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1、 推荐几项输血实验技术推荐几项输血实验技术1一,保护知识产权二,推荐:疑难血型鉴定 ”三步法”三,推荐:疑难配血 ”三步法”四,推荐: 输血反应诊断 ”三步法”五,评贵州某地的输血”创新”六,读书动脑筋,不要盲从2 一, 保护知识产权34 欢迎大家在实践中应用,验证,发表文章讨论 但是,希望个人和单位,不要把: 疑难血型三步鉴定法 疑难配血三步法 输血反应三步诊断 法 改署成自己的名字 翻印,发表,编进学术会议讲义 5二,推荐:疑难血型鉴定 ”三步法” 特别提醒: 不得改名换姓 变成自己作品!6(一)相关定义,概念1 血型：血液中各种成分的遗传多态性标志 说明: 通常所称血型,不加限定(如白细
2、胞血型,血小板血型),则专指红细 胞表面抗原,红细胞血型2,稀有(rare)血型: 人群中1 (American Rare Donor Program 定义)3,极稀有 (very rare)血型: 人群中1 / 万 (ARDP 定义)4,疑难血型:查AABB.Technical Manual.16ed. 2008.全书无”疑难血型” 7 ”疑难血型”是指一种”现象”(血型难以判定), 实质不是 一种血型, 无定义 因为是否疑难, 与血库条件, 水平, 经验有关 例如,一份ABO亚型样本,正/反定型不合,基层血库认为是疑难血型;送到血液中心,可能迎刃而解,不疑难 由于输血前试验常规只要求查AB
3、O,RhD;不要求查其它血型,病人的其它血型(如,MN,P,Duffy,Kidd)是否疑难,就不需要去过问了 因此,临床安全输血只讨论ABO,RhD疑难血型 临床常规实验,ABO常因正,反定型不合,发现是疑难血型; RhD就很难发现是不是疑难血型你凭什么会怀疑这个人RhD是疑难血型,把RhD定错了呢? 以ABO正,反定型不合为例,讨论疑难血型鉴定方法8 ABO疑难血型(正,反定型)的”五大类30种原因”1红细胞抗原 7种 2红细胞抗原额外反应7种 6月,老年(临床提示) 自身凝集素(AIHA)白血病(临床提示) 红细胞粘附大量蛋白(未洗C)输异型血(临床提示输血史) 红细胞未洗涤,血清对试剂反
4、应(未洗)造血干细胞移植(病史) 造血干细胞移植(病史) 血型物质 获得性B抗原（类B)(临床提示感染) 急性大失血(病史) B(A)表型ABO亚型 输异型血(输血史) 无临床提示者,仅3种 93,血清抗体6种 4,血清抗体额外反应7种 (1)6个月/老年(临床) (1)自身抗体(AIHA)(2)ABO亚型 (2)同种抗体(3)低丙种球蛋白血症 (3)对试剂反应的物质(4)造血干细胞移植(病史) (4)血清蛋白异常(临床) (5)先天性ABO抗体缺失 (5)输异型血浆(输血史) (6)大量输液(输液史) (6)造血干细胞移植(病史) (7)输含血型抗体免疫球蛋白(输血) 无临床提示者,仅4种1
5、05,混合凝集（mf） 3种 (1)3个月内输异型血(输血史) (2)造血干细胞移植(病史) 双精子受精/嵌合体(家系) 都有临床提示11疑难血型的提示凡遇到下列情况，提示可能是但不能肯定是疑难血型，临床资料，实验室资料12推荐作者创立的 “ABO疑难血型三步分析法疑难血型三步分析法”，h均适用第一步: 排除人为因素操作失误 ，重新采集血样 ，核对试剂，器材 ，复检()血型13第二步: 归纳进30种分类表中 “对号入座”,对照”五大类30种表”中的临床提示,逐一排除各种原因:14第三步: 验证实验 对号入座“,排除若干原因后 针对剩下的几种可能原因,设计针对性实验验证 15五大类30种” AB
