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1、血液净化治疗有关问题 1 透析现状1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学4总结与展望5各种血液净化方式3目目 录录尿毒症毒素22 不同国家和地区尿毒症患病率 19991999年年 20042004年年 20082008年年 20102010年年香港香港 * * 928 1065 1106 928 1065 1106 台湾台湾 1401 1999 2311 25841401 1999 2311 2584日本日本 1443 1851 2126 22601443 1851 2126 2260英国英国 606 622 771 1039 606 622 771 1039 美国美国 1312 1550
2、1752 18701312 1550 1752 1870 单位人单位人/ /百万人口百万人口http:www.USRDS.org3 日本2012年底透析统计 透析机台数透析机台数115,702115,702台台 慢性透析患者慢性透析患者299,675299,675人人 腹膜透析腹膜透析9,39,373 3人人 （占透析人数的（占透析人数的3 3.3%）最长透析为最长透析为4 45年，人均年费用年，人均年费用3636万万（人民币）人民币）4 日本透析印象n规范：HD TIW 56Hn充分：大容量透析器均一次性n技术先进：血浆吸附 双重置换n病人医从性好n医疗质量服务到位5 日本透析手册日本透析手
3、册6 中国透析现状全国尿毒症人数全国尿毒症人数100200万，透析人数达万，透析人数达22万（万（17万？）万？）病因：肾小球疾病病因：肾小球疾病 糖肾糖肾 高血压高血压死亡原因：心血管死亡原因：心血管 脑血管脑血管 感染感染与国外差距很大：透析质量与国外差距很大：透析质量 并发症防治并发症防治 2011年肾脏病会议（南京）年肾脏病会议（南京）7 尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类最常用分类方法最常用分类方法尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类 小分子物质：小分子物质：分子量分子量 10000道尔顿道尔顿 已知的尿毒症毒素有已知的尿毒症毒素有200200多种，而我们了解的较多种，而我们了解的较确切的
4、仅有确切的仅有5151种种！毒素清除不彻底必然产生相！毒素清除不彻底必然产生相应的尿毒症症状！应的尿毒症症状！8 9 水溶性水溶性小分子小分子毒素毒素蛋白蛋白 结结合毒素合毒素中大分中大分子毒素子毒素尿毒症患者背负着三座大山尿毒症患者背负着三座大山10 TNF-终末糖基化产物非对称性二甲基精氨酸Newinsightsinuremictoxins11 部分中大分子毒素与并发症的关系部分中大分子毒素与并发症的关系12 白介素白介素2 2微球微球蛋白蛋白PTH瘦素瘦素13 怎样全面清除尿毒症毒素？u血液透析？u高通量透析？u HDF能够清除更多中大分子毒素？u靠组合人工肾（HD+HP)？14 尿毒症
5、毒素1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学4总结5各种血液净化方式3目目 录录15 l2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际l会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了“组合型人工肾”的概念l lHD+HPHD+HP能较全面清除患者体内的代谢产物、尿毒症毒素、致病因子以及调节矫正水、电解质紊乱，从而达到内环境的平衡组合型组合型(HD+HP)人工肾人工肾16 组合型人工肾的临床应用Company Logo改善顽固性皮肤瘙痒改善顽固性皮肤瘙痒治疗尿毒性脑病治疗尿毒性脑病防止动脉粥样硬化防止动脉粥样硬化减少肾性骨病发生减少肾性骨病发生改善营养不良改善营养不良
6、治疗顽固性高血压治疗顽固性高血压改善周围神经病变改善周围神经病变17 治疗原则治疗原则 预防为主，治疗为辅预防为主，治疗为辅中大分子毒素中大分子毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素3-5年年蓄蓄积积早期干预早期干预18 尿毒症毒素1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学4总结5各种血液净化方式3目目 录录19 血液透析血液滤过血液透析滤过高通量血液透析杂合性血液净化 20 21 高通量血液透析(HFHD)基本条件基本条件高通量透析器高通量透析器/ /滤过器滤过器 ( (超滤系数超滤系数 Kuf20)Kuf20)透析用水：超纯、无菌、无致热原透析用水：超纯、无菌、无致热原具备容量超滤的透析机具备容量超滤
