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1、病情十知道病情十知道外科：王娟娟外科：王娟娟 病史简介病史简介床号床号：230床床姓名姓名：胡义勇：胡义勇性别性别：男：男年龄年龄： 45岁岁诊断诊断：外伤性脾破裂：外伤性脾破裂 病史简介病史简介 主诉主诉 : 因外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难二小时入院因外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难二小时入院 主要病情主要病情:患者与二小时前不慎发生车祸，至胸部，腹部受伤。患者与二小时前不慎发生车祸，至胸部，腹部受伤。伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以难受，不向肩伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以难受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困难，无胸闷，气促，无恶心，呕部及腰背部放射，伴呼吸困难，无胸闷，
2、气促，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无呕血，黑便，无里急后重感。伤后立吐，无畏寒，发热，无呕血，黑便，无里急后重感。伤后立即与即与120车护送我院，在门诊急查车护送我院，在门诊急查B超检查，示：超检查，示：1.外伤性脾外伤性脾破裂破裂2.腹腔积液。门诊以：腹腔积液。门诊以：1.外伤性脾破裂外伤性脾破裂2.肋骨骨折，与肋骨骨折，与2016年年2月月1日日09：00收住我科，来时：收住我科，来时：T36.5度，度，P78次次/每每分，分，BP100/60mmHg,患者神清，痛苦貌，由平车推入病房，患者神清，痛苦貌，由平车推入病房，全腹压痛（全腹压痛（+）腹膨隆，入院后给予一级护理，禁食，急查）腹膨隆
3、，入院后给予一级护理，禁食，急查血常规，血凝，开通静脉通路，给予保留导尿，完善相关检血常规，血凝，开通静脉通路，给予保留导尿，完善相关检查，积极术前准备与查，积极术前准备与09:30护送手术室在全麻下行脾切除术，护送手术室在全麻下行脾切除术，与与11：30返回病房，术后生命体征平稳，腹腔引流管引流出返回病房，术后生命体征平稳，腹腔引流管引流出淡红色液体淡红色液体10ml。,保留导尿畅，引流出尿液保留导尿畅，引流出尿液400ml，行胸，行胸带外固定。遵医嘱给予一级护理，禁食水，给予抗炎补液止带外固定。遵医嘱给予一级护理，禁食水，给予抗炎补液止血对症处理，术后第二天，创口敷料干燥，肛门已排气，已血
4、对症处理，术后第二天，创口敷料干燥，肛门已排气，已下床活动，给予流质饮食，少量多餐，今日术后第八天，伤下床活动，给予流质饮食，少量多餐，今日术后第八天，伤口敷料干燥，尿管及腹腔引流管已拔除，病情稳定，生活部口敷料干燥，尿管及腹腔引流管已拔除，病情稳定，生活部分自理，有家属陪护。分自理，有家属陪护。治疗：入院后给予完善相关检查，急诊在全麻下行脾切除+腹腔引流术，术后给予抗炎，补液，止血，制酸，促进伤口愈合等对症处理用药：头孢呋辛用药：头孢呋辛-抗感染抗感染 奥美拉唑奥美拉唑-护胃护胃 止血环酸止血环酸-止血止血 vitc,vitb6-补充营养，促进伤口愈合补充营养，促进伤口愈合 氯化钾氯化钾-补
5、充电解质补充电解质饮食：入院时禁食水，术后肛门排气，肠蠕饮食：入院时禁食水，术后肛门排气，肠蠕动恢复，给予清淡宜消化的流质饮食。待动恢复，给予清淡宜消化的流质饮食。待病人情况逐渐转好可过度到半流质，再到病人情况逐渐转好可过度到半流质，再到软食，注意营养的补充，忌食辛辣刺激的软食，注意营养的补充，忌食辛辣刺激的食物。食物。护理措施（术前）护理措施（术前）1.积极术前准备：积极术前准备：皮肤皮肤准备：备皮（有条件者沐浴更衣）；准备：备皮（有条件者沐浴更衣）；皮肤皮肤过敏试验；过敏试验；完善相关检查，如常规血液检完善相关检查，如常规血液检查（血常规、血凝）、胸片、心电图等；开查（血常规、血凝）、胸片
6、、心电图等；开通静脉通路。通静脉通路。嘱患者术前禁食水；嘱患者术前禁食水；遵医嘱使用抗生素预防感染；遵医嘱使用抗生素预防感染；监测生命体征及腹部体征变化；监测生命体征及腹部体征变化；护理问题（术后）疼痛：与手术创伤有关护理问题（术后）疼痛：与手术创伤有关护理措施：护理措施：1.生命体征平稳后协助病人采取半卧位，以降低生命体征平稳后协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。切口张力，减轻伤口疼痛。2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以减轻疼痛。导其深呼吸以减轻疼痛。3.若患者使用镇痛泵，应注意观察镇痛泵的使用若患者使用镇痛泵，应注