6、O疑难血型” 都有针对性/鉴定实验AABB手册369-371 例1,ABO亚型 ABO亚型的血清学特征 表型 红细胞定型 血清定型 唾液(分泌型) 抗-A 抗-A1 抗-B 抗-A B 抗-H A1C A2C BC OCA1 4+ 4+ 0 4+ 0 0 0 4+ 0 A,HA2 4+ 0 0 4+ 2+ 0/2+ 0 4+ 0 A,H A3 2+mf 0 0 2+mf 3+ 0/2+ 0 4+ 0 A?,HAm 0/1+ 0 0 1+ 4+ 0 0 4+ 0 A,H.“对号入座”: 吸收/放散弱Ag; 唾液; 抗-H,-A1,-MHO4 DNA16三,推荐:疑难配血 ”三步法” 特别提醒:
7、不得改名换姓 变成自己作品!17疑难配血 1,输血前试验:ABO,RhD定型; 抗体筛查; 配血重要性: 配血血型抗体筛查 2,只要这袋血配血”真正”相容/相合, 当天输进去,不应该/不可能发生溶血性输血反应 3,一般情况下,供/受者ABO,RhD同型,配血相容应该95%;抗筛阴性配血相容应该98% 4, 临床ABO,RhD同型配血不合约1%(Hematology 2008,13(5):318) 基层ABO,RhD同型配血不合者远远少于1%,其中有没有”假相合” 导致无效输血? 5, ABO,RhD同型配血不合,即视为疑难配血18供/受者ABO,RhD同型,主侧配血不合1,主侧配血( 病人血清
8、+供者红细胞)不合的原因病人血清的原因(99%)供者红细胞的原因(1%)其它(罕见) 192,主侧配血不合推荐作者创立的”主侧配血不合三步解决法主侧配血不合三步解决法”第一步,首先排除人为因素/操作失误和供者血液不合格 人为因素/操作失误供者血液不合格20第二步：参考抗筛， 直抗, 自身对照 分析主侧配血不合的原因和对策 抗筛 直抗 自身对照 原因 对策 + - - 同种抗体 抗体鉴定 + + + 自身抗体，同种抗体待定 AIHA配血法 - + + 自身抗体粘附RBC 不干扰配血 - - - 1,低频抗体,剂量效应抗体 另选供者 2,ABO亚型抗体 ABO亚型鉴定 + - + 1,血浆/清蛋白
9、紊乱 加盐水散开 2,冷凝集素 升温(25)配血 3,对试剂红细胞介质的抗体 换介质 + + - 结果错误 重做实验 - - + 结果错误 重做实验 21第三步，实验验证（1）同种抗体 抗体筛查，抗体特异性鉴定 选择抗体特异性对应抗原阴性的供者红细胞配血/输血（2）AIHA配血试验 自身红细胞吸收除去血清中自身抗体后，作抗体筛查及配血。 同种(O型或与病人ABO同型)红细胞吸收（酶处理可增强吸收效果）除去血清中自身抗体后，作抗体筛查及配 为了避免自身抗体掩盖的同种抗体被吸收,选用RhD、C、c、E、e，Fy，Jk，MN，P等抗原与患者相同，或比患者少的供者红细胞吸收 如果患者个别抗原阴性,而供
10、者为阳性采用化学方法（如ZAAP，2-ME，甘氨酸-HCl/EDTA，二磷酸氯喹）灭活供者抗原 被检血清倍比稀释至自身抗体消失后，作抗体筛查及配血(只适用于同种抗体效价比自身抗体高的样本)22 自身抗体存在，配血总是不相容，单纯自身抗体导致配血不相容不是输血禁忌。但是如果被自身抗体掩盖的同种抗体漏检，则可能发生溶血性输血反应(必须输没有对应抗原的血!) AABB.Technical Manual.16ed.Copyright 2008,510 Other laboratories do not perform a crossmatch with the adsorbed serum becau
