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1、Hypertensive disorders in pregnancy力明力明焦艳焦艳学习目标学习目标掌握：掌握：1妊娠期高血妊娠期高血压压疾病的病理生理疾病的病理生理变变化、分化、分类类、临临床床表表现现、诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断。断。2妊娠期高血妊娠期高血压压疾病的主要并疾病的主要并发发症及其症及其处处理。理。熟悉：熟悉：妊娠期高血妊娠期高血压压疾病的疾病的预预防防、治治疗疗原原则则。了解：了解：妊娠期高血妊娠期高血压压疾病的病因疾病的病因重点重点难难点点重点：重度妊高征先兆子重点：重度妊高征先兆子痫痫的的药药物治物治疗疗。难难点：妊娠期高血点：妊娠期高血压压疾病的病理生理疾病的病理生理
2、变变化。化。力明力明焦艳焦艳定定 义义 妊娠妊娠2020周以后出现一过性高血压、蛋周以后出现一过性高血压、蛋白尿和水肿等症状，严重时出现抽搐、昏白尿和水肿等症状，严重时出现抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡。迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡。该病特点：该病特点：1.1.强强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关状与妊娠之间的因果关系。系。2.2.分娩后即随之消失的疾病。分娩后即随之消失的疾病。3.3.为为妊娠期特有妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。亡的四大重要原因之一。力明力明焦艳焦艳年龄过大或过小的初产
3、妇年龄过大或过小的初产妇多胎、葡萄胎、羊水过多的孕妇多胎、葡萄胎、羊水过多的孕妇慢慢性性高高血血压压、慢慢性性肾肾炎炎、糖糖尿尿病病病史病史肥胖，体重指数过大或小肥胖，体重指数过大或小抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征营养不良营养不良妊娠高血压病史及家族史妊娠高血压病史及家族史低社会经济状况低社会经济状况高危因素高危因素力明力明焦艳焦艳HDP 病因病因诊断与诊断与鉴别鉴别预防预防治疗治疗病理病理生理生理临床临床表现表现妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病力明力明焦艳焦艳123411一、病因学说（了解）一、病因学说（了解） 异常滋养层细胞侵入子宫肌层异常滋养层细胞侵入子宫肌层异常滋养层细胞侵入子宫肌层异常
4、滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制免疫机制免疫机制免疫机制血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素营养缺乏营养缺乏营养缺乏营养缺乏 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗56力明力明焦艳焦艳【病理病理】全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛肾小动脉及毛细血管缺氧肾小动脉及毛细血管缺氧全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛周围小血管周围小血管阻力增加阻力增加血压升高血压升高血压升高血压升高肾小球通透性增加肾小球通透性增加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低水肿水肿水肿水肿血浆胶体血浆胶体渗透
5、压降低渗透压降低钠重吸钠重吸收增多收增多胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏力明力明焦艳焦艳【病理】 脑脑部血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，时间长者可导致血管内血栓形成和脑实质软化。血管明显破裂时，则发生大面积脑溢血力明力明焦艳焦艳【病理病理】 心心冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生重了心脏负担，可导致心衰的发生力明力明焦艳焦艳【病理】 肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血，若小动脉痉挛持续时间超过2小时，肝
6、细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死力明力明焦艳焦艳【病理】肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生梗死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰。蛋白质的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度力明力明焦艳焦艳【病理】 视网膜 小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。力明力明焦艳焦艳【病理】胎盘血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。力明力明焦艳焦艳【病理】血液系统全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊娠高血压疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，
7、血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC力明力明焦艳焦艳【分类及临床表现分类及临床表现】（一）生理方面1、妊娠期高血压：血压140/90mmHg，一般在妊娠期首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不适或血小板减少2 2、子痫前期、子痫前期 轻度：血压轻度：血压 140/90mmHg140/90mmHg, ,孕孕2020周后出现；周后出现；尿蛋白（尿蛋白（+ +）或定量测定）或定量测定2424小时内尿蛋白达到或小时内尿蛋白达到或超过超过0.3g0.3g; ;伴有伴有上腹部不适、头痛等上腹部不适、头痛等 重度：血压重度：血压 160/110mmHg160/110mmHg；尿蛋白（
