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1、L/O/G/O查房目标查房目标查房目标查房目标1 1、掌握乳腺癌术后护理要点、掌握乳腺癌术后护理要点 2 2、熟悉乳腺疾病的相关检查、熟悉乳腺疾病的相关检查 3 3、了解乳房重建的手术方式、了解乳房重建的手术方式 25床，床，XXX，女，女，XXX岁，住院号岁，住院号:XXXXXX，学历：小学，家庭条件一般。学历：小学，家庭条件一般。患者系患者系“左乳癌术后二年，右乳包块左乳癌术后二年，右乳包块8月余月余”，门诊拟门诊拟“左乳癌术后，右乳包块左乳癌术后，右乳包块”于于2015.12.5收收住入院。住入院。既往史：既往史：09年因年因“左乳癌左乳癌”行行“左乳改良根治术左乳改良根治术”一、病史汇
2、报一、病史汇报一、病史汇报一、病史汇报P护理体检护理体检: : 生命体征生命体征:T:T：36.2 P36.2 P：6464次次/ /分分 P体体 重：重：55kg55kgP入院查体：左乳缺如，左侧胸壁可见入院查体：左乳缺如，左侧胸壁可见 一一 长约长约15cm15cm的疤痕；右乳外上象限可扪及一约的疤痕；右乳外上象限可扪及一约2 22 2的的包块，质韧稍硬，触痛（包块，质韧稍硬，触痛（- -），未触及腋窝淋巴结），未触及腋窝淋巴结肿大。肿大。 R R：1919次次/ /分分 Bp130/84mmHgBp130/84mmHg一、病史汇报一、病史汇报入院评估入院评估P日常生活功能评估：日常生活功
3、能评估：105105分分P皮肤完整性评估：皮肤完整性评估：2323分分P住院病人跌倒住院病人跌倒/ /坠床危险因子评估：坠床危险因子评估：0 0分分一、病史汇报一、病史汇报 12血生化、血常规、凝血功能未见异常血生化、血常规、凝血功能未见异常血生化、血常规、凝血功能未见异常血生化、血常规、凝血功能未见异常心电图：窦性心律，正常心电图心电图：窦性心律，正常心电图心电图：窦性心律，正常心电图心电图：窦性心律，正常心电图3胸部放射检查：双肺未见明显实质性病变胸部放射检查：双肺未见明显实质性病变胸部放射检查：双肺未见明显实质性病变胸部放射检查：双肺未见明显实质性病变一、病史汇报一、病史汇报患者于患者于
4、1212月月7 7日在全麻下行右乳癌改良根治术，于日在全麻下行右乳癌改良根治术，于15:2015:20分返回分返回, ,术后诊断：右乳癌，术后带回静脉术后诊断：右乳癌，术后带回静脉留置针、腋窝引流管、胸骨旁引流管、尿管各一留置针、腋窝引流管、胸骨旁引流管、尿管各一根。根。一、病史汇报一、病史汇报术后遵医嘱予心电监护，吸氧。切口予弹力绷带术后遵医嘱予心电监护，吸氧。切口予弹力绷带加压包扎，予止血、补液、抗感染对症治疗。予加压包扎，予止血、补液、抗感染对症治疗。予患肢制动、置功能位，软枕抬高。患肢制动、置功能位，软枕抬高。妥善固定各引流管，保持各引流管在位、妥善固定各引流管，保持各引流管在位、 通
5、畅。通畅。一、病史汇报一、病史汇报1212月月8 8日（术后第一天）停心电监护，停保留导尿。日（术后第一天）停心电监护，停保留导尿。1212月月9 9日（术后第二天）日（术后第二天）0:10 0:10 患者诉切口疼痛，患者诉切口疼痛，遵医嘱予氯诺昔康应用遵医嘱予氯诺昔康应用1212月月1414日（术后第七天）腋窝及胸骨旁引流管拔日（术后第七天）腋窝及胸骨旁引流管拔除除1212月月1616日（术后第九天）患者在局麻下行右锁骨日（术后第九天）患者在局麻下行右锁骨下静脉穿刺置管术，深下静脉穿刺置管术，深15cm15cm一、病史汇报一、病史汇报1212月月2020日（术后第十三天）医嘱予环磷酰胺、多日
6、（术后第十三天）医嘱予环磷酰胺、多西他赛等药物化疗西他赛等药物化疗1212月月2323日（术后第十六天）患者切口愈合良好，日（术后第十六天）患者切口愈合良好，熟悉熟悉CVCCVC护理要点，掌握患肢功能锻炼操，医嘱予护理要点，掌握患肢功能锻炼操，医嘱予出院出院有关引流管的情况见下表一、病史汇报一、病史汇报日期日期腋窝引流管腋窝引流管胸骨旁引流管胸骨旁引流管颜色颜色量量（mlml）颜色颜色量(ml)12.812.8血性血性1818血性血性4212.912.9血性血性1313淡血性淡血性6012.1012.10淡血性淡血性5 5淡血性淡血性4312.1112.11淡黄色淡黄色1 1淡黄色淡黄色211