11、se all units will be incompatible in vivo due to the autoantibody 因为AIHA,间抗+ 配血肯定/总是不合,已”失去配血意义”,有人认为,只要确实排除同种抗体,就输ABO ,RhD同型血,不要配血了 23 国内流行的,”与多个供者配血,选凝集不强于自身对照的血输注”, 病人血清+自身RBC 2+ 病人血清+ 张三RBC 3+ 病人血清+ 李四RBC 3+ 病人血清+ 王五RBC 2+ 选王五血输24AABB.TechnicalManual.16ed 2008 CHAPTER 17 Positive DAT and Immune-
12、Mediated Hemolysis _ 507If the patient who has warm-reactive autoantibodies in the serum needs transfusion, it is important to determine if alloantibodies are also present. Some alloantibodies may make their presence known by reacting more strongly or at different phases than the autoantibody, but,
13、quite often, studies may not suggest the existence of masked alloantibodies 25（3）冷凝集素 实验操作在37C进行（4）血清（浆）蛋白紊乱 假凝集，红细胞膜完整。加生理盐水稀释后散开。（5）供者红细胞的原因 如果供者红细胞直抗阳性，其红细胞便不宜用于输血。26（三）次侧配血不合 次侧配血: 供者血清+患者红细胞。 1,次侧配血不合的原因有 供者血清的原因患者红细胞的原因 2,次侧配血不相容的解决办法 供者一般应该是健康人，供者导致配血不合者极少见。一旦发现供者不符合献血要求（如直抗阳性），其血便应淘汰另找供者27 3
14、供,受者ABO 同型,输红细胞需要作次侧配血吗? 次侧配血: 受者红细胞+供者血清因为: (1)成分输血供者红细胞制剂中血浆含量少 ( 2) 政策规定: 输血浆只要求同型输注,没有 要求必须配血(临床输血技术规范. 成分 输血指南(四). 血浆: ”要求与受血者ABO血型 相同或相容” ) ”相同”不配, ”相容”要配 (3)政策规定: 不含血浆的洗涤红细胞只求 主侧配血(规范. 成分输血指南(一). 红细胞. 洗涤红细胞: “主侧配血”) 28 只要求主侧配血的 洗涤红细胞 只要求同型输注只要求同型输注的 血浆 相加 就是 成分血制剂 红细胞 29 4.输同型血肯定比输异型血好吗? (1)全
15、面正确理解”输同型血与输异型血”的理论 红细胞血型有29个(30?)系统，270个抗原; 供者与受者不可能全部血型都相同 ”输同型血”,是指供者与受者的ABO,RhD血型相同;不考虑其它27个半血型系统,265个血型抗原,是不是相同 30 (2)免疫血液学的核心理论之一是: 某个人有什么血型抗原,不会产生什么血型抗体 某个人缺少什么血型抗原,接受带该抗原的红细胞后,就可能(不是一定)产生什么血型抗体 (如Rh-人,缺D抗原,输Rh+血, 可能产生抗-D) 某个人有什么血型抗体,接受带该抗原的红细胞后,就可能发生溶血性输血反应,或无效输血31 (3)根据以上理论,异体输血有三种情况 输同型血:供
16、者ABO,RhD抗原与患者一样安全!输异型血之一:供者ABO,RhD抗原比患者多风险?输异型血之二:供者ABO,RhD抗原比患者少安全! 32 (4),输异型血 只要是供者ABO,RhD抗原比患者少(如供O受A, 供A受AB, 供RhD(-) 受 RhD(+) ) 绝对安全!33 5. O型红细胞+AB型血浆是”万能血”吗? (1)因为O型红细胞上抗原最少,所以:A/B/AA/O型病人都可以输O型红细胞34 (2)河南省01年4月组织站长到法国学习,看到:法国医院的冰箱常备:O型红细胞+AB型血浆，急诊病人在20分钟内输上”万能血”35 为什么不提倡常规输血用抗原最少的O型,或Rh(-)红细胞
