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1、挑战与困惑挑战与困惑 全身麻醉对未成熟大脑的影全身麻醉对未成熟大脑的影响响 Anesthetics neurotoxicity in developing brainAnesthetics neurotoxicity in developing brain1l全身麻醉=伤害？l实验室证据l临床证据l对策2l全身麻醉=伤害？l实验室证据l临床证据l对策3全身麻醉是否是一种伤害性全身麻醉是否是一种伤害性/ /不良刺激？不良刺激？45l全身麻醉=伤害？l实验室证据l临床证据l对策6NMDA受体拮抗作用：氯胺酮、氧化亚氮GABA受体兴奋作用：丙泊酚、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷7NMDA受体： (N-
2、methyl-D-aspartic acid receptor)即为N-甲基-D-天冬氨酸受体，是离子型谷氨酸受体的一个亚型，主要的兴奋性氨基酸受体GABAA受体： GABA-A则是中枢神经系统内主要的抑制性受体，配体门控型离子通道 89Brain growth spurt，BGS：人类BGS从胚胎晚期到生后2年，全脑质量迅速增加，轴突迅速延伸，树突迅速出芽和突触大量形成环境刺激可能影响大脑结构发育和功能形成，并长期持续下去10神经元分化和突触形成必不可少调节颗粒细胞迁移NMDA特异性阻断剂减少细胞迁移给予甘氨酸解除Mg2+对NMDA受体的关闭作用，细胞迁移活性增强抑制内源性谷氨酸再摄取，细胞
3、迁移活性增强1112GABA是脑内最重要的抑制性神经递质未成熟大脑GABA能神经元产生兴奋效应，对神经元增殖、迁移、分化、神经回路形成至关重要成熟大脑GABA能神经元产生抑制效应GABA对间质神经细胞、少突胶质细胞生长发育也很重要13141516171819202122动物实验表明，全身麻醉可引起神经细胞凋亡，神经结构破坏，学习记忆功能受到影响23l全身麻醉=伤害？l实验室证据l临床证据l对策24人脑BGS为妊娠3月出生后3岁，在此期间接受全身麻醉，对人脑生长发育和功能形成有何影响动物实验结果不能简单外推适用于人类不能按照随机、均衡、对照原则设计临床研究不能取得人脑组织标本进行试验252627
4、Children operated for PS before 3 months of age have educational performance tests similar to the background population at age 15-16 years 2829OR 2.12OR 4.7630这些研究结果似乎进一步表明，全身麻醉是否对患儿大脑发育产生不良影响，主要取决于麻醉的次数，单次全身麻醉不至于对患儿大脑发育产生不良影响31323334资料来源：回顾性资料设计目的：其它目的评价指标：不清楚工具：多种时间：二三十年前的资料麻醉药物：更新，多种药物退出临床其它混杂因素：
5、疾病性质、持续时间、状态、治疗转归 ；社会、家庭、文化、教育、环境 35l全身麻醉=伤害？l实验室证据l临床证据l对策36PANDA: Pediatric Anesthesia and NeuroDevelopment Assessment GAS: General anesthesia and apoptosis Study MASK Mayo Anesthesia Safety in Kids Study 372007年3月，FDA成立了一个专门的咨询委员会，收集、分析了全身麻醉药影响未成熟大脑发育的相关文献和证据。结果认为，但全麻药是否对新生儿和婴幼儿大脑造成严重伤害，已经成为迫切需要予
6、以明确的问题 38FDA与国际麻醉研究会共同发起了PANDA项目 多中心、双向队列设计的临床研究，由来自麻醉学、统计学、流行病学等多学科研究人员共同参与 研究对象：3岁前接受了全身麻醉下疝气手术的患儿，同胞兄妹为对照 39研究终点：在815岁之间进行各项中枢神经功能评定 先期探索性研究结果：2012年10月公布，两组患儿的总智商以及语言、动作等功能均未发现明显差异 PANDA论坛：2008年开始，每两年举行一次，收集和分析相关研究进展，制定下一步研究行动计划。 402012年，项目论坛首次纳入了泌尿外科、普通外科、整形科和眼科临床专家 2014年4月，纳入放射科、神经内科、心脏内科以及重症医学
7、等学科专家目前进展：研究对象招募即将结束 41设计：多中心、前瞻性、随机临床试http:/www.controlled- 目的：研究七氟烷吸入麻醉对接受疝气手术的新生儿大脑发育的影响 观察指标：术后12小时内呼吸暂停发生情况，2岁、5岁时神经认知功能测定情况 42对照组：单纯局部阻滞麻醉的患儿（骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞或髂腹下髂腹股沟神经阻滞）试验组：七氟烷吸入联合局部阻滞麻醉的患儿 进展：2013年1月，成功完成总共722例患儿的招募工作，目前正实施为期5年的前瞻性追踪研究 43梅奥医学中心(Mayo Clinic)和美国国立毒理学研究中心（National Center for Toxic
8、ological Research，NCTR）合作开展的临床研究项目 设计：大型双向队列研究，使用罗切斯特流行病项目数据库（明尼苏达州） 44目的：单次或多次接受全身麻醉的婴幼儿，其远期大脑发育和认知功能是否受到不同程度的影响 进展：2013年1月开始招募病例 45上述三个大型临床研究项目是当前本领域内的典型代表 尽量消除或平衡了混杂因素对研究结果的可能影响，因而结果更值得期待 仍然存在一定缺陷46动物实验表明，全身麻醉药可通过NMDA、GABA受体阻断作用，引起未成熟大脑神经元非正常死亡动物实验表明，早期全身麻醉可能对远期学习记忆功能产生不良影响早期全身麻醉对人类大脑发育和远期学习记忆功能有无影响，尚未取得一致研究结果47484950Ketamine analgesia mitigates most of these effects51Thanks for your attention!Thanks for your attention!王寿勇王寿勇 重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院 , 15683827075, 1568382707552
