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1、结核性腹膜炎 温州医学院第一临床学院温州医学院第一临床学院概 述定义：结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。最常见的慢性腹膜炎80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升发病年龄：见于任何年龄，以中青年最多见性别： 男:女=12病因、发病机理1、病原菌：继发于其它部位结核菌 5/6 找不到原发灶 1/62、感染途径：直接蔓延 主要 血行播散 少数病 理渗出型（腹水型）浆液纤维蛋白性渗出液，腹膜增厚，细小结核结节，斑块 粘连型腹膜明显增厚，有少量渗出液。肠系膜、肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连，形成包块 干酪型肠管、大网膜、肠系膜或
2、腹腔内脏之间互相粘连分隔成多个小房，积聚着少量混浊脓性渗出液。内瘘，结核性脓肿 临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异全身表现： 发热（热型） 结核中毒症状消化系表现腹痛腹泻： 6081%腹胀腹水： 6279%腹型柔韧感：50% 非特异性腹块： 见于粘连型、干酪型渗出型（腹水型）主要表现为腹膜炎和腹水征，但其腹膜刺激症状较化脓性腹膜炎轻，腹部持续隐痛或胀痛，可阵发加剧。腹壁有柔韧感。腹水量多少不一，少数可呈包裹性肿物(多见于脐部及下腹部)。 粘连型病期较长，呈慢性消耗体质，腹腔渗液量少或无。腹腔内脏器广泛粘连，固定于腹后壁或腹前壁，常出现不同程度肠梗阻症状。腹部压痛及肌紧张可不明显。叩诊腹部
3、有较固定的实音区，1/4 病例可在不同部位扪及大小不等的包块。干酪型结核中毒症状特别明显，有高热，甚至出现恶病质。常有不同程度肠梗阻表现，腹部不对称胀满，可见肠型。触诊腹壁呈板状，有柔韧感，触痛、压痛较明显，可伴有轻度反跳痛，可扪及大小不等、不规则包块伴压痛。结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、阴道瘘等表现。肠瘘往往同时有腹腔脓肿。并发症 肠梗阻：最常见、粘连 肠穿孔：位于梗阻上端 肠瘘：干酪型vv涂片：涂片：25%25%vv培养：培养：1430%1430%vv动物接种：动物接种：50%50%vvTB-PCRTB-PCR腹水常规、ADA、血清腹水白蛋白梯度腹水病原学检查：辅助检查（一）BB血常
4、规血常规BB血沉血沉BB腹水检查：腹水检查：辅助检查（二）超声检查：X线检查：腹腔镜检查： 活组织检查有确诊价值。诊 断1. 患者多为青壮年，尤其是女性。2. 有结核病史或伴有腹膜外结核。3. 伴发热、盗汗、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻等症状。4. 腹壁柔韧，伴或不伴腹水或腹部肿块等体征。5. 腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性。6. X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。7. PPD试验呈强阳性。鉴别诊断 发热为主要表现发热为主要表现女性，24岁七年前有胸膜炎病史发热伴腹痛、腹胀，纳差半月体温呈阶梯状上升，于57日达39.5体征：T 39 ，腹隆，肝肋下1cm，脾（）血白细胞3800/
5、mm3误诊为伤寒腹穿：淡黄色，细胞数1018，L80% 以腹水为主要表现以腹水为主要表现女性，42岁腹胀，腹部隐痛伴发热1月半吸血虫病史体征：T 38，腹围88cm，腹水征（+）B超： 肝硬化、腹水腹穿（1）：比重1.016，Rivatal（+）， 细胞数420，L:90%诊断为血吸虫肝硬化，护肝、利尿无效腹穿（2）：Rivatal（+）， 细胞数3000，L:90%抗痨体温正常，20天后腹围小至72cm 以腹痛为主要表现以腹痛为主要表现女性，60岁右下腹痛，伴发热一天，诊为“急性阑尾炎”T: 38.5，血白细胞11700/mm3,N:88%手术：大量黄色腹水，阑尾正常，肠管粘 连，表面覃粒样
6、结节 以腹块为主要表现以腹块为主要表现女性，20岁下腹部胀痛半年,闭经三月右下腹拳头大肿块(子宫右侧)考虑:盆腔肿瘤 手术:黄色液体，腹膜、小肠粘连病理证实治 疗 1. 一般治疗 加强营养，有明显结核中毒症状者应卧床休息。2. 糖皮质激素治疗 早期应用对渗出型有肯定疗效。3. 抗结核药物治疗 参照肺结核。 注意：抗结核药对本病的疗效略低于肺结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异烟肼与利福平等，疗程应在12个月以上。4.穿刺放液：对腹水量较大的病人可行腹腔穿刺放液5.手术适应证包括:并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者;肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者;本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。思考题一、结核性腹膜炎的诊断依据是什么？二、结核性腹水的特点谢 谢！