8、；尿蛋白（+）或定量测定或定量测定2424小时内尿蛋白达到或超过小时内尿蛋白达到或超过2.02.0g; g; 持续持续性性上腹部不适、头痛等上腹部不适、头痛等力明力明焦艳焦艳2.12.1、重症子痫前期的特点、重症子痫前期的特点Bp160/110mmHgBp160/110mmHg蛋白尿蛋白尿5g/24h 5g/24h 少尿少尿500ml/24h 500ml/24h 肝细胞功能障碍肝细胞功能障碍肺水肿、心衰肺水肿、心衰血小板血小板100*10 3 3首先出现膝反射减弱或消失，随后全身肌首先出现膝反射减弱或消失，随后全身肌张力减退，甚至心脏骤停张力减退，甚至心脏骤停力明力明焦艳焦艳2.2.5 注意事
9、项：注意事项： 膝反射膝反射膝反射膝反射 呼吸呼吸呼吸呼吸 16 16 16 16次次次次/min/min/min/min 尿量尿量尿量尿量 25ml/h 25ml/h 25ml/h 25ml/h或或或或600ml/24h600ml/24h600ml/24h600ml/24h 力明力明焦艳焦艳2.2.6 解毒解毒10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml iv10ml iv钙与镁竞争神经细胞同一受体钙与镁竞争神经细胞同一受体力明力明焦艳焦艳2.3 镇静 地西泮（安定）地西泮（安定） 镇静镇静 催眠催眠 肌松肌松 抗惊厥抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或或 10mg iv 交替应用交
10、替应用 有呼吸抑制有呼吸抑制 力明力明焦艳焦艳 冬眠冬眠号号 镇静镇静 解痉解痉 可能血压骤降可能血压骤降 用法：用法： 哌替啶哌替啶100mg100mg 氯丙嗪氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 50mg 10% GS 500ml 异丙嗪异丙嗪50mg iv drip 50mg iv drip 1/3 1/3量量+ GS 20ml iv + GS 20ml iv （ 5 5 ） 2/32/3量量+ GS 250ml iv drip+ GS 250ml iv drip2.3 镇静 力明力明焦艳焦艳指征指征指征指征 血压血压血压血压 160/110mmHg160/110mmHg 舒张压舒张
11、压舒张压舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg 平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物，预防脑出血及压药者，须应用降压药物，预防脑出血及压药者，须应用降压药物，预防脑出血及压药者，须应用降压药物，预防脑出血及子痫的发生子痫的发生子痫的发生子痫的发生2.4 降压降压力明力明焦艳焦艳肼屈嗪肼屈嗪 周围血管扩张剂周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外
12、周阻力机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：用法：5 5- -1 10mg 0mg 15-20 15-20分钟用完分钟用完 副反应：头痛、心率快、潮热、副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用心衰禁用拉贝洛尔拉贝洛尔 、 肾上腺素受体阻断剂肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但机制：降压但不影响肾及胎盘血流不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟促进胎儿肺成熟 用法用法 可给予可给予5 50 0-100-100mgivdripmgivdrip，平稳后平稳后100mg po100mg po 妊娠期高血压疾病常用的降压药物妊娠期高血压疾病常用的降压药物2.4 降压降压力明力明焦艳
13、焦艳硝苯地平硝苯地平 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛机制：解除外周血管痉挛 用法：用法：10mg 10mg 舌下含服舌下含服 tid tid，总量不超过，总量不超过60mg60mg 副反应：心悸、头痛副反应：心悸、头痛尼莫地平尼莫地平 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管机制：选择性扩张脑血管 用法：用法：20mg po bid-tid20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔）
14、 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：用法：40mg po qd-q6h40mg po qd-q6h 副反应：少副反应：少2.4 降压降压力明力明焦艳焦艳 甲基多巴甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢机制：兴奋血管运动中枢 受体受体 用法：用法： 250-500mg tid po250-500mg tid po 250-500mg + GS 500ml iv drip 250-500mg + GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓 硝普钠硝普钠 肾素血管紧张
15、素类药物肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性，不宜在妊娠期应用有胎儿毒性，不宜在妊娠期应用2.4 降压降压力明力明焦艳焦艳扩容指征扩容指征一一般般不不主主张张扩扩容容。仅仅用用于于严严重重的的低低蛋蛋白白血症、贫血血症、贫血2.5 扩容扩容液体种类液体种类 胶体胶体为主，辅为主，辅以晶体以晶体 如血浆、全血、白蛋白如血浆、全血、白蛋白 低右低右500ml 500ml 扩容扩容1000 -1200ml 1000 -1200ml 碳酸氢钠回收碳酸氢钠回收4 4倍组织液倍组织液 力明力明焦艳焦艳2.6 利尿利尿指征指征指征指征 全身水肿全身水肿全身水肿全身水肿 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 脑水肿脑水肿脑水
