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1、 石丽莎石丽莎石丽莎石丽莎2013年年8月外三科护理查房月外三科护理查房 肾癌患者的护理查房肾癌患者的护理查房肾癌肾癌（carcinomaofkidne）又称肾细胞癌，）又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以实质的任何部位，但以 上、下极为多见，少数上、下极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变病机会均等，双侧病变占占1%2%。病史病史+27床床吴勇飘吴勇飘男男62岁岁肾癌肾癌因左腰腹胀痛伴血尿因左腰腹胀痛伴血尿1年，排尿年，排尿困难一天于困难一天于2013年年8月月3日入院。患者日入
2、院。患者1年前无明显诱因开始年前无明显诱因开始出现左腰腹胀痛伴血尿，为持续性胀痛，阵发性加剧，未向出现左腰腹胀痛伴血尿，为持续性胀痛，阵发性加剧，未向其他部位放射。伴尿频、尿急、尿痛及血尿，尿液呈红色，其他部位放射。伴尿频、尿急、尿痛及血尿，尿液呈红色，无恶心呕吐，无畏寒发热，一年在我院治疗（具体不详），无恶心呕吐，无畏寒发热，一年在我院治疗（具体不详），诊断为左肾癌，往湖南湘雅医院就诊确诊为左肾癌，保守治诊断为左肾癌，往湖南湘雅医院就诊确诊为左肾癌，保守治疗后，症状缓解。但长期以来时有左腰腹胀痛，一天前再次疗后，症状缓解。但长期以来时有左腰腹胀痛，一天前再次出现排尿困难，遂入院。门诊拟以左肾
3、癌收住我科。起病以出现排尿困难，遂入院。门诊拟以左肾癌收住我科。起病以来，精神食纳可，无发热，无咳嗽咯痰，无胸闷气促，大便来，精神食纳可，无发热，无咳嗽咯痰，无胸闷气促，大便无异常。无异常。既往史：既往体健，否认传染病史，否认外伤史手术史，无既往史：既往体健，否认传染病史，否认外伤史手术史，无食物药物过敏史，无输血史，预防接种不祥。食物药物过敏史，无输血史，预防接种不祥。个人史：出生于原籍，未到过外地久住，否认血吸虫等疫水个人史：出生于原籍，未到过外地久住，否认血吸虫等疫水接触史，平素生活起居规律，偶尔抽烟饮酒，无其他不良嗜接触史，平素生活起居规律，偶尔抽烟饮酒，无其他不良嗜好。好。婚育史：适
4、龄结婚，家人体健。婚育史：适龄结婚，家人体健。家族史：家族无类似病史，家族中无特殊遗传病史可查。家族史：家族无类似病史，家族中无特殊遗传病史可查。查体查体T：37.2R：20次次/分分P：80次次/分分BP：130/70mmHg营养发育可，急性面容，体查合作，神志清楚，患者全身皮肤巩膜无黄营养发育可，急性面容，体查合作，神志清楚，患者全身皮肤巩膜无黄染，双侧眼结膜及甲床颜色正常，中度贫血貌。双瞳孔等大等圆，直径染，双侧眼结膜及甲床颜色正常，中度贫血貌。双瞳孔等大等圆，直径约约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无流血、漏液，鼻翼无煽动，口唇无，对光反射灵敏。外耳道无流血、漏液，鼻翼无煽动，口唇无发
5、绀，劲软，气管居中，甲状腺不大。胸廓外形对称，无畸形，呼吸正发绀，劲软，气管居中，甲状腺不大。胸廓外形对称，无畸形，呼吸正常，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性常，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外侧罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外侧0.5cm处，处，心前区无震颤，心界不大，心心前区无震颤，心界不大，心80次次/分、肌张力正常，双侧腱反射正常，分、肌张力正常，双侧腱反射正常，克氏征（克氏征（-）,巴氏征（巴氏征（-）。）。专科情况专科情况：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下
6、未扪及，下腹轻压：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，下腹轻压痛，无反跳痛，左肾区叩痛，右肾区无叩痛，叩膀胱上界脐下三横指，痛，无反跳痛，左肾区叩痛，右肾区无叩痛，叩膀胱上界脐下三横指，移动性浊音（移动性浊音（-），肠鸣音可。），肠鸣音可。辅助检查辅助检查心电图正常，胸片正常，泌尿系心电图正常，胸片正常，泌尿系CT示双肾结石，左肾占位性病变考虑示双肾结石，左肾占位性病变考虑恶性肿瘤。血常规示恶性肿瘤。血常规示HGB66.10g/L、PLT63x109,肝肾功能、血脂全套肝肾功能、血脂全套无异常，术前四项示两对半小三阳，凝血功能示无异常，术前四项示两对半小三阳，凝血功能示FIB1.75g