7、意观察镇痛泵的使用效果，必要时可遵医嘱给予止痛剂。效果，必要时可遵医嘱给予止痛剂。4.使用胸带外固定，应定时更换，保持皮肤清洁使用胸带外固定，应定时更换，保持皮肤清洁干燥。干燥。活动无耐力：与手术创伤有关。活动无耐力：与手术创伤有关。护理措施：护理措施：1.加强生活护理。加强生活护理。2.给予营养支持。给予营养支持。3.根据病人情况，协助病人进行床上活动，室根据病人情况，协助病人进行床上活动，室内活动。内活动。舒适的改变：舒适的改变： 与切口疼痛以及各种引流管的放置有与切口疼痛以及各种引流管的放置有关关1.提供适宜的环境提供适宜的环境2. 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导
8、病人深呼吸放松3. 遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗，做痉止痛的治疗，做好切口及引流管的护理好切口及引流管的护理4.鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求者合理需求 焦虑：与担心手术预后有关焦虑：与担心手术预后有关 1. 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区介绍病区环境及床位医生及护士，环境及床位医生及护士， 2.消除对环境的陌生感消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好帮助同病室患者之间建立良好的关系的关系 3.与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成与家属充分沟
9、通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理功案例，消除患者的紧张心理营养失调：低于机体需要量。营养失调：低于机体需要量。护理措施：护理措施：1.禁食期间遵医嘱给予静脉补液，维持电解质平衡。禁食期间遵医嘱给予静脉补液，维持电解质平衡。2.待患者肛门排气，肠功能恢复后根据病人病情给予待患者肛门排气，肠功能恢复后根据病人病情给予流质，低脂，高热量的食物，少量多餐。流质，低脂，高热量的食物，少量多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规，大生化，了解病人营养状遵医嘱定时复查血常规，大生化，了解病人营养状况。况。自理能力
10、下降自理能力下降 ： 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关1.四送到床头，满足病人日常生活需要四送到床头，满足病人日常生活需要2.口腔护理口腔护理bid、会阴擦洗、会阴擦洗bid3.向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足能及时得到满足4.按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求5. 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性理，充分发挥病人的主观能动性有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 ：与术后长期卧床及留置多根管道
11、与术后长期卧床及留置多根管道等有关等有关1.向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施的重要性及措施2.协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲3.温水擦洗温水擦洗qd，保持皮肤清洁，保持皮肤清洁4.保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥5. 做好各引流管周围皮肤的护理做好各引流管周围皮肤的护理知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识1. 经常与病人交流，了解病人的真实感受，经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求满足病人的需求2. 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和
12、手术相关的知识绍和手术相关的知识3. 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项注意事项4. 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致。导致。阳性体征：阳性体征：CT检查：脾破裂并腹腔积液检查：脾破裂并腹腔积液 胸部胸部CT检查：检查：1.左侧第左侧第10-11后肋后肋骨骨折骨骨折 血常规：白细胞血常规：白细胞16.47 大生化：总蛋白大生化：总蛋白57.9，白蛋白，白蛋白30.5心理状态：心理状态：患者术前对手术有轻度恐惧，经我们患者术前对手术有轻度恐惧，经我们护理人员讲解有关疾病知识，手术基本过程，护理人员讲解有关疾病知识，手术基本过程，麻醉方式以及术后切口疼痛应对措施后，恐麻醉方式以及术后切口疼痛应对措施后，恐惧症状消退，情绪稳定，病人心理状况得到惧症状消退，情绪稳定，病人心理状况得到改善，积极配合治疗。改善，积极配合治疗。潜在并发症：1.出血 2.感染 3.创伤性湿肺 4.血栓
