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1、心血管心血管Current PCI Guidelines: Do They Meet Real-world Clinical Practice? Current PCI Guidelines: Do They Meet Real-world Clinical Practice? Current PCI Guidelines: Do They Meet Real-world Clinical Practice? 武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院朱国英朱国英朱国英朱国英ACC/AHA Guidelines for the Management of Pati
2、ents With AMIACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 静脉静脉静脉静脉溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗的适应证的适应证的适应证的适应证- -class Iclass I 两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联 ST( ST( 胸导胸导胸导胸导 0.2mv 0.2mv、 肢导肢导肢导肢导 0.1mv 0.1mv）ll发病时间发病时间发病时间发病时间 12 12小时，年龄小时，年龄小时，年龄小时，年龄7575岁岁岁岁左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞左
3、束支传导阻滞Comment:Comment:前壁心肌梗塞，伴有糖尿病、低血压前壁心肌梗塞，伴有糖尿病、低血压前壁心肌梗塞，伴有糖尿病、低血压前壁心肌梗塞，伴有糖尿病、低血压（100 mmHg100(100次次次次/ /分分分分) )者溶栓获益大者溶栓获益大者溶栓获益大者溶栓获益大 起病起病起病起病3 3小时内溶栓效果显著，小时内溶栓效果显著，小时内溶栓效果显著，小时内溶栓效果显著，1212小时内溶栓仍然有效小时内溶栓仍然有效小时内溶栓仍然有效小时内溶栓仍然有效下壁心梗者，溶栓获益少下壁心梗者，溶栓获益少下壁心梗者，溶栓获益少下壁心梗者，溶栓获益少Time from Symptom Onset
4、to Study treatmentTime from Symptom Onset to Study treatmentIn Large Scale Thrombolytic TrialsIn Large Scale Thrombolytic TrialsGibson CM,Circulation 2001;104:2632-2634ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMIACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治
5、疗的相对适应证的相对适应证的相对适应证的相对适应证- - Class IIaClass IIa年年年年龄龄龄龄 7575 岁岁岁岁患患患患者者者者 , , AMIAMI 死死死死亡亡亡亡危危危危险险险险性性性性增增增增高高高高, , 溶栓溶栓溶栓溶栓 获益相对降低。获益相对降低。获益相对降低。获益相对降低。 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMIACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗相对适应证相对适应证相对
6、适应证相对适应证- - Class IIbClass IIb uu ST ST , , 起病后起病后起病后起病后 12241224小时小时小时小时 发病发病发病发病12241224小时溶栓效果较差，但有进行性胸痛小时溶栓效果较差，但有进行性胸痛小时溶栓效果较差，但有进行性胸痛小时溶栓效果较差，但有进行性胸痛 及及及及持续持续持续持续ST ST 者仍可考虑溶栓者仍可考虑溶栓者仍可考虑溶栓者仍可考虑溶栓uu 收缩压收缩压收缩压收缩压 180 mm Hg 180 mm Hg 和和和和/ /或或或或 舒张压舒张压舒张压舒张压 110 110 mm Hgmm Hg 者的高危心梗者的高危心梗者的高危心梗者
7、的高危心梗 血压血压血压血压 180/110 mm Hg 180/110 mm Hg 脑出血危险性脑出血危险性脑出血危险性脑出血危险性 增加，增加，增加，增加，应在溶栓应在溶栓应在溶栓应在溶栓前将血压降至前将血压降至前将血压降至前将血压降至 150/90mmHg150/90mmHg有条件者可行直接有条件者可行直接有条件者可行直接有条件者可行直接 PTCA PTCA 或或或或CABGCABG ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI ACC/AHA Guidelines for the Management of Pat
8、ients With AMI 静脉静脉静脉静脉溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗- -非适应证非适应证非适应证非适应证uu ST ST , , 发病时间发病时间发病时间发病时间 24 hrs 24 hrs，胸痛已缓解胸痛已缓解胸痛已缓解胸痛已缓解uu 仅有仅有仅有仅有 STST 段段段段压低压低压低压低 CommentComment: : uu NSTEMINSTEMI患患患患者者者者的的的的ECGECG 缺缺缺缺乏乏乏乏特特特特异异异异性性性性观观观观察察察察指指指指标标标标且易发生出血性并发症且易发生出血性并发症且易发生出血性并发症且易发生出血性并发症 uu当当当当VV11-V-V4 4 导
