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1、妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病u以肝实质细胞变性坏死为主以肝实质细胞变性坏死为主u孕妇肝病黄疸最常见的原因孕妇肝病黄疸最常见的原因甲型肝炎（甲型肝炎（HAVHAV）乙型肝炎（乙型肝炎（HBVHBV）最常见）最常见丙型肝炎（丙型肝炎（HCVHCV）丁型肝炎（丁型肝炎（HDVHDV）戊型肝炎（戊型肝炎（HEVHEV）庚型肝炎（庚型肝炎（HGVHGV）血液传播型肝炎（血液传播型肝炎（TTVTTV）2鉴别诊断（鉴别诊断（1）1.1.妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引
2、起的肝损害2.2.妊娠高血压疾病引起的损害妊娠高血压疾病引起的损害HELLPHELLP综合症综合症溶血溶血 肝酶肝酶血小板血小板3.3.妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症( (intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICPintrahepatic cholestasis of pregnancy,ICPu常有家族史或口服避孕药史常有家族史或口服避孕药史u发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/51/5以上以上u病理病理-肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤积肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤积u表现表现-全
3、身搔痒全身搔痒 黄疸黄疸 产后迅速消退产后迅速消退 再次妊娠常复发再次妊娠常复发 病人一般状态好无消化道症状病人一般状态好无消化道症状u血清直接胆红素血清直接胆红素102.6102.6umol/L(6mg/dl)umol/L(6mg/dl)，ALTALT正常或轻度升高正常或轻度升高u早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高u因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率高因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率高94.4.妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLPacute f
4、atty liver of pregnancy,AFLP） 妊娠晚期特有疾病妊娠晚期特有疾病 以初产妇及妊高征居多有与重症肝炎相以初产妇及妊高征居多有与重症肝炎相似消化道症状黄疸出血倾向和肝肾功能衰竭易误诊为急性重症肝炎似消化道症状黄疸出血倾向和肝肾功能衰竭易误诊为急性重症肝炎u病因不明病因不明u直接胆红素及间接胆红素均高而尿胆红素多为阴性直接胆红素及间接胆红素均高而尿胆红素多为阴性uB B超显示强回声的超显示强回声的“亮肝亮肝”；CTCT见肝大片密度减低区见肝大片密度减低区u肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性( (确诊依据确诊依据) )5.5.妊娠期药物性肝损害
5、妊娠期药物性肝损害u有用损害肝细胞药物有用损害肝细胞药物-氯丙嗪苯巴比妥红霉素异烟肼利福平史氯丙嗪苯巴比妥红霉素异烟肼利福平史u无肝炎接触史和肝炎典型症状无肝炎接触史和肝炎典型症状u表现表现-黄疸及黄疸及ALTALT升高升高 皮疹皮疹 皮肤搔痒皮肤搔痒 嗜酸粒细胞增高嗜酸粒细胞增高u停药后多可恢复停药后多可恢复鉴别诊断（2）10妊娠合并急性肝炎的处理1 1、处理原则、处理原则 ( (同非孕期同非孕期) )u注意休息，加强营养注意休息，加强营养u中西药物，积极保肝治疗中西药物，积极保肝治疗u避免用损害肝脏药物避免用损害肝脏药物( (镇静药镇静药 麻醉药麻醉药 雌激素雌激素) )u预防感染预防感染
6、, ,防内源性感染诱发肝昏迷防内源性感染诱发肝昏迷u黄疸者立即住院，按重症肝炎处理黄疸者立即住院，按重症肝炎处理2 2、重症肝炎的处理：防治肝昏迷、重症肝炎的处理：防治肝昏迷 防治防治DICDIC3 3 、产科处理、产科处理11预 防1.1.加强围生期保健：加强围生期保健：2.2.甲型肝炎：接触史者甲型肝炎：接触史者7 7天内注丙种球蛋白天内注丙种球蛋白 新生出生后时及生后新生出生后时及生后1 1周各注周各注丙种球蛋白一次丙种球蛋白一次3.3.乙型肝炎免疫预防乙型肝炎免疫预防 主动免疫：免疫率达主动免疫：免疫率达75%75% 被动免疫：免疫率达被动免疫：免疫率达71%71% 联合免疫：有效保护
7、率达联合免疫：有效保护率达94%94%4. 4. 丙型肝炎预防丙型肝炎预防 减少医源性感染减少医源性感染 易感人群可进行被动免疫易感人群可进行被动免疫12小结小结u妊娠加重肝负担妊娠加重肝负担, ,易患肝炎且病情较非孕期重易患肝炎且病情较非孕期重u妊娠合并肝炎对母儿均不利妊娠合并肝炎对母儿均不利, ,母儿并发症多母儿并发症多u诊断较非孕期困难诊断较非孕期困难, ,不能仅凭转氨酶升高作诊断不能仅凭转氨酶升高作诊断, ,应据病史临床表应据病史临床表现辅助检查综合判断现辅助检查综合判断u重视孕期监护重视孕期监护, ,查肝功肝炎病毒抗原抗体查肝功肝炎病毒抗原抗体, ,对带菌者对带菌者, ,分娩时严格分