7、2.1212.12淡黄色淡黄色2 2淡黄色淡黄色1212.1312.13淡黄色淡黄色0 0淡黄色淡黄色1112.1412.14拔除拔除0 0拔除拔除8P2P2知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏12.612.6缺乏术前准备相关知识缺乏术前准备相关知识术前护理问题术前护理问题术前护理问题术前护理问题担心预后及手术费用高有关担心预后及手术费用高有关P1P1焦虑焦虑焦虑焦虑12.612.6术前护理问题术前护理问题术前护理问题术前护理问题 P1 P1焦虑焦虑-担心预后及手术费用高有关担心预后及手术费用高有关I I 热情接待患者，介绍环境，床位医生，护士，热情接待患者，介绍环境，床位医生，护士， 使病人尽快
8、熟悉环境使病人尽快熟悉环境 为病人提供一个安全舒适的休息环境为病人提供一个安全舒适的休息环境 鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应 介绍手术成功病例及主刀医生技术水平介绍手术成功病例及主刀医生技术水平 询问患者的医保类型并设置，告知其我院现有的询问患者的医保类型并设置，告知其我院现有的 优惠政策优惠政策 1212月月6 6日日O1O1：患者情绪平稳：患者情绪平稳 愿意接受手术愿意接受手术术前护理问题术前护理问题术前护理问题术前护理问题 P2P2知识缺乏知识缺乏-缺乏术前准备的相关知识缺乏术前准备的相关知识 I I 向患者及家属介绍术前准备的意义及配合
9、方法向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法 协助完善相关检查协助完善相关检查 告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽 1212月月6 6日日O2O2：患者掌握手术：患者掌握手术 前的相关知识，并积极前的相关知识，并积极配合治疗配合治疗12.712.712.812.812.812.8P1 P1 P1 P1 有生命体征改变的危险有生命体征改变的危险 P2 P2 引流管的护理引流管的护理12.712.712.712.712.812.812.812.8 P3 P3 自理能力下降自理能力下降与手术创与手术创 伤、患肢活动受限有关伤、患肢活动受限有关术后护理问题术后护理问题
10、术后护理问题术后护理问题P4 P4 P4 P4 知识缺乏知识缺乏缺乏术后患肢缺乏术后患肢功能锻炼的相关知识功能锻炼的相关知识术后护理问题术后护理问题术后护理问题术后护理问题12.912.912.912.912.912.912.912.9P6 P6 潜在并发症潜在并发症 ：上肢水肿：上肢水肿12.19 P7 P7 恐惧恐惧与担心术后化与担心术后化 疗有关疗有关P5 P5 疼痛疼痛术后护理问题术后护理问题术后护理问题术后护理问题 P P1 1 有生命体征改变的危险有生命体征改变的危险 I术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化，及时通术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化，及时通知医生知医生
11、按时巡视病房，倾听患者主诉按时巡视病房，倾听患者主诉观察并记录引流液的颜色、性质和量观察并记录引流液的颜色、性质和量遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗观察患者切口有无渗出观察患者切口有无渗出1212月月8 8日日O1O1：患者生命体征平稳，：患者生命体征平稳，停心电监护停心电监护术后护理问题术后护理问题术后护理问题术后护理问题 P2 P2 引流管的护理引流管的护理 I I告知患者家属各引流管放置的位置及意义，以防患者自行告知患者家属各引流管放置的位置及意义，以防患者自行拔管拔管妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行