7、的透析机透析方案和处方：透析方案和处方：3 34h/4h/次，次，3 3次次/W/W22 1.7岁先心病患儿行床旁CRRT（06年）23 Creatinine 113 DaUrea 60 DaGlucose 180 DaVit.B121,355DaAlbumin66,000DaIgG150,000DaCytokines10-25,000Da24 高通量透析的8大优点保护残余肾功能保护残余肾功能减少炎症反应减少炎症反应预防和改善营养不良预防和改善营养不良减少血管内皮损伤减少血管内皮损伤缓解脂质代谢紊乱缓解脂质代谢紊乱预防或延缓预防或延缓CRFCRF与透析相关并发症的发生、发展与透析相关并发症的发
8、生、发展改善瘙痒、失眠、不安腿综合征等临床症状改善瘙痒、失眠、不安腿综合征等临床症状提高生存率提高生存率25 高通量透析膜的弊端u蛋白的丢失蛋白的丢失u微量元素的丢失微量元素的丢失u维生素的丢失维生素的丢失u耗竭综合症的发生！耗竭综合症的发生！26 HFHD与HDF的比较高通量治疗整体疗效优于常规高通量治疗整体疗效优于常规HD高通量治疗以高通量治疗以透透为主，为主，HDF以以滤滤为主为主 对流量对流量高低决定中大分子毒素清除效率，例高低决定中大分子毒素清除效率，例B-2微球蛋微球蛋白白On-line HDF对透析质量及提升的地位依旧稳固对透析质量及提升的地位依旧稳固 （2011.10成都会议）
9、成都会议）27 联机制造出低成本、高质量的置换液，使用高通量合成膜成膜且要求：v超纯透析液的制备；v超纯置换液的制备；v必备两个内毒素过滤器。28 29 杂合透析概念（）1998美阿肯色州提出持续低效透析(SLED)1999Schlaeper建立缓慢连续透析（SCD)2000Kumar开展延长每天透析（EDD)2004Marshall连续低效每天透析滤过(SLEDD)共同技术参数：血流量(100200)透析液流量(100300)置换量(1000) 时间(618h)观点：观点：个体化透析是今后发展趋势！个体化透析是今后发展趋势！30 长时血液透析模式q延时透析（Longsessiondialys
10、is，LSD）q每日透析（Dailydialysis,DHD）q夜间透析（Nocturnalhemodialysis,NHD）31 32 一巨大腹水患儿在拟行血液透析33 尿毒症毒素1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学4总结与展望5各种血液净化方式3目目 录录34 改善预后个人临床经验患者的价值与期望现有的最佳临床证据循证医学理念循证医学理念循证医学的价值循证医学的价值35 组合型人工肾的循证医学36 清除物清除物/方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析
11、 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高尿毒症毒素的清除效率的比较透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高陈香美、初启江陈香美、初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化中国血液净化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期37 组合型人工肾的循证医学任何一种血液净化技术任何一种
12、血液净化技术已不能单独满足已不能单独满足现代临床需要现代临床需要38 组合型人工肾的循证医学除清楚除清楚2微球蛋白，还清除微球蛋白，还清除廋素（分子量廋素（分子量16KD）、）、血管生成素、视黄血管生成素、视黄醇结合蛋白醇结合蛋白 、白介素白介素1、6、10、肿瘤坏死因子等，肿瘤坏死因子等，但须与血液透析联合。但须与血液透析联合。增强的透析吸附系统增强的透析吸附系统39 组合型人工肾的循证医学40 组合型人工肾的循证医学据组合型人工肾的循证医学据组合型人工肾：安全有效的模式组合型人工肾：安全有效的模式41 透析用长期留置导管42 2年观察期结束后，HD+HP组患者的SBP、DBP、HR、心胸比
13、、LVMI、EPO量、降压药种类均显著低于HD组；Hb、EF显著高于HD组43 研究结果组合型人工肾对中大分子尿毒症毒素的清除效果44 组合型人工肾对中大分子尿毒症毒素的清除效果HcyCRPIL6TNF-PTH2-MG45 HDPTHCRPIL-6瘦素2-MGTNF-HD+HPPTHCRPIL-6瘦素2-MGTNF-组合型人工肾的循证医学实践组合型人工肾的循证医学实践46 生活质量组合型人工肾的循证医学实践组合型人工肾的循证医学实践47 存活情况组合型人工肾的循证医学实践组合型人工肾的循证医学实践48 安全性满意低血压3例瘙痒和皮疹2例治疗结束后出现出血点2例白细胞和血小板明显下降其他不良事件
14、组合型人工肾的循证医学实践组合型人工肾的循证医学实践49 研究结论u尿毒症毒素给MHD患者的长期生存提出了挑战uHFHD及HDF已得到推广，但这些疗法清除中大分子毒素和蛋白结合类毒素的量低于患者在体内积聚量时，并发症发生率仍然高组合型人工肾的循证医学实践组合型人工肾的循证医学实践50 uHD+HP能有效地清除瘦素、hsCRP、2-MG、IL-6、PTH、TNF，单次治疗对上述6种毒素的平均清除率为20.7335.42。u在单次治疗结束后约7d又恢复到治疗开始时水平，因此采用1次周的HP+HD疗法，以达到持续清除中大分子毒素的目的。研究结论组合型人工肾的循证医学实践组合型人工肾的循证医学实践51