17、(这种血的抗原绝对不会比患者多)? 决不是它没有同型输血安全 而是这样作,会扰乱血液资源36四,推荐: 输血反应诊断 ”三步法” 特别提醒: 不得改名换姓 变成自己作品!37 输血不良反应分两大类 1,输血传播疾病 2,非感染性输血併发症(noninfectious complications of blood transfusion） 38非感染性输血併发的诊断 推荐作者创立的 ”非感染性输血併发症三步诊断法非感染性输血併发症三步诊断法” 可以方便、快速、准确地判定非感染性输血併发症的病因 39 第一步:分析病历归纳进”时间组”,和”病理组” 1 判定患者可能发生了非感染性输血併发症 2,
18、根据併发症出现的时间，归纳进”时间分类组” 24小时内反应组 24小时后反应组 3, 根据溶血筛查试验的结果，归纳进”病理分类组” 溶血组 非溶血组4024小时内反应,12种溶血性 2种 非溶血性 10种 1.急性溶血性输血反应 1.发热反应(临床提示:1C)2.理/化溶血 2.荨麻疹(临床提示:体征) 3.过敏(临床提示:体征) 溶血筛查试验 4.输血相关急性肺损伤(临床提示:肺水肿)1+(2-7) 之 一项 5.细菌感染(临床提示:可伴溶血但DAT-,发热+休克) 1, DAT 6.缓激肽酶低血压(临床提示:无发热及休克) 2,血浆Hb 7.循环超载(临床提示:大量输血/液史) 3,尿Hb
19、 8.空气拴塞(临床提示:突然发绀) 4 ,结合珠蛋白 9.低血钙(临床提示:大量输血/液史) 5, 胆红素 10.低体温(临床提示:输低温血史) 6,LDH7,红细胞寿命4124小时后反应6种溶血性2种 非溶血性4种 1.同种免疫 1.HLA抗体(临床提示:输PT无效)2.迟发性溶血 2.输血GVHD(临床提示:多系统非特异症状) 3.输血后紫癜(临床提示:输血后9天PT出血) 4.铁 超负荷(临床提示:长期输血史,多脏器损害)溶血筛查试验42时间组好判定/分组病理组(有无溶血)有时不好判定/分组43 溶血筛查试验 临床体征和已获得的实验室资料如果不能完全肯定或排除红细胞溶血，需作溶血筛查试
20、验 1，直接抗球蛋白试验（DAT）DAT阴性不能排除红细胞溶血所致，尤其输血反应反生2小时后采集的血样 2，血浆血红蛋白测定2-2.5ml红细胞溶血，血浆中血红蛋白便升高，但需与创伤患者肌红蛋白血症鉴别（临床病史） 3，尿血红蛋白检测血管内溶血尿血红蛋白阳性，血管外溶血尿血红蛋白阴性 4，血清结合珠蛋白测定红细胞溶血的敏感指标之一 5，血清间接胆红素检测溶血性输血反应发生后1小时血清胆红素即可升高 6，受者体内供者红细胞寿命 同位素追踪法有困难，可以采用连续检测血红蛋白 7，血清乳酸脱氢酶（LDH）测定溶血性输血反应会导致LDH升高 DAT必须作，第2-7项可以根据条件选作一项或二项 44第二
21、步:分析病历归纳进”病因组” 把患者归纳进”时间分类组”和”病理分类组”后 与”非感染性输血併发症病因分类表”,逐条对照临床提示 一般经过”三排除”: 时间排除; 病理排除; 临床提示排除 余下需要鉴别诊断的病因, 一般3种 余下几种不能排除的病因,就需要鉴别诊断45第三步:设计实验鉴别诊断1、实验室复查，排除人为差错或不规范操作所致2,鉴别诊断试验 46例如1,急性溶血性输血反应复检输血前,后ABO,RhD;血袋中红细胞ABO,RhD复检输血前,后抗筛复检患者输血前,后血清与血袋中红细胞配血输血前,后DAT(输血前-,后+;但后-不排除)血浆Hb胆红素LDH 尿Hb2,荨麻疹复检ABODAT