9、导导导联联联联 ST ST 段段段段显显显显著著著著压压压压低低低低，提提提提示示示示为为为为 LCX LCX 闭塞所致正后壁心梗时，可考虑溶栓治疗闭塞所致正后壁心梗时，可考虑溶栓治疗闭塞所致正后壁心梗时，可考虑溶栓治疗闭塞所致正后壁心梗时，可考虑溶栓治疗uu 严重的未控制的高血压，或血压严重的未控制的高血压，或血压严重的未控制的高血压，或血压严重的未控制的高血压，或血压 180/110 mmHg 180/110 mmHguu 既往有脑血管意外病史既往有脑血管意外病史既往有脑血管意外病史既往有脑血管意外病史uu 目前正使用抗凝药目前正使用抗凝药目前正使用抗凝药目前正使用抗凝药 INR 2-3,
10、INR 2-3,出血性出血性出血性出血性素质素质素质素质uu 2-42-4周内有外伤史，时间较长或有损伤的心肺复苏周内有外伤史，时间较长或有损伤的心肺复苏周内有外伤史，时间较长或有损伤的心肺复苏周内有外伤史，时间较长或有损伤的心肺复苏, , 3 3周内有外科手术史周内有外科手术史周内有外科手术史周内有外科手术史uu 近期的内脏出血史近期的内脏出血史近期的内脏出血史近期的内脏出血史uu 曾用过曾用过曾用过曾用过SK/SK/anistreplaseanistreplase ( 5 ( 5天天天天-2-2年内）或有过敏史者年内）或有过敏史者年内）或有过敏史者年内）或有过敏史者uu 妊娠妊娠妊娠妊娠u
11、u 活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡uu 慢性严重高血压史者慢性严重高血压史者慢性严重高血压史者慢性严重高血压史者溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性ll 梗塞血管完全恢复血运率低梗塞血管完全恢复血运率低梗塞血管完全恢复血运率低梗塞血管完全恢复血运率低 TIMI 2-3 flow TIMI 2-3 flow 60-80%; TIMI-3 flow 30-55%60-80%; TIMI-3 flow 30-55%ll 出血并发症高出血并发症高出血并发症高出血
12、并发症高 危及生命危及生命危及生命危及生命 or or 致残致残致残致残 ( ( 颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血) ) ) ) 0.5-1.5% 0.5-1.5%ll 仅仅仅仅 25 - 30% AMI 25 - 30% AMI 患者适合溶栓治疗患者适合溶栓治疗患者适合溶栓治疗患者适合溶栓治疗ll 血管再通后残留狭窄导致血管再通后残留狭窄导致血管再通后残留狭窄导致血管再通后残留狭窄导致 心肌恢复缓慢、再缺血及再梗塞发生率高心肌恢复缓慢、再缺血及再梗塞发生率高心肌恢复缓慢、再缺血及再梗塞发生率高心肌恢复缓慢、再缺血及再梗塞发生率高ll 从静点开始到冠脉再通需要从静点开始到冠脉再通需要从静点开始
13、到冠脉再通需要从静点开始到冠脉再通需要 4590 min 4590 min ll 远期梗塞血管再闭塞率高远期梗塞血管再闭塞率高远期梗塞血管再闭塞率高远期梗塞血管再闭塞率高 ( 28-41% ) ( 28-41% )ll 高危患者效果差高危患者效果差高危患者效果差高危患者效果差 ( ( ( (如心源性休克如心源性休克如心源性休克如心源性休克) ) ) )STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CMGibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001., Braunwald Heart Diseases,
14、 2001.TIMI 0: 闭塞闭塞 TIMI 1: 通过通过 TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流慢血流慢血流 TIMI 3: 正常血流正常血流 STEMI: STEMI: 溶栓的溶栓的溶栓的溶栓的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 & ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的TIMI 3TIMI 3级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到级
15、血流率最多只能达到级血流率最多只能达到63% 63% STEMI: PCISTEMI: PCI 的的的的 TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.直接直接直接直接PCIPCI的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率达到级血流率达到级血流率达到级血流率达到90%90%以上以上以上以上! ! STEMI: STEMI: 直接直接直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗 Topol, Van de Werf. Textbook Card
