之前先将胃内的内容物抽出。l利用漏斗连接胃管
12、将300ml的温水灌入胃部后利用吸引器将其吸出。重复这项步骤直到抽出的液体内没有药片的残渣为止。l在做洗胃工作时，可轻轻按摩右上腹部以便洗出沾黏于胃粘膜上的药片。l一旦抽出液达到澄清后即可抽出胃管，此时，必须利用手指将管口完全堵塞，以免抽出时残留在管内的液体流入咽部而引发吸入性肺炎的产生。在执行拔管时，吸引器仍须正常运转。l洗胃液的温度：以微温为宜，与体温相近。若太凉易刺激胃肠蠕动，促进毒物向肠腔移动，不利于毒物的洗出。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。 洗胃液量：l每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗胃液量过多，不仅易促使毒物进入肠道，还可导致急性胃扩张或洗液反流进
13、入呼吸道。若液体量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。l抽洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。l灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入，快入快出，出入量基本相等的原则，一直洗到使胃液彻底干净无味为止。一般药物中毒总洗胃液量约10 000-20 000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需洗得更彻底，中度中毒者一般应洗30 000-50 000ml，还可根据情况酌情加大洗胃液量。洗胃的并发症 l食道破裂（Esophageal rupture）因洗胃而造成食道破裂是一种非常少见的情形，但是一旦发生了却常可造成死亡，以下是防止其发生的方法：l在没有必要时，绝对不要洗胃。l使用有钝端的胃
14、管。l利用软胶（Jelly）来润滑胃管。不可用力插管，一般而言食道破裂都发生于病人用力挣扎之时。l在病人不合作时，洗胃是否有必要应重新考虑，或者考虑给予病人少许镇静剂。 l避免吸入性肺炎的产生：保持病人于半俯或3/4俯卧并且头部稍低的姿势，千万不可使昏迷的病人采取背躺的姿势。千万不可给将很快陷入昏迷的病人予吐根碱（Ipecac）。l若是病人已失去咳嗽反射，必须在洗胃之前完成气管插管。l在洗胃之前一定要确定：吸引器械处于功能良好之状况下。l在抽出胃管之时一定要小心的将管子完全堵塞以免残留于管内的液体流入咽部。 3、活性碳(activated charcoal) l为北美及北欧国家广泛使用的一种肠
15、道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。l在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。 l活性碳是在没有空气下燃烧所形成的碳粒再由高温的水蒸气（steam）活化的产物。由于这些步骤可使得碳粒表面多孔化，因而增加其对药物和化学物质的吸附表面积。若是在吞食药物后数分钟内马上服用活性碳，将可有效地防止药物的吸收率甚至可高达百分之九十的效果，若是在数小时后活性碳的效力将大幅度降低，甚而胃内存有食物亦将减少活性碳的效果。 活性碳的用法为：l(1)(1)在在催催吐吐或或洗洗胃胃后后可可
16、将将活活性性碳碳浆浆（25255050g g活活性碳溶于水）置于胃内，性碳溶于水）置于胃内，除对氰化物中毒效果较差外，对一般药物均有效果。除对氰化物中毒效果较差外，对一般药物均有效果。l(2)(2)患者若不能吞咽，患者若不能吞咽，可从胃管内注入，通常成人为可从胃管内注入，通常成人为50-10050-100g g，儿童酌减。儿童酌减。l(3)活性碳通常要求新鲜制备，活性碳通常要求新鲜制备，l(4)对于存在肠肝循环的急性药物中毒，如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。l(5)活性碳对汞、铁及锂中毒无效。4、加速肠道排泄 l导泻l加速肠道排泄的泻药常用的有硫酸钠
17、（1030g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸镁（1530g溶于水中），有肾功能损害的应避免用硫酸镁。l在导泻药物选择中，一般首选硫酸钠，凡脂溶性毒物忌用油类泻药。磷化锌杀鼠药中毒不能用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可用服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。l全肠道冲洗此法乃是用鼻胃管将温水以2/的速率灌入，后将会产生水性腹泻，而在23小时后将没有粪便物质从直肠排出。可用于已无法利用洗胃将药物排出时，或吞食了某些缓慢释放性药物。l至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏广泛性的评估数据。l一般而言病人对此法的耐受性良好，但有些人仍会产生低钾血症。 5、利尿 l强迫性利尿可
