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1、心电图预警信号识别与分析心电图预警信号识别与分析江门市五邑中医院江门市五邑中医院心病科心病科 于涛于涛1歼15舰载机总指挥罗阳（51岁）2012浙江卫视主播（28岁）20092猝死占自然死亡人数的猝死占自然死亡人数的10-30%50%以上以上为心源性猝死为心源性猝死我国每年有我国每年有54.4万人死于心源性猝死万人死于心源性猝死心源性猝死心源性猝死80%为恶性心律失常为恶性心律失常 心电图预警，可以最大程度地拯救患者的生命心电图预警，可以最大程度地拯救患者的生命*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果3一一 冠心病心电图预警信号冠心病心电图预警信号4 左主干病变左主干
2、病变左主干心电图特征性表现：左主干心电图特征性表现：敏感性高达敏感性高达80%80%90%90%（1 1）STSTaVRaVR抬高抬高 ST STV1V1抬高抬高（2 2）伴）伴、 V V4 4 、V V5 5、V V6 6导联的导联的STST段下移段下移“6+26+2”八导联现象八导联现象5患者女，71岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞6 AMI超急期超急期ST-T改变改变赵某，男，42岁，胸疼40分钟7 de Winter 综合波综合波胸痛2小时8910术后心电图术后心电图1112 Wellens综合征综合征男，48岁，12h前胸痛30分钟1314Wellens 综合征
3、特点综合征特点T波假性正常化15 缺血性缺血性J 波的猝死高危预警作用波的猝死高危预警作用 缺血性J 波出现提示：心肌外膜与内膜 复极1相与2相初存在明显电位差复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志易发生致命性心律失常 缺血性缺血性J波波缺血性缺血性J J波是一个重要的波是一个重要的 严重心肌缺血的超急期心电图改变严重心肌缺血的超急期心电图改变16诊断标准诊断标准J点抬高J波形成(时限超过20 ms，振幅大于0.1 mV)；J波存在于相关的2个及以上导联；QT间期正常(350 msQT间期 440 ms)并常伴T波高尖；J波和抬高的ST段与T波上升支融为一体，且呈弓背向下抬高；17 患者，男性
4、，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律。缺血性缺血性J波伴高耸波伴高耸T18缺血性缺血性J波伴波伴ST段抬高段抬高19 墓碑型墓碑型ST段抬高段抬高20 墓碑型墓碑型ST段抬高特点段抬高特点前壁心肌梗死多见，LAD多完全性闭塞（TIMI分级0/1）多伴有多支冠脉血管病变多缺乏良好的侧支循环保护AMI急性期严重心肌损伤，缺血范围广泛预后差 死亡率高 严重心律失常多见 泵衰竭多见可作为判断AMI预后的一个独立指标 21巨巨R型型ST段抬高段抬高22 巨巨R型型ST段抬高特点段抬高特点ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽 QRS波、ST段、T波形成
5、单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、泵衰竭及猝死23AMI伴伴RBBBV1、V2r波消失，变为qR或QR型；I、aVL、V5、V6-q波消失，宽钝s波仍存在。前壁AMI30-40ms间隔向量消失24LAD发出室间隔前动脉（S1）右束支近段右束支近段由室间隔前动脉和房室结动脉供血右束支近段右束支近段中段和远段主要由室间隔前动脉供血血管解剖血管解剖25AMI并RBBB，发生率约15%预测前降支近段闭塞，特异性为100（LAD-S1水平阻塞）室颤的发生率高达 30发展成为完全性房室传导阻滞，易发生晕厥易并发左心衰或心源性休克，住院死亡率高达50 临床意义临床意义26二二
6、识别其它高危疾病识别其它高危疾病27 肺栓塞肺栓塞2829 肥厚性心肌病肥厚性心肌病3031 扩张型心肌病扩张型心肌病19941994年年Momiyama DCMMomiyama DCM三联征三联征左胸导联高电压 Rv6/Rmax大于3肢体导联低电压胸前导联r波递增不良3233 高血钾症高血钾症3435 洋地黄中毒洋地黄中毒3637三三 高危心电现象及综合征高危心电现象及综合征38 T波电交替（波电交替（TWA）A A：正常；：正常；B B：缺血发作时（缺血性：缺血发作时（缺血性J J波波+T+T波电交替）；波电交替）；C C：室速发作：室速发作39T T波电交替波电交替是目前公认的对恶性心律
7、失常事件是目前公认的对恶性心律失常事件( (室速室颤室速室颤) )最具预测最具预测价值的无创电生理指标价值的无创电生理指标40 尼加拉尼加拉(Niagara)瀑布样瀑布样T波波 1、倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称 2、巨大倒置T波电压1.0 mV，部分达2.0 mV,多出现在左胸导联 3、QT间期显著延长，可达750ms以上是重要特征，占80% 4、不伴ST段移位和异常Q波 5、T波演变迅速，持续数日后可自行消失 6、易发作室速、室颤等 Niagara falls414243Niagara T与缺血性巨大倒置的与缺血性巨大倒置的T波波心尖肥厚心肌病心尖肥厚心肌病T波鉴别波鉴别44电
8、生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，易发生折返产生室性心动过速或心室颤动 RonT现象现象4546机制：机制：1.1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发TdpTdp 2. 2.长长RRRR间期延长间期延长QTQT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区） 总之：触发总之：触发折返发生折返发生第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近室早联律间期略长（因TU间期已延长）与短联律间期室早诱发室速不同短短：室
9、早增加随后的复极离散度：室早增加随后的复极离散度长长：代偿的：代偿的RRRR间期长，形成慢频率间期长，形成慢频率 随后随后QTQT长，复极离散度大长，复极离散度大短短：落入离散区，触发：落入离散区，触发TdPTdP“短长短短长短”现象诱发尖端扭转型室速（现象诱发尖端扭转型室速（TdpTdp）R on T47 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 （ARVC/D）心电图特点： Epsilon波： 低幅棘波或震荡波；位于QRS波ST段起始部之间；在右胸前V1、V2导联最明显。 右胸前导联V1V3的QRS波增宽110ms，S波升支时限大于55ms；非特异性ST-T变化：V1V3导联ST段抬高
10、，T波倒置；部分见室性期前收缩或室性心动过速速（LBBB型），运动状态下更易诱发48Epsilon波是右室部分心肌细胞延迟除极所致，见于30的AVRD患者动脉圆锥前壁、右室心尖、右室三尖瓣下基底侧Epsilon波波 49Brugada波Brugada波 Brugada综合征综合征心电图特征为：心电图特征为：右胸导联（右胸导联（V1V3）ST段呈下斜型段呈下斜型（coved type）或马鞍型（）或马鞍型（saddleback type）抬高；）抬高；类似右束支阻滞；类似右束支阻滞；T波倒置。波倒置。5051Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折返引起的触发活动，可能引起联律间
11、期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动52 CPVT运动青少年；HR 110-130bpm发病；双向性室速；最早室速起源多RVOT53 早期复极（早期复极（ERS）心电图特点：相邻两个导联J点抬高0.1mV，呈粗钝或切迹样改变，伴或不伴ST段抬高545556QT间期延长并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常长长QT间期（间期（LQTS）57短短QT综合征（综合征（SQTS）5859小结小结识别器质性心脏病、评价心功能心脏彩超、冠脉造影心脏核磁（CMR）炎症、药物、中毒、内环境遗传离子通道疾病（ABCELS）认识高危心电现象（TWA、NiT、SLS、RonT）6061
