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1、危重病的液体复苏危重病的液体复苏李瑞杰李瑞杰液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体治疗液体复苏。液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。液体复苏的目的： 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点ICU为何需要液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephan et al, Br J Anaesth, 2001液体复苏是休克治疗的基
2、础一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2012严重感染和感染性休克治疗指南）危重病患者的容量不足的原因发热创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态容量不足危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重失血的分失血的分级(以体重以体重kg为例例)分级失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量（ml/h）神经系统症状7501530轻度焦虑750
3、15001530100下降20302030中度焦虑150020003040120下降3040515萎靡IV200040140下降40无尿昏睡临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与经过积极液体复极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量为了提高急危重症患者的生存率，必须及时进行液体复苏液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够
4、的血容量必不可少适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环稳定，应保持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正
5、液体缺乏避免液体负荷过多的风险CVP容量负荷试验容量负荷试验LoadingLoading 250ml NaCl, 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或胶体液，在乳酸林格氏液或胶体液，在1520 min1520 min内内快速静点观察快速静点观察CVP CVP 变化幅度：变化幅度： 2 cmH5 cmH 5 cmH2 2O O （3.5mmHg3.5mmHg） stop loading test stop loading testCVP液体液体负荷荷试验Loading（指南推荐）（指南推荐）晶体液晶体液 500-1000ml /30min, 胶体液胶体液 300-500ml /30min，观察
6、察CVP 变化幅度：化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test若没有中心静脉压观察指标心率血压均没有公认的判断标准液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点生理盐水生理盐水林格液林格液5%GS5%GS羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体全血全血红细胞红细胞血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白液体复苏所用液体的种类液体复苏所用液体的种类胶体晶体争论争论优点点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布
7、晶体的优缺点晶体的优缺点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙大量输注晶体液导致组织水肿Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格液组各种晶体液的比较 Na Cl K Ca 其他 pH 渗透压葡 萄糖 0
8、0 0 0 5%糖 4.5 2520.9%NaCl 154 154 0 0 0 5.0 308林格 146 154 4 2.2 5.5 306乳酸林格 130 109 4 3 28 6.5 273醋酸林格 130 106 4 3 28 7.4 270扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）胶体的优缺点胶体的优缺点19801980New Generation HESNew Generation HES19151915World WarWorld War19451945World WarWorld War19601960War In Vietnam W
9、ar In Vietnam 明胶明胶GELATIGELATI右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHES贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril20002000A Class of Its OwnA Class of Its Own人工胶体发展简史人工胶体发展简史晶体和胶体如何选择AdditionstoFluidTherapyRecommendations（2012）Withregardtofluidtherapy,theuseofcrystalloidsintheinitialfluidresuscitationinseveresepsisisre
10、commended(strongrecommendation;Grade1A).AdditionstoFluidTherapyRecommendations（2012）Werecommendthatinitialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissueperfusionwithsuspicionofhypovolemnicbe1,000mLofcrystalloidsormoretoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloidsinthefirstfourtosixhours.AdditionstoFluid
11、TherapyRecommendations（2012）Theresearchersalsosuggestaddingalbumintotheinitialfluidresuscitationforseveresepsisandsepticshock(weakrecommendation;Grade2B).Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):