22、(-)血浆Hb正常47病人发生输血反应,可能:1,几种非感染性原因同时存在2,感染性与非感染性同时发生3,与原发病症状,实验结果混淆 疑难病例诊断,需要实践经验 48五,评贵州某地的输血”创新”49 CCTV-1. 08年 2月4日 , 春暖人心专题节目 贵州某地.产妇, AB, Rh(-) , 熊猫血,患者大出血,生命垂危; 向全国呼吁求助: 杭州美术学院女孩千里自费去献血400ml,抢救成功 CCTV-1威力无穷 大张旗鼓宣传这一重大创新成果 在全国输血界掀起一股 Rh(-) 病人输血问题的旋风 但是,在学术上,颇值得商 50 (一)我国对Rh(-)病人的输血政策 临床输血技术规范,第10
23、条: 对于Rh(-)和其它稀有血型患者, 应当采用自身输血, 同型输血或配合型输血 注意: 三种方式输血都符合政策, 没有规定Rh(D) 阴性病人必须输Rh(D) 阴性血 规范第15条:.急诊抢救患者紧急输血时Rh(D) 检查可除外 注意: 急诊可不查Rh(D) 根本就不知道Rh血型 ,无从谈起Rh 阴性病人无论何时都必须输Rh 阴性血 51注意: 地方文件如果与卫生部临床输血技术规范矛盾 地方法/下位法 服从中央法/ 或上位法52误导社会:认为无论什么情况下Rh(-)病人都必须输Rh(-)血,否则就要死人,把重危病人生命押宝在寻找到Rh(-)血上,不采取紧急措施”配合型输血”, 贻误病人抢救
24、 53 (二)Rh阴性患者输血的案例 例1 贵州某地一炮走红 CCTV-1. 08年 2月4日 , 春暖人心专题节目 贵州产妇, 血型极罕见. AB, Rh(-) ,在人群中占万分之一, 熊猫血,患者大出血,生命垂危; 向全国呼吁求助: 急需AB,Rh(-)血抢救; 杭州美术学院女孩千里自费去献血400ml, 输血200ml 转危为安 54例2 CCTV-10, 09年4月18日, 走进科学节目: 遭遇熊猫血 南京,雷三,车祸,颅脑外伤,小脑出血,脑疝危险,必须紧急开颅手术备血发现是,A,Rh(-),熊猫血,中国人1/万( 问题:33/10=1?; 抗-D / 抗筛?) 兄弟三人,父A,Rh(
25、-), 大哥O,Rh(-), 皆与雷三配血不合,二哥O,Rh(-), 数年前车祸大出血,找不到熊猫血,输不上血而死亡血站无A,Rh(-),熊猫血,生命垂危医生当机立断,一边开颅手术,一边电视报纸呼吁全市爱心大援救寻找熊猫血 结果:精心手术4小时,未伤血管无大出血,未输血,安全顺利; 手术完,才找到1000ml A,Rh(-),熊猫血; 既费力找来熊猫血,便输600ml55例3 CCTV-12, 09年4月25日,经济与法案件 董明霞,女,27岁,在山东济阳中医院第二胎引产,大出血,病危,血型O,Rh阴性(注意:回避关键问题:有没有抗-D?) 当地无Rh阴性血,急转济南齐鲁医院齐鲁医院向血液中心
26、呼救, 中心有甘油冰冻的Rh阴性血,自称解冻需6小时(注意:有库存Rh阴性血),于是电视在全市启动Rh阴性供者库(注意:建立了Rh阴性供者库) 采集到Rh阴性血,患者只剩一口气,血送医院,医院以没来得及检查传染病而拒收,又拿回来检查传染病(自称需3小时)反复折腾,血再送医院,病人已断气 媒体和网上轰动,患者家属聘请卓XX大律师,状告济阳中医院,齐鲁医院,血液中心三家,索赔80万元56 (三)注意一个倾向掩盖另一个倾向 关注Rh(-)病人的输血宣传很有意义, 可能带来负面结果 严重影响Rh阴性重危患者的抢救。Rh阴性个体中，约三分之二无抗D( ? )，可以输Rh阳性红细胞，现在众口一词，于是患者