8、娩时严格隔离隔离, ,防医源性传播防医源性传播, ,免疫预防接种免疫预防接种u处理与非孕期同处理与非孕期同, ,防肝昏迷和防肝昏迷和DICDIC发生发生u早孕者早孕者, ,积极治疗积极治疗, ,病情好转后人流术病情好转后人流术u中晚孕中晚孕, ,补充维生素补充维生素K,C,K,C,积极治疗妊高征积极治疗妊高征, ,病情加重病情加重, ,终止妊娠终止妊娠u分娩期重点防产后出血及感染分娩期重点防产后出血及感染, ,缩短产程缩短产程, ,减轻肝脏负担以手减轻肝脏负担以手术结束分娩较为安全术结束分娩较为安全13n初产妇，妊娠初产妇，妊娠8 8周，剧烈呕吐，查周，剧烈呕吐，查GPT 600GPT 600
9、， 总胆红素质总胆红素质20mmol/L,20mmol/L,一分钟胆红素一分钟胆红素4mmol/L,4mmol/L,考虑妊娠合并病毒性肝炎考虑妊娠合并病毒性肝炎, ,以下处理以下处理哪项是正确的哪项是正确的? ?A.A.即人工流产终止妊娠即人工流产终止妊娠B.B.积极保胎治疗后人工终止妊娠积极保胎治疗后人工终止妊娠C.C.保胎治疗保胎治疗D.D.保肝治疗保肝治疗E.E.休息休息, ,任其自然任其自然14n初产妇初产妇, ,妊娠妊娠2020周周, ,食欲减退食欲减退, ,恶心呕吐伴腹恶心呕吐伴腹胀胀1 1周周, ,巩膜黄染巩膜黄染3 3天天, ,查查GPT 400,GPT 400,总胆红总胆红素
10、质素质27mmol/L,27mmol/L,一分钟胆红素一分钟胆红素6mmol/L,6mmol/L,考虑妊娠合并病毒性肝炎考虑妊娠合并病毒性肝炎, ,以下以下哪项处理是正确的哪项处理是正确的? ?A.A.利凡诺羊膜腔内注射引产利凡诺羊膜腔内注射引产B.B.水囊引产水囊引产C.C.积极保肝治疗继续妊娠积极保肝治疗继续妊娠D.D.行剖宫产行剖宫产E.E.静脉点滴催产素静脉点滴催产素15妊娠期：妊娠期： 早孕期早孕期 急性轻症急性轻症-积极治疗积极治疗 继续妊娠继续妊娠 慢慢 性性-适当治疗后终止妊娠适当治疗后终止妊娠 中晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术中晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术 避免用对肝脏
11、影响药物避免用对肝脏影响药物 加强对胎儿监护加强对胎儿监护 分娩期：分娩期： 阴道分娩阴道分娩分娩前用维生素分娩前用维生素K K1 1 备新鲜血备新鲜血 尽量避免损伤及擦伤尽量避免损伤及擦伤 防滞产防滞产 缩短二程缩短二程 助宫缩助宫缩 防产后出防产后出 剖剖 宫宫 产产-缩短产程以减少母子并发症缩短产程以减少母子并发症 术中尽量减少出血术中尽量减少出血 缩短手术时缩短手术时 产前产前4 4h h至产后至产后1212h h内不宜应用肝素内不宜应用肝素 16产产 褥褥 期：期：u注意休息及营养注意休息及营养u防感染防感染用对肝脏无损害或损害少抗生素用对肝脏无损害或损害少抗生素u退退 奶奶麦芽麦芽
12、 芒硝，不宜用雌激素芒硝，不宜用雌激素u避避 孕孕-肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠新生儿处理：新生儿处理：主动免疫主动免疫乙肝疫苗乙肝疫苗10g(0 ,1 ,610g(0 ,1 ,6月肌注月肌注) )被动免疫被动免疫-乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白（生后（生后2424小时内肌，生后小时内肌，生后1 1及及3 3个月再各注一次）个月再各注一次）不宜哺乳不宜哺乳 HBsAg HBeAg HBsAg HBeAg 抗抗HBc(+)HBc(+) HBeAg HBeAg 抗抗HBc(+)HBc(+) 乳汁乳汁HBV-DNA(+)HBV-DNA(+)可哺乳可哺乳-新生儿接受免
13、疫后新生儿接受免疫后HBsAg(+)HBsAg(+)17重症重症肝炎处理肝炎处理: : 防治肝昏迷；防治防治肝昏迷；防治DICDIC1.1.保肝治疗保肝治疗u高血糖素胰岛素葡萄糖高血糖素胰岛素葡萄糖改善氨基酸异常代谢改善氨基酸异常代谢 防肝细胞坏死防肝细胞坏死 促肝细胞再生促肝细胞再生u人人 血血 白白 蛋蛋 白白-促肝细胞再生促肝细胞再生u新新 鲜鲜 血血 浆浆-促肝细胞再生补充凝血因子促肝细胞再生补充凝血因子u门冬氨酸钾门冬氨酸钾-促肝细胞再生促肝细胞再生 降代胆红素使黄疸消退降代胆红素使黄疸消退2 2. .防治肝性脑病防治肝性脑病u蛋白质摄入蛋白质摄入0.5g/0.5g/日以控制血氨，增加糖类摄入日以控制血氨，增加糖类摄入u增加大便通畅以减少氨及毒素吸收增加大便通畅以减少氨及毒素吸收u口服新霉素或甲硝唑以抑制大肠杆菌，减少游离氨及毒口服新霉素或甲硝唑以抑制大肠杆菌，减少游离氨及毒 素形成（醋谷胺素形成（醋谷胺 精氨酸精氨酸 六合氨基酸）六合氨基酸）3 3. .防治凝血功能障碍防治凝血功能障碍补充凝血因子补充凝血因子 输新鲜血输新鲜血 纤维蛋白原纤维蛋白原 抗凝血酶抗凝血酶 维生素维生素K K4.4.肾衰处理：控制液体入量肾衰处理：控制液体入量,500ml+,500ml+前一天尿量前一天尿量/ /日日 利尿利尿 扩张血管药扩张血管药 防高钾防高钾 避免用肾损害避免用肾损害18