12、386-91.AdditionstoFluidTherapyRecommendations（2012）Theyrecommendagainsttheuseofhydroxyethylstarches(hetastarches)withmolecularweightgreaterthan200daltonoradegreeofsubstitutionofmorethan0.4(strongrecommendation;Grade1B).“Wearesilentontheuseofhetastarchesoflowermolecularweightpendingtheresultsofongoin
13、gtrialsandwearealsosilentontheuseofgelatins,”Dellingernoted.为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞)依据目的选用依据目的选用HaljamHaljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.e. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.再再见，Boldt教授！再教授！再见，羟乙基淀粉！乙基淀粉！循证医
14、学证据JAMA：危重病人需要扩容时，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人员该研究人员的研究因为涉及学术不端行为而被撤销所做的的7项试验后，羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑，不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏。（JAMA20133097:678-88PMID：23423413）循证医学证据NEJM：使用6%HES(130/0.4)或生理盐水对ICU患者进行复苏治疗，90天死亡率无显著差异。而通过HES进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。（NEnglJMed201236720:1901-11PMID：23075127）循证医学
15、证据CochraneLibrary：从多个RCT研究发现，没有证据表明在外伤和烧伤之后的复苏治疗中，胶体优于晶体。胶体没有带来更高的生存率，其价格却比晶体昂贵很多，因此我们不知道胶体还有什么理由继续在临床上使用。（PMID：17943746）欧美等主要国家欧美等主要国家规范使用范使用HES的意的意见鉴于麻醉学会专家们的意见以及近期的研究结果，2013年10月11日欧洲药品管理局颁布了欧洲药物警戒评估委员会的最新意见，认为HES不能再用于脓毒症、烧伤和重症患者，因为其具有增加这类患者肾脏损伤和死亡的风险，但可以继续用于因急性失血导致的低血容量患者，但使用时间不应超过24h，同时要监测肾脏功能是否
16、有异常改变。美国食品美国食品药物管理局物管理局对HES的使用的使用发出黑框警告出黑框警告(1)不能用于成人危重患者，包括败血症和ICU患者；(2)肾功能不全者避免使用；(3)出现肾功能损伤时应停用；(4)使用后应持续监测肾功能至少90d，有病例报道，使用后90d仍需要肾脏替代治疗(5)体外循环心脏手术患者应避免使用；(6)一旦出现凝血功能障碍，应立即停用。加拿大加拿大卫生局的意生局的意见加拿大卫生局提出HES不宜应用于容量过荷，特别是肺水肿或充血性心力衰竭患者、脓毒症患者、与低血容量无关的无尿或少尿患者、严重肝病患者、透析患者、严重高钠或高氯患者、已知对HES过敏患者和颅内出血患者。澳大利澳大
17、利亚健康与健康与药品管理局的意品管理局的意见澳大利亚健康与药品管理局强调使用HES需要注意：出现肾功能损伤、凝血障碍时应停止使用，在其他治疗措施无效后才应该将其用于ICU患者。日本日本药品食品管理局的意品食品管理局的意见2013年9月根据国际上完成的HES临床研究和欧洲药物警戒评估委员会的意见，日本药品食品管理局在万汶的说明书中明确指出，对于包括严重脓毒症的重症患者,HES可能会引起肾功能损害，使用后需要监测肾功能至少90d。HES在我国临床麻醉和创伤救治中的应用情况我国由于血源短缺，输血费用昂贵并可引起免疫抑制、相关肺损伤以及传播血源性疾病，只有在明确输血指征时才使用血液制品（全血、浓缩红细
18、胞、血浆和白蛋白）来补充血容量，因此在临床麻醉和创伤救治中，必须使用人工血浆代用品HES和明胶，才能够确保大手术和严重创伤患者血容量正常。HES已经挽救了无数的生命，充分显示了其维持血容量的良好效果且过敏反应发生率低，副作用小的特点，成为大手术和创伤患者救治时不可或缺的药品。卫生部输血指南（卫生部输血指南（20002000年）手术及年）手术及创伤创伤 Hb 100g/L Hb 100g/L 不必输血不必输血 Hb 70g Hb 30%30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量 我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%；
19、90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。 我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大安全性安全性杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品问题病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量 葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。补充5%葡萄糖组织间液液血血浆细胞内液胞内液5%GS的用量
20、5%GS用量=Espected PV increment distribution volumEspected PV increment distribution volum Normal PVNormal PVExpected PV incrementExpected PV increment ( (预期增加的容量）预期增加的容量）= 0.5L= 0.5Ldistribution volum （体液总量）= 42LNormal PVNormal PV ( (正常血浆量）正常血浆量）= 3L= 3L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7L林格液的用量林格液用量其中expected PV i
21、ncrement ( (预期增加的容量）预期增加的容量） = 0.5 LDistribution volume （体液总量） = 14 LNormal PV ( (正常血浆量）正常血浆量） = 3 L林格液用量= 0.5 14 3 = 2.3 L Ringers Lactate的用量 乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。ECF: 80%20%RL液液Ringers Lactate的用量 RL用量=Espected PV increment distribution volumEspected PV increment distribution vol