16、肿脑水肿 急性心衰急性心衰急性心衰急性心衰 血容量过高血容量过高血容量过高血容量过高 伴潜在肺水肿伴潜在肺水肿伴潜在肺水肿伴潜在肺水肿 禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症： 心衰心衰心衰心衰 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿力明力明焦艳焦艳2.6 利尿利尿速尿（呋塞米）速尿（呋塞米）速尿（呋塞米）速尿（呋塞米） 20-40mg + GS 20ml iv20-40mg + GS 20ml iv20-40mg + GS 20ml iv20-40mg + GS 20ml iv 注意水电解质平衡注意水电解质平衡注意水电解质平衡注意水电解质平衡甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 20% 250 ml iv drip 20%
17、250 ml iv drip 20% 250 ml iv drip 20% 250 ml iv drip 30min 30min 30min 30min滴完滴完滴完滴完适用于脑水肿适用于脑水肿适用于脑水肿适用于脑水肿 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠终止妊娠指征终止妊娠指征终止妊娠指征终止妊娠指征 1.1.1.1.治疗治疗治疗治疗24-48h24-48h24-48h24-48h无好转无好转无好转无好转 2. 2. 2. 2.孕龄孕龄孕龄孕龄34w34w34w34w 3. 3. 3. 3.孕龄孕龄孕龄孕龄
18、34w 34w 34w 34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟胎盘功能减退，胎儿已成熟胎盘功能减退，胎儿已成熟胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.4.4.4.孕龄孕龄孕龄孕龄34w 34w 34w 34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，胎盘功能减退，胎儿未成熟，胎盘功能减退，胎儿未成熟，胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 控制控制控制控制2h2h2h2h后后后后子痫前期子痫前期子痫前期子痫前期子痫子痫子痫子痫力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠引产引产 适用于病情适用于病情控制后，宫颈条
19、控制后，宫颈条件成熟者。件成熟者。力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠 必要时阴道助产必要时阴道助产力明力明焦艳焦艳 剖宫产剖宫产 产科指征产科指征产科指征产科指征 宫颈条件不成熟者宫颈条件不成熟者宫颈条件不成熟者宫颈条件不成熟者 引产失败引产失败引产失败引产失败 病情重病情重病情重病情重 平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg 胎盘功能明显减退，胎盘功能明显减退，胎盘功能明显减退，胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫有胎儿宫内窘迫有胎儿宫内窘迫有胎儿宫内窘迫 2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠力明力明焦艳焦艳 注意事项注意事
20、项注意事项注意事项 产产产产/ / / /术前术前术前术前 凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 手术手术手术手术 左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位 硬膜外麻硬膜外麻硬膜外麻硬膜外麻 镇痛泵镇痛泵镇痛泵镇痛泵 阴道分娩阴道分娩阴道分娩阴道分娩 缩短产程，尤其是第二产程缩短产程，尤其是第二产程缩短产程，尤其是第二产程缩短产程，尤其是第二产程 产产产产/ / / /术后术后术后术后 2472h2472h2472h2472h预防产后子痫预防产后子痫预防产后子痫预防产后子痫2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠延长孕周指征延长孕周指征 孕龄孕龄32w32w 经治疗
21、好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄孕龄32-34w32-34w 1.24h 1.24h尿蛋白尿蛋白5g;5g; 2. 2.轻度胎儿生长受限、轻度胎儿生长受限、NSTNST良好、彩超显示舒张期脐良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；动脉无返流； 3.3.重度子痫前期经治疗血压下降；重度子痫前期经治疗血压下降； 4.4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。好转者。 力明力明焦艳焦艳纠正缺氧纠正缺氧纠正酸中毒纠正酸中毒终止妊娠终止妊娠 控制抽搐控制抽搐降压降压子痫子痫子痫子痫3、子痫的处理、子痫
22、的处理安定安定硫酸镁硫酸镁甘露醇甘露醇佩尔佩尔面罩面罩给氧给氧4%碳酸氢钠碳酸氢钠抽搐控抽搐控制后制后2h力明力明焦艳焦艳护理：环境、吸氧、安全、生命体征护理：环境、吸氧、安全、生命体征密切观察病情变化：密切观察病情变化： HELLP HELLP HELLP HELLP综合征综合征综合征综合征、胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥、妊高病性心脏病妊高病性心脏病妊高病性心脏病妊高病性心脏病、脑脑脑脑血管病血管病血管病血管病3、子痫的处理、子痫的处理力明力明焦艳焦艳高某某,30岁, 1胎0产第一次入院经过：孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊再次入院入院查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。1 小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血100毫升。病例讨论病例讨论力明力明焦艳焦艳问题1.该患者的患者的诊断断(第一次入院及本次入院第一次入院及本次入院)?2.第一次入院第一次入院时的治的治疗存在哪些存在哪些错误?3.患者出患者出现了哪些并了哪些并发症症?