18、促使中毒药物及其活性代谢产物由尿中排泄；利尿可减少再吸收，因而可加速未被吸收药物的排出；是加速药物排出方法中最简单者。有些药物利尿剂不能加速其排泄，且可引起水电解质平衡紊乱等。l钙拮抗剂中毒：急性中毒可发生心动过缓、心肌抑制和低血压。阿托品、异丙肾上腺素治疗无效时，缓慢静脉注射10%氯化钙1020 ml，根据效应可重复给药或改为静脉滴注。l受体阻滞药中毒：此类药物中，普萘洛尔(心得安)使用最广，毒性最大。中毒出现心动过缓和低血压，如用阿托品和异丙肾上腺素不奏效时，可静脉注射高血糖素(glucagon)35 mg，可重复给药。l氨茶碱中毒：茶碱有激动受体作用，能松弛支气管平滑肌、兴奋心脏和中枢神
19、经系统。静脉注射过快可引起低血压、快心律失常和惊厥。艾司洛尔(esmolol)以每分钟2550 g/kg静脉滴注。 l降血糖药中毒：50%葡萄糖50 ml静脉注射，或高血糖素12 mg肌内注射。 l异烟肼中毒：维生素B6 1 g稀释后静脉注射，然后静脉滴注，一般维持用药35日。1 g维生素B6对抗1 g异烟肼。 l苯二氮卓类中毒：安易醒0.2 mg肌内注射，如无反应可重复静脉注射0.3 mg，多数病人予以3 mg可清醒。l阿片类镇痛药中毒：纳洛酮是阿片受体拮抗药，对拮抗呼吸中枢抑制有良好效果。纳洛酮0.41.2 mg，肌内注射或静脉注射。如不见好转，可间隔15分钟重复给药。 6、血液净化 l血
20、液透析：应用血液透析处理中毒患者有一定的作用。其基本原理是将血液中含有的药物或其代谢产物通过半透膜进入不含有此项药物的透析液体后，这些含有毒性的药物将被清除。l透析只对进入人体后呈可逆反应的药物有效，对一些进入人体后无可逆作用的药物，基本上无效，如氰化物，有机磷，胆碱酯酶抑制剂等。 7、并发症l急性中毒者最常见的并发症是休克、肺炎、肾衰、疱疹、体温下降、血栓性静脉炎及停药综合征。l肺炎:巴比妥类中毒时多伴吸入性肺炎,故需气管插管时应小心操作，无菌处理，配合气管内窥镜，勿滥用抗生素预防，但发热或痰液染菌者需用抗生素。l肾衰:肾衰时急性肾坏死可是能继发于休克和缺氧的结果。但在有尿与肾功能失衡前勿用
21、利尿剂。l疱疹:约60%的急性中毒者可见，可能与中毒时血流量减少毛细血管损害有关，也可能是药物的急性毒性所致。此现象对中毒有诊断意义，可按二度烧伤处置。l体温降低:可覆盖或加温治疗，但在恢复期间多出现发热，此并非感染所致，数小时或数日可自行恢复正常。l血栓性静脉炎:长时间昏迷者可因静脉血栓和血栓性静脉炎致死。穿弹性袜及膨胀性袖可预防，昏迷数日者可给小剂量肝素抗凝。 9、中毒相关性心脏停搏 l中毒引起的心脏停搏相对少见，但通常预后较差，中年男性发病率最高。l发病最初的心律是决定患者能否长期生存的最主要因素，其影响比毒物种类大。l一氧化碳中毒引起的心脏停搏预后最差。 10、隐匿性中毒 l概念：中毒
22、患者从未意识到自己已接触到毒物，自吸收毒物到发生中毒都在受害者(患者)不知不觉的情况下发生。l原因：A. 职业性中毒B. 非职业性中毒 C. 以毒物进行谋杀 A. 职业性中毒l(1)工矿生产负责者不了解或故意隐瞒有毒作业情况，使工人完全不了解自己在工作中已接触有毒物质，致使患病后无法提供任何资料，导致误诊，这种情况在乡镇企业中较多见。l(2) 有些化学品纯品毒性很低，当混有杂质后，则可发生严重中毒；或生产过程中混淆了化学物的品种，以致发生事故。 l(3) 原接触物质不引起中毒，而在特殊条件下，原物质发生化学反应，产生剧毒物质，以致中毒。lB.非职业性中毒l(1)食品污染：常见的有用亚硝酸钠作为
23、食盐、碳酸钡误作为发酵粉等；水果、蔬菜污染农药而引起中毒；也有用劣质锡壶(内含铅量较高)盛酒饮用引起铅中毒的病例，这在某些地区发病很高；也有因食用已中毒的家禽、家畜而发生中毒，毒物多数为杀鼠剂如氟乙烯胺、毒鼠强等，这种情况称二次中毒。l(2)空气污染：由于毒物排放不当或发生漏泄，引起周围居民中毒。l(3)皮肤污染：常见的是用毒物如有机磷农药等涂于衣服、卧具以杀灭害虫，或用土方(内中常含有砷、汞或铅)治疗皮肤病如牛皮癣等，而引起中毒。lC.以毒物进行谋杀：谋杀手法隐蔽，常用的毒物有各种农药、灭鼠药或安眠药等。近年犯罪者用多次较小剂量毒物，例如有以小剂量碳酸钡多次加入食物中，谋杀家人，发病后皆误诊为周期性麻痹。又有以小剂量磷化锌投毒谋杀，出现中毒症状后误诊为肝炎等，临床医生如不详细观察，为表面现象所惑，易造成严重后果。 l谢 谢