7、/L护理问题护理问题 疼痛疼痛：与肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰：与肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经有关。椎或腰神经有关。营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量与长期血尿、癌肿消与长期血尿、癌肿消耗有关耗有关体液过多体液过多：与小便少，低蛋白血症有关）：与小便少，低蛋白血症有关）排尿形态改变排尿形态改变：与留置导尿管，持续膀胱冲洗有关：与留置导尿管，持续膀胱冲洗有关睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与疼痛引起睡眠障碍有关：与疼痛引起睡眠障碍有关恐惧与焦虑恐惧与焦虑：与对癌症的恐惧，家庭关系，病程长，：与对癌症的恐惧，家庭关系，病程长，预后差有关预后差有关潜在并发症潜在并发
8、症：出血、感染：出血、感染护理措施护理措施疼痛的护理措施：疼痛的护理措施：1.教患者分散注意力，如看书，看报，听音乐，与教患者分散注意力，如看书，看报，听音乐，与家属交谈家属交谈.教会缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧教会缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。张的心理压力。2.疼痛无法忍受者，及时通知医生并遵医嘱给予止疼痛无法忍受者，及时通知医生并遵医嘱给予止痛对症处理。痛对症处理。2尽可能满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，尽可能满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，协助做好清洁卫生护理，保持室内环境舒适等。协助做好清洁卫生护理，保持室内环境舒适等。指导病人选择营养丰富、易消化的优质
9、蛋白食物、指导病人选择营养丰富、易消化的优质蛋白食物、改善就餐环境，提供色香味佳的饮食，以增进病人改善就餐环境，提供色香味佳的饮食，以增进病人的食欲。还可加强患者口腔护理，保持口腔湿润、的食欲。还可加强患者口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以促进食欲。胃肠道功能障碍者可遵医嘱给清洁，以促进食欲。胃肠道功能障碍者可遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂等。予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂等。定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。营养失调的护理措施营养失调的护理措施：体液过多的护理措施：体液过多的护理措施：给与低盐高蛋白饮食，少食多餐，遵医嘱
10、输血，利给与低盐高蛋白饮食，少食多餐，遵医嘱输血，利尿治疗，加强营养支持。尿治疗，加强营养支持。排尿形态改变的护理措施排尿形态改变的护理措施告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑；保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置除顾虑；保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出；留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜尿管脱出；留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状、准确记录色性状、准确记录24小时尿量，尿道口护理一日两次，做好小时尿量，尿道口护理一日两次，做好患者的心理护理，使患者能够接受排尿形态改变的
11、现实。患者的心理护理，使患者能够接受排尿形态改变的现实。睡眠形态紊乱的护理措施睡眠形态紊乱的护理措施尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察应生活方式或环境的改变。夜间
12、病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。通过进行有针对性的心理护和操作外，不宜干扰病人睡眠。通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁程度，从而改善患者的睡理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁程度，从而改善患者的睡眠，眠，恐惧与焦虑的护理措施恐惧与焦虑的护理措施心理护理应贯穿始末，对担心得不到及时有效的诊心理护理应贯穿始末，对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧、焦虑的病人，护理人员要主动关治而表现为恐惧、焦虑的病人，护理人员要主动关心病人，倾听病人的述说，适当解释病情，详细耐心病人，倾听病人的述说，适当解释病情，详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识，稳定患者情绪心向家属讲解