12、感染保持负压球的负压状态，维持有效引流保持负压球的负压状态，维持有效引流 观察并记录引流液的颜色、性质和量，并及时给予倾倒观察并记录引流液的颜色、性质和量，并及时给予倾倒1212月月8 8日日O2O2：尿管拔出，其他各：尿管拔出，其他各引流管在位、通畅引流管在位、通畅术后护理问题术后护理问题术后护理问题术后护理问题 P3 P3 自理能力下降自理能力下降与手术创伤、患肢活动受限与手术创伤、患肢活动受限 有关有关 I I按时巡视病房，满足病人所需，按时巡视病房，满足病人所需，“四送四送”到床头到床头为病人做好晨晚间护理，使病人身心舒畅为病人做好晨晚间护理，使病人身心舒畅 将日常生活物品、传呼铃放置
13、病人随手可及处将日常生活物品、传呼铃放置病人随手可及处鼓励患者早期下床进行洗漱、活动，必要时护士协助鼓励患者早期下床进行洗漱、活动，必要时护士协助1212月月9 9日日O3O3：患者能自行下床，：患者能自行下床，进行生活护理进行生活护理术后护理问题术后护理问题术后护理问题术后护理问题 P4P4知识缺乏：缺乏术后患肢功能锻炼的相关知识缺乏：缺乏术后患肢功能锻炼的相关 知识知识 I I正确指导患者术后患肢功能锻炼，予红飘带活动本阅读正确指导患者术后患肢功能锻炼，予红飘带活动本阅读评估患者伤口愈合情况，腋窝及胸骨旁引流管情况，患肢评估患者伤口愈合情况，腋窝及胸骨旁引流管情况，患肢血运情况，指导患者进
14、行循序渐进的功能锻炼血运情况，指导患者进行循序渐进的功能锻炼定期评估患者患肢功能锻炼效果定期评估患者患肢功能锻炼效果1212月月8 8日日O4O4：患者掌握患肢的康：患者掌握患肢的康复锻炼操，并积极配合复锻炼操，并积极配合锻炼锻炼术后护理问题术后护理问题术后护理问题术后护理问题 P5 P5 疼痛疼痛 I I向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间患者家属及医护人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜患者家属及医护人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛的信心疼痛的信心使用静脉镇痛泵，必要时给予药物止痛使用静脉镇痛泵，必要时给予药物止痛1212月月9 9日日O5O5：
15、患者了解疼痛原因、：患者了解疼痛原因、主诉疼痛减轻主诉疼痛减轻术后护理问题术后护理问题术后护理问题术后护理问题 P6 P6 潜在并发症潜在并发症上肢水肿上肢水肿 I I平卧位时患侧上肢予软枕抬高平卧位时患侧上肢予软枕抬高避免在患侧上肢静脉穿刺、测血压、避免患侧卧位防止受避免在患侧上肢静脉穿刺、测血压、避免患侧卧位防止受压压可局部按摩患侧上肢，腋区及上肢热敷，促进淋巴回流，可局部按摩患侧上肢，腋区及上肢热敷，促进淋巴回流，预防患侧上肢水肿预防患侧上肢水肿指导患肢功能锻炼指导患肢功能锻炼1212月月1414日日O6O6：患者无上肢水肿的：患者无上肢水肿的发生发生术后护理问题术后护理问题术后护理问题
16、术后护理问题 P7 P7 恐惧恐惧与担心术后化疗有关与担心术后化疗有关 I I倾听患者的主诉，给予其心理护理倾听患者的主诉，给予其心理护理告知患者正确认识化疗，化疗的重要性告知患者正确认识化疗，化疗的重要性给予饮食护理，进食清淡易消化的食物给予饮食护理，进食清淡易消化的食物遵医嘱改变化疗方案，避免看见红色衣服遵医嘱改变化疗方案，避免看见红色衣服遵医嘱应用止吐护胃的药物，以减轻患者的化疗反应遵医嘱应用止吐护胃的药物，以减轻患者的化疗反应1212月月2020日日O7O7：患者顺利完成化：患者顺利完成化 疗，无明显胃肠道反应疗，无明显胃肠道反应与乳腺癌相关的重要检查与乳腺癌相关的重要检查与乳腺癌相关
17、的重要检查与乳腺癌相关的重要检查钼靶检查前哨淋巴结检测病理检查钼靶检查钼靶检查钼靶检查钼靶检查 钼靶检查（钼靶检查（breast imaging reporting and breast imaging reporting and data systemdata system , BI-RADSBI-RADS ）：通过将乳房夹在钼靶）：通过将乳房夹在钼靶机的托板上，以便固定乳房得到清晰的图像，可机的托板上，以便固定乳房得到清晰的图像，可检查出一些手摸不出来的细小肿瘤萌芽。检查出一些手摸不出来的细小肿瘤萌芽。 如果能坚持每年进行此类乳腺增生检查方法，如果能坚持每年进行此类乳腺增生检查方法，可以将