27、命悬一线,血站放着唾手可得的Rh(+)红细胞不用,煞有介事兴师动众在全城找Rh(-)血,使这些患者可能在关键时刻失去抢救机会 57 (四)解决Rh(-)患者的临床输血问题 必须从三方面着手: 1,建立现代化管理,资源共享,能满足临床需要的Rh(-)供者库(稀有血型血库的内容之一) 2,研究建立快速,有效,适合临床紧急用血的Rh(-)血保存技术 3,普及Rh(-)患者的科学输血知识 (什么情况必须输Rh(-)血,什么情况可以输Rh(+)血),并建立相应的规章制度58 (五)普及Rh(-)患者的科学输血知识 误导临床上在Rh(-)病人命悬一线, 没有抗-D时,有Rh(+)红细胞不用,让病人冒生命危
28、险等待寻找Rh(-)血, 是不明智的! 认为Rh(-)病人在没有抗-D时,也要冒生命危险等待/寻找来Rh(-)血才能输血, 既无政策依据! 又无科学依据! 59 1, Rh(-)患者,如无抗-D,可以输Rh()血吗？ Rh(-)患者输Rh()血，可能后果： 可能产生抗-D (概率约1/3 ?) 下次必须输Rh(-)血 生育妇女可能患HDN60 2, Rh(-)患者的红细胞科学输血原则有抗-D（约1/3病人?），必须输Rh(-)血(2)无抗-D，尽量 / 最好输Rh(-)血 (非急诊,可以等待寻找到Rh(-)血后再输血, 避免患者产生抗-D)(3)无抗-D，紧急情况抢救生命时，如果没有Rh(-)
29、血, 应该采用“配合型”输血（不管 Rh血型，只要求配血相合）， 此时医生应特别注意: 报告领导; 告知病人病情，并在输血同意书中注明，患者家属签字; 申请单注明多种方法配血(如未注明,血库常规聚凝胺配血,可能漏检酶型Rh抗体,发生输血反应 )61(4) Rh(-)红细胞，可用于Rh()患者(不浪费库存Rh(-)血)(5) Rh(+)血浆，无残留红细胞，可用于Rh(-)患者(可能含抗-D)(6) Rh(-)血浆(可能含抗-D) ，抗筛阴性，可用于Rh(+)患者62强调: 血站多储存Rh(-)红细胞备用,但有时储存的Rh(-)红细胞快到期,却没遇到Rh(-)患者, Rh(-)红细胞，用于Rh()
30、患者 非常安全!绝对安全!一百个放心!理论上比Rh()血还安全, 因为,理论上: Rh D抗原是”嵌合体”,由若干个决定族/表位组成; 某Rh()患者D抗原表位如为A+B, 某Rh() 供者D抗原表位如为A+B+C; 患者还有被供者D抗原的C表位免疫的风险; 不如输Rh(-)红细胞安全 不浪费库存Rh(-)血63 (六)Rh(-)患者必须输Rh(-)血小板吗? 血小板上没有Rh抗原,本来不须考虑供, 受者Rh血型是否相合; 但是: 血小板制品中或多或少含有带Rh抗原的红细胞 (手工每袋1.01091 ml;机采每袋0.4 ml); Rh阴性患者接受0.5-1 ml (3 ml ?) Rh阳性红
31、细胞, 有被免疫产生抗-D之可能; 患者有抗-D,快速输入Rh阳性红细胞1 ml , 有引起输血反应之可能64Rh(-)患者输注血小板(除ABO同型外)的原则: 患者如有抗-D, 非急诊 尽量输注 Rh阴性血小板 患者如有抗-D, 急诊抢救, 没有Rh阴性血小板 输机采洗涤, 或冰冻的Rh阳性血小板(确保红细胞0.3 ml) 患者如无抗-D, 非急诊 尽量输注Rh阴性血小板 患者如无抗-D, 急诊抢救,没有Rh阴性血小板输注Rh阳性血小板65以上RhD(-)病人的输血问题以中国输血杂志08年第2期”专家述”为准66 六.读书动脑筋,不要盲从67 不要盲目相信书本!68 1,肖星甫:输血技术手册,四川科学技术出版社,1992(血清学实验操作的代表) 2,赵桐茂:人类血型遗传学,科学出版社,1987(理论的代表) 3,金汉珍:新生儿母婴血型不合溶血病,上海科学出版社,1981(应用的代表) 69谢谢 兰炯采 南方医大学,南方医院 510515广州大道北 2 70