13、有关肾癌的疾病知识，稳定患者情绪争取患者的积极配合；多与患者和家属沟通，建立争取患者的积极配合；多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心里支持和疏导；鼓励病人良好的护患关系，给予心里支持和疏导；鼓励病人和病人之间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌和病人之间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻焦虑紧张的心理压力。肉放松，减轻焦虑紧张的心理压力。并发症的预防和护理并发症的预防和护理（1）预防出血）预防出血密切观察病情：定时测量血压、脉搏、呼吸和体温密切观察病情：定时测量血压、脉搏、呼吸和体温的变化。的变化。观察引流管引流物状况：若病人引流量较多、色鲜观察引流管引流物状况：若病人引流
14、量较多、色鲜红且很快凝固，同时伴血压下降、脉搏增快，常提红且很快凝固，同时伴血压下降、脉搏增快，常提示出血应立即通知医生处理示出血应立即通知医生处理（2）预防感染）预防感染观察体温变化情况观察体温变化情况观察引流管内引流物的量及性质，保持引流管引流观察引流管内引流物的量及性质，保持引流管引流通畅通畅遵医嘱应用抗菌类药物，防止感染的发生遵医嘱应用抗菌类药物，防止感染的发生致病原因致病原因肾癌的肾癌的病因病因未明，但有未明，但有资料资料显示其发病显示其发病与吸烟、解热镇痛与吸烟、解热镇痛药物、激素、药物、激素、病毒病毒、射线、射线、咖啡咖啡、镉、镉、钍等有关；另有些钍等有关；另有些职业如石油、皮革
15、、职业如石油、皮革、石棉石棉等产业工人患等产业工人患病率高。病率高。 肾癌病理标本 (一一)吸烟吸烟大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。 (二二)肥胖和高血压肥胖和高血压发表在发表在2000年年11月月2日出版的日出版的新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明，上的一项前瞻性研究表明，高体重指数高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。 (三三)职业职业有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工有报道接触金属铺的工人、报业印刷工
16、人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。作者肾癌发病和死亡危险性增加。(四四)放射放射有统计使用过一种弱的有统计使用过一种弱的颗粒颗粒辐射源辐射源导致的导致的124例肿瘤中有例肿瘤中有26例局限在肾例局限在肾,但但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。(五五)遗传遗传有一些有一些家族家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。染色体上有缺陷。(六六)食品和药物食品和药物调查发现高摄入乳制品、动物蛋
17、白、调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。因素。（七）（七）其他疾病其他疾病在进行长期在进行长期维持性血液透析维持性血液透析的患者，的患者，萎缩的肾脏内发生囊性变萎缩的肾脏内发生囊性变(获得性囊性获得性囊性病病)进而又发现肾癌的病例有增多的现象。进而又发现肾癌的病例有增多的现象。临床表现临床表现1血尿血尿血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿间歇期随病变发展而缩短程血尿间歇期随病变发展而缩短2腰痛腰痛腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部痛，局限在腰部3肿
18、块肿块肿块亦为常见症，状，大约肿块亦为常见症，状，大约1/31/4肾肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。4疼痛疼痛疼痛约见于疼痛约见于50%的病例，的病例，亦是晚期症状。系肾包膜或肾盂为逐渐长大亦是晚期症状。系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。腰部持久性疼痛。5.全身表现全身表现.发热：肿瘤组织内发热：肿瘤组织内致热原致热原。.高血压：肿瘤压高血压：肿瘤压迫血管，迫血管，肿瘤内肿瘤内A-V短路等短路等.血沉加快。血