22、um Normal PVNormal PVExpected PV increment (Expected PV increment (预期增加的容量）预期增加的容量）= 0.5L= 0.5Ldistribution volum （细胞外液）（细胞外液）= 14LNormal PVNormal PV ( (正常血浆量）正常血浆量）= 3L= 3L RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3L 正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。HES的用量细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆白蛋白的用量1.1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5%
23、albumin 500ml（25 g albumin）25 g 15 ml = 375 ml2.病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400 ml结果5%GS需要输注7.0 L林格液需要输注2.3 L采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点Emanuel Rivers et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77In-hospitalmortalitywas30.5percentinthegroupassignedtoearlygoa
24、l-directedtherapy,ascomparedwith46.5percentinthegroupassignedtostandardtherapy(P=0.009).复复苏时机机TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:MeasurelactatelevelObtainbloodculturespriortoadministrationofantibioticsAdministerbroadspectrumantibioticsAdminister30mL/kgcrystalloidforhypotensionorlactate4mmol/L复复苏时机机TOBECOMPLE
25、TEDWITHIN6HOURS:Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)65mmHgIntheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)orinitiallactate4mmol/L(36mg/dL):-Measurecentralvenouspressure(CVP)*-Measurecentralv
26、enousoxygensaturation(ScvO2)*Remeasurelactateifinitiallactatewaselevated*TargetsforquantitativeresuscitationincludedintheguidelinesareCVPof8mmHg,ScvO2of70%,andnormalizationoflactate.严重感染和感染性休克患者进行EGDT（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气1215mmHg）平均动脉压(MAP)65mmHg尿量0
27、.5ml/kg/h中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)65%。危重症如何进行液体复苏中心静脉压(CVP)812mmHg，平均动脉压(MAP)65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴胺。在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标。危重症如何进行液体复苏传统的复苏概念：传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克
28、的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体复苏限制性、延迟性液体复苏：限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可增加胶体的用量为了减少液体的输入，可增加胶体的用量 严重创伤液体复苏实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压
29、恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量 严重创伤液体复苏最初15-20min内快速输入1000ml晶体液第1h内至少输入2000ml晶体液输入1000ml-2000ml后，再输胶体500-1000ml胶体输注一天总量不超过1000ml晶体：胶体=3:11h后根据血压、心率、化验、CVP、出血量进行调整失血大于1000ml，应输RBC输入液体总量应达到失血量3倍输注速度黄金一小时黄金一小时液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点如何判断液体复苏是
30、否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准复复苏终点点50年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债肾衰、上血仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODSICU判断液体复苏效果的指标1.计算氧债2.胃粘膜PH值（pHi)3.血清乳酸值4.碱剩余值液体复苏终点标准传 统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、四肢温暖等，仍存在内脏缺氧，可能发生MODS新增指标-1 心脏指数4.5L/（m
31、in.m2） 氧供指数600ml/（min.m2） 氧消耗指数170ml/（min.m2） 液体复苏终点标准血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标 2mmol/L液体复苏终点标准碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 -6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 新增指标-3液体复苏终点标准胃粘膜内pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30 新增指标-4液体复苏终点标准液体复苏失败的原因及处理ICU的液体复苏往往是延迟的影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择小结液体复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，液体复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选血浆绝不能作为液体复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子谢谢