18、患者的死亡率降低到可以将患者的死亡率降低到30%-40%30%-40%。 乳腺钼靶乳腺钼靶X X线片可见乳腺外上象限椭圆形高密度影，线片可见乳腺外上象限椭圆形高密度影，密度均匀，边缘光整锐利，其内末见明确钙化灶，密度均匀，边缘光整锐利，其内末见明确钙化灶，周围出现一层薄的透亮环（晕征）。周围出现一层薄的透亮环（晕征）。检查结果分级检查结果分级检查结果分级检查结果分级? 1 1 级：阴性，无异常发现。级：阴性，无异常发现。 ? 2 2 级：良性发现。包括钙化的纤维腺瘤级：良性发现。包括钙化的纤维腺瘤 、多发的分泌性、多发的分泌性 钙化、含脂肪的病变。钙化、含脂肪的病变。 ? 3 3 级：可能是良
19、性发现，建议短期随访（小于级：可能是良性发现，建议短期随访（小于1 1年，年， 一一般为般为6 6 个月个月。? 4 4 级：可疑异常，要考虑活检。级：可疑异常，要考虑活检。? 5 5 级：高度怀疑恶性，级：高度怀疑恶性， 临床应采取适当措施（几乎肯定临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。的恶性）。 ? 6 6 级：已活检证实为恶性，应采取适当措施。级：已活检证实为恶性，应采取适当措施。 4A : 4A : 包括了一组需包括了一组需活检但恶性可能性活检但恶性可能性较低的病变较低的病变 4B : 4B : 中度恶性可能。中度恶性可能。 4C : 4C : 更进一步怀疑更进一步怀疑为恶性为恶性 前
20、哨淋巴结检测前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测前哨淋巴结前哨淋巴结( (Sentinel lynph node, SLN)Sentinel lynph node, SLN)是最先是最先可能接受肿瘤区域淋巴回流，也是最早可能发生可能接受肿瘤区域淋巴回流，也是最早可能发生肿瘤转移的淋巴结肿瘤转移的淋巴结如果乳腺癌向周围的淋巴区域转移，则癌细胞会如果乳腺癌向周围的淋巴区域转移，则癌细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡被这一防卫屏障暂时阻挡, ,其后才会继续向下一站其后才会继续向下一站转移转移（）乳房大部分淋巴液（）乳房大部分淋巴液经胸经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结巴结流
21、向锁骨下淋巴结流向锁骨下淋巴结锁锁骨上淋巴结骨上淋巴结, ,但一部分乳房上部但一部分乳房上部的淋巴液不经腋窝而直接经过的淋巴液不经腋窝而直接经过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结。巴结。（）一部分乳房内侧的淋巴液（）一部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第二、第三肋间、巴结（主要在第二、第三肋间、沿胸廓内动、静脉）沿胸廓内动、静脉）继而流继而流至锁骨上淋巴结。至锁骨上淋巴结。（）由于两侧乳房间在皮下有（）由于两侧乳房间在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房。淋巴液可流向另一侧乳房。
22、（）乳房深部淋巴网可与腹直（）乳房深部淋巴网可与腹直鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝脏。从而可通向肝脏。前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检临床研究显示：无明显腋窝淋巴结肿大的乳临床研究显示：无明显腋窝淋巴结肿大的乳腺癌患者，检测乳腺癌腺癌患者，检测乳腺癌SLNSLN对预测有无腋窝对预测有无腋窝淋巴结转移的准确率淋巴结转移的准确率95%95%，SLNSLN有无转移可有无转移可以准确反映腋窝淋巴结受侵状况以准确反映腋窝淋巴结受侵状况引用文献：中华肿瘤防治杂志5月第15卷第10期 姜军提高乳腺癌前哨淋巴结活检意义的认识当前哨淋巴结活检阴性当前