19、沉加快。.贫血贫血.红细胞增多症红细胞增多症.精索静脉曲张精索静脉曲张肾癌的彩色血流图肾癌的彩色血流图辅助检查辅助检查1.实验室检查实验室检查血、尿常规检查可提示贫血、血尿、血沉增快。血、尿常规检查可提示贫血、血尿、血沉增快。2影像学检查影像学检查（1）B超检查：能够准确的分肿瘤和囊肿，对于直径超检查：能够准确的分肿瘤和囊肿，对于直径0.5cm的病灶也能够的病灶也能够较清楚地显示。目前已经作为一种普查肾肿瘤的方法。较清楚地显示。目前已经作为一种普查肾肿瘤的方法。（2）CT检查；优于超声波检查。可明确肿瘤部位、肾门情况、肾周围组织检查；优于超声波检查。可明确肿瘤部位、肾门情况、肾周围组织与肿瘤的
20、关系、局部淋巴结等，有助于肿瘤的分期和手术方法的确定。与肿瘤的关系、局部淋巴结等，有助于肿瘤的分期和手术方法的确定。（3）静脉尿路造影：能显示肾盂、肾盏受压的情况，并能了解双侧肾功能。）静脉尿路造影：能显示肾盂、肾盏受压的情况，并能了解双侧肾功能。是病人能否接受手术的重要参考指标之一。是病人能否接受手术的重要参考指标之一。（4）肾动脉造影：可显示肿瘤新生血管，也可同时进行肾动脉栓塞，能降）肾动脉造影：可显示肿瘤新生血管，也可同时进行肾动脉栓塞，能降低手术难度和减少术中出血。但是由于低手术难度和减少术中出血。但是由于CT的普及以及的普及以及CT血管重建术血管重建术（CTA）的应用，肾动脉造影检查
21、的应用率大大降低。）的应用，肾动脉造影检查的应用率大大降低。（5）MRI检查：作用与检查：作用与CT相近，但对血管，如下腔静脉等显像中，其作相近，但对血管，如下腔静脉等显像中，其作用明显优于用明显优于CT检查。检查。治疗原则肾癌的治疗主要是手术切除。肾癌的治疗主要是手术切除。放射治疗放射治疗化化学治疗学治疗免疫治疗免疫治疗等等效果不理想。效果不理想。1.肾癌根治术肾癌根治术适用于无扩散适用于无扩散的肾细胞癌。手术切除的肾细胞癌。手术切除范围包括患肾、肾周围的正常组织、同侧肾上腺、范围包括患肾、肾周围的正常组织、同侧肾上腺、近端近端1/2输尿管、肾门旁淋巴结。肾癌根治术后，局输尿管、肾门旁淋巴结
22、。肾癌根治术后，局部淋巴结清扫在肾癌根治术中的效果还存在争议。部淋巴结清扫在肾癌根治术中的效果还存在争议。如果肿瘤位于中、下极，无须切除同侧肾上腺。如果肿瘤位于中、下极，无须切除同侧肾上腺。手术入路取决于肿瘤分期和肿瘤部位等。近年开展手术入路取决于肿瘤分期和肿瘤部位等。近年开展了腹腔镜肾癌根治术，此方法具有创伤小、术后恢了腹腔镜肾癌根治术，此方法具有创伤小、术后恢复快等优点。复快等优点。2.放疗放疗可以作为神细胞癌的新辅助治疗方法或术后可以作为神细胞癌的新辅助治疗方法或术后辅助治疗。放疗的辅助效果难以定辅助治疗。放疗的辅助效果难以定论。论。健康教育健康教育1、饮食指导饮食指导多进食高营养，易消
23、化的清淡饮食，如鸡蛋，牛奶，瘦多进食高营养，易消化的清淡饮食，如鸡蛋，牛奶，瘦肉等。忌烟肉等。忌烟酒，一定要告诫病人吸烟对于本病的危害，还要严格限制钠酒，一定要告诫病人吸烟对于本病的危害，还要严格限制钠盐的摄入。盐的摄入。2、心理指导心理指导指导家属多与病人沟通，参与疾病的护理，给病人以情指导家属多与病人沟通，参与疾病的护理，给病人以情感支持，满足病人的身心需要，安排好所有病人担心的事情，让病人无感支持，满足病人的身心需要，安排好所有病人担心的事情，让病人无后顾之忧，以利于其积极配合治疗。后顾之忧，以利于其积极配合治疗。3、教会病人及家属通过正确测量每天的出入量、体重来评估水肿的变教会病人及家
24、属通过正确测量每天的出入量、体重来评估水肿的变化，双下肢水肿的病人，抬高肢体，利于减轻水肿。化，双下肢水肿的病人，抬高肢体，利于减轻水肿。4、保持病室整洁，空气清新，定时开窗通风，还要注意个人卫生，预保持病室整洁，空气清新，定时开窗通风，还要注意个人卫生，预防感染，适量的活动可以增强机体抵抗防感染，适量的活动可以增强机体抵抗5、注意保护，预防感冒，避免重体力活动，按时起居，生活有规律，适、注意保护，预防感冒，避免重体力活动，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟酗酒。当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟酗酒。6、注意保护健側肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、注意保护健側肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化血压的变化 预预 后后目前省肿瘤病人目前省肿瘤病人5你按生存率明显提高，许多你按生存率明显提高，许多学者甚至用十年以上生存率统计肾癌的存活学者甚至用十年以上生存率统计肾癌的存活率。一般肾癌肾切除后五年生存率为率。一般肾癌肾切除后五年生存率为35%-40%，10年生存率年生存率17%-30%。谢谢谢谢大大家家