15、 由于HP+HD增加了对中大分子量毒素的清除，有利于改善患者的全身炎性反应状态，提高了对EPO的反应，从而使EPO用量减少，Hb更高。组合型人工肾的循证医学组合型人工肾的循证医学研究结论52 尿毒症毒素1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学45各种血液净化方式3目目 录录总结与展望总结与展望53 透析年数较长透析年数较长, ,出现并发症出现并发症( (皮肤瘙痒、高血压、周围神经皮肤瘙痒、高血压、周围神经病变等病变等) )的患者的患者。常规治疗（每月常规治疗（每月2-4次）次） 1 1、透析年数比较短、透析年数比较短, ,并发症比较轻微或尚未出现并发症。并发症比较轻微或尚未出现并发症。 2 2
16、、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。 3 3、经常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。、经常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。预防治疗（每月预防治疗（每月1-2次）次）HP+HDHP+HD治疗处方治疗处方54 HD+HP联合优势对透析患者对透析患者多种并发症多种并发症的预防意义重大的预防意义重大 u可显著提高可显著提高Cr和和UA的清除的清除u可清除中分子毒素、胍、酚、吲哚等可清除中分子毒素、胍、酚、吲哚等u可清除炎症介质和大分子毒素可清除炎症介质和大分子毒素u可减少可减少透析次数和时间透析次数和时间 ?55 HD+HP临床适应证v 减轻皮肤瘙痒减轻皮
17、肤瘙痒v 缓解心包炎缓解心包炎v 治疗周围神经病变治疗周围神经病变v 改善高凝状态改善高凝状态v 肝性脑病肝性脑病56 疗效尚需循证医学进一步证实：p降低相关透析并发症p降低患病率p提高生存率p改善生活质量57 肾脏替代展望（1）u透析膜材料进展：具有亲水凝胶层透析膜材料进展：具有亲水凝胶层VIT E 多粘菌素多粘菌素B修饰修饰 加壳素膜加壳素膜 抗凝血抗凝血 抗菌抗菌u无膜透析：微流控原理无膜透析：微流控原理u智能化透析机：有记忆功能智能化透析机：有记忆功能u新型可佩戴透析装置新型可佩戴透析装置58 59 肾脏替代展望（2）u植入人体的植入人体的“人工肾人工肾” 英英国人利用纳米技术造出仿人
18、类肾单位的滤器国人利用纳米技术造出仿人类肾单位的滤器，已行已行3期临床期临床u生物人工肾小球与生物人工肾小球与肾小管肾小管 欧美有多家欧美有多家在努力开发在努力开发生物人工肾小球与生物人工肾小管生物人工肾小球与生物人工肾小管，以求不久，以求不久后替代人类肾脏后替代人类肾脏u人基因猪的器官替代人基因猪的器官替代 中外科学家都在努力中外科学家都在努力培育人基因猪，不久以后人类器官的更换成为一件培育人基因猪，不久以后人类器官的更换成为一件随心所欲之事随心所欲之事60 植入人体的“人工肾”In terms of morphology and functionality ，the human kiddn
19、ey is much more complicated and intricate than the human heart.To my knowledge ,there is still no clinically available bio-engineered human heart in cardiac surgeons disposal ,so it is reasonable to infer that such bio-engineered kiddney might await longer time even to its true arrival .Theoriticall
20、y and techniquelly speaking ,in order to exert its fundermental functions as keeping human fluid and eletrolyt and acid-base homeostasis ,the bio-engineered kiddney must searve as a scavenger to exclude the waste out while maintaining the useful inside and in the same time ,have to fullfil the accurate bio-sensor role to probe the human internal environment,so it is by no means an easy-to-do job ,and in fact, it is a tech marvel and feat .Yeah, we should applause and encourage such attempt ,but do not be happy so early and truley ,a far cry from reality . 61 谢谢 谢谢 ！62