23、哨淋巴结活检阴性而不做腋窝淋巴结清扫的而不做腋窝淋巴结清扫的病人，随访病人，随访1 15 5年，结果年，结果显示无明显腋窝淋巴结显示无明显腋窝淋巴结转移的征象转移的征象意义意义意义意义 以前哨淋巴结活检取代腋窝淋巴结清扫以前哨淋巴结活检取代腋窝淋巴结清扫缩短住院时间、减少住院费用缩短住院时间、减少住院费用创伤少，减少手术并发症少，减少患者上肢水肿，创伤少，减少手术并发症少，减少患者上肢水肿，提高生活质量提高生活质量探测探测探测探测SLNSLN方法：放射性核素法、染料法方法：放射性核素法、染料法方法：放射性核素法、染料法方法：放射性核素法、染料法乳房重建乳房重建乳房重建乳房重建近年来，对于乳腺癌
24、的治疗不仅致力于提高乳腺近年来，对于乳腺癌的治疗不仅致力于提高乳腺癌患者的生存率，而且要重视手术治疗后的整复癌患者的生存率，而且要重视手术治疗后的整复效果。效果。手术影响形态完美，造成心理压力手术影响形态完美，造成心理压力肿瘤学上的安全美容学上满意肿瘤学上的安全美容学上满意 理想理想再造时机再造时机再造时机再造时机乳房乳房肿瘤肿瘤切除切除后后重建的重建的时机时机有很多看法。早先有很多看法。早先认为认为唯有患唯有患者者真正失去真正失去乳房乳房进而体验手术对进而体验手术对身身心的心的冲击后冲击后，才知道自，才知道自己究竟是否真正己究竟是否真正“需要需要”重建。同重建。同时时也可以利也可以利用用这段
25、缓冲期这段缓冲期看看局部看看局部是否有是否有肿瘤复发肿瘤复发。但但后来后来一系列的一系列的报告发报告发现现，肿瘤肿瘤切除切除后后立即重立即重建建对对心理上的心理上的冲击会较冲击会较少，而少，而手术手术的的结果结果及病及病人人满意满意程度也不比晚期程度也不比晚期重建重建差。因此，差。因此，现在现在大大多多数数的整形外科的整形外科医师医师都都同意如果同意如果乳房乳房外科外科医师医师评估认可评估认可，即时重建即时重建是是最好的最好的选择选择。二期重建（术后二期重建（术后2年）年）一期重建（即时再造）一期重建（即时再造）乳房重建乳房重建乳房重建乳房重建 方法方法 1 1、假体植入：、假体植入：通常置于
26、胸肌后。优点是手术容易，术通常置于胸肌后。优点是手术容易，术 后早期并发症少。假体最常见的并发症为包膜挛缩，后早期并发症少。假体最常见的并发症为包膜挛缩， 另外，放射治另外，放射治 疗会影响美容疗会影响美容 效果，增加假效果，增加假 体植入并发症体植入并发症 的发生的发生乳房重建乳房重建乳房重建乳房重建 方法方法 2 2、组织扩张器：、组织扩张器：不能作一期假体植入的人，不能作一期假体植入的人， 可先植入可先植入1 1个临时的囊，并个临时的囊，并 往其中定期注入生理盐水，往其中定期注入生理盐水， 当临时假体逐步扩大与对侧当临时假体逐步扩大与对侧 正常乳房相对称时，可换成正常乳房相对称时，可换成
27、 永久性假体，这种技术称为永久性假体，这种技术称为 组织扩张器。组织扩张器。 组织扩张器并发症多组织扩张器并发症多 由假体植入而产生，由假体植入而产生， 如包膜挛缩。如包膜挛缩。 乳房重建乳房重建乳房重建乳房重建 方法方法3 3 、背阔肌自身皮瓣移植：、背阔肌自身皮瓣移植：适用于根治术后需要较多适用于根治术后需要较多软组织、对侧乳房下垂的患者。这种再造后的乳房手感温软组织、对侧乳房下垂的患者。这种再造后的乳房手感温暖、柔软，能形成乳峰。主要并发症为血肿。暖、柔软，能形成乳峰。主要并发症为血肿。乳房重建乳房重建乳房重建乳房重建方法方法4 4 、TRAMTRAM移植（横向切口的腹直肌皮瓣）：移植（
28、横向切口的腹直肌皮瓣）：优点为再优点为再造后乳房形态自然，手术伤痕隐蔽，并且兼行腹部美容。造后乳房形态自然，手术伤痕隐蔽，并且兼行腹部美容。并发症：主要为皮瓣坏死并发症：主要为皮瓣坏死 。k 乳头乳晕乳头乳晕的重建，大都是等乳房重建完成的重建，大都是等乳房重建完成后三后三个个月才月才进行进行。目。目前临床前临床上常用的方法有利用上常用的方法有利用对侧对侧乳头乳晕乳头乳晕的一部份移植而成，或是用同的一部份移植而成，或是用同侧侧腋下腋下皮皮肤肤或大腿或大腿内侧皮肤内侧皮肤移植移植为为乳暈，乳暈，乳头则乳头则以局部皮以局部皮瓣成形；或以瓣成形；或以阴唇阴唇的一部份移植的一部份移植为乳头，最后为乳头，最后再再加上加上医医用刺青用刺青来来获得颜色更逼真的乳头和乳晕。获得颜色更逼真的乳头和乳晕。乳房重建乳房重建L/O/G/OThank You!