16、iovasc Med 1998;p416Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416直接直接 PCI 和溶栓疗法的比较和溶栓疗法的比较 23 23 个随机研究的汇萃分析个随机研究的汇萃分析个随机研究的汇萃分析个随机研究的汇萃分析 （n = 7739n = 7739）PTCA PTCA Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20.P=0.0002P=0.0002P=0.0003P=0.0003P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0004P=0
17、.0004P=0.032P=0.032P0.0001P0.0001DeathDeath, no SHOCKdataReMIRec. IschTotal StrokeHem. StrokeMajor BleedDeathMICVAFibrinolysis Fibrinolysis (%) Events (%) Events适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖I/A起病起病12小时内小时内, 最好已开始合格治疗达最好已开始合格治疗达90分钟分钟, 有一支有一支 PCI 经验丰富的团队经验丰富的团队I/A直接直接PCI时时,直接置入支架直接置入支架I/C存在溶栓禁忌证存在溶栓禁忌证I/C起病起病
18、3-12小时小时, 首选首选PCISTEMI: STEMI: 直接直接直接直接PCIPCI 2005 2005年年年年ESC PCIESC PCI指南指南指南指南 首诊到无条件首诊到无条件首诊到无条件首诊到无条件PCIPCI或基层医院的或基层医院的或基层医院的或基层医院的AMIAMI病人，应采取何种再灌注策略：病人，应采取何种再灌注策略：病人，应采取何种再灌注策略：病人，应采取何种再灌注策略： 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 ？直接直接直接直接PCI PCI PCI PCI ？AMI AMI 转院进行直接转院进行直接转院进行直接转院进行直接 PCI PCI ？ 存在溶栓禁忌，梗塞面积较大存在
19、溶栓禁忌，梗塞面积较大存在溶栓禁忌，梗塞面积较大存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 - YES - YES ！ 溶栓失败，溶栓失败，溶栓失败，溶栓失败，1212小时内小时内小时内小时内 - YES - YES ！ 心源性休克，心源性休克，心源性休克，心源性休克，3636小时内小时内小时内小时内 - YES - YES ！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内没有溶栓禁忌，时间窗以内没有溶栓禁忌，时间窗以内没有溶栓禁忌，时间窗以内 - - ？转院的可行性和安全性转院的可行性和安全性（PRAGUE 1 + 2PRAGUE 1 + 2） 共转运共转运共转运共转运 626626626626例病人例病人例病人例病人 转运距
20、离转运距离转运距离转运距离: : : : 5 5 120 120 kmkm 共死亡共死亡共死亡共死亡 2 2 例例例例 (0.3%)(0.3%) 转运期间共转运期间共转运期间共转运期间共 5 5例例例例 发生发生发生发生VFsVFs (0.8%) (0.8%)转院是安全、可行的转院是安全、可行的转院是安全、可行的转院是安全、可行的PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究研究研究: : 开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与 30d 30d死亡率死亡率死亡率死亡率STEMI: STEMI: 转院转院转院转院 PCI PCI 与与与与 就地就地就地就地溶栓溶栓溶栓溶栓ESC, 2
21、002ESC, 2002 转院转院转院转院PCIPCIPCIPCI的的的的30303030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病，发病，发病3 3 3 312121212小时开始治疗的小时开始治疗的小时开始治疗的小时开始治疗的患者转院患者转院患者转院患者转院PCIPCIPCIPCI能明显降低能明显降低能明显降低能明显降低30303030日死亡率日死亡率日死亡率日死亡率溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗或或或或急诊介入治疗急诊介入治疗急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时两者疗效无显著性差异两者疗效无显著性差异 急诊介入治疗急诊介入治疗急诊介
22、入治疗急诊介入治疗 3 小时小时急诊介入优于溶栓急诊介入优于溶栓急诊介入治疗急诊介入治疗急诊介入治疗急诊介入治疗或或或或转院急诊介入治疗转院急诊介入治疗转院急诊介入治疗转院急诊介入治疗3 12 小时小时ACC / AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南年急性心肌梗死治疗指南与溶栓相关的与溶栓相关的与溶栓相关的与溶栓相关的 PCI PCI 类型类型类型类型 溶溶 栓栓立即立即立即立即 PCI PCI 延迟延迟延迟延迟 PCI PCI血管开通血管开通血管开通血管开通血管未开通血管未开通血管未开通血管未开通挽救性挽救性挽救性挽救性PCIPCI 辅助性辅助性辅助性辅助性PCIPCI易化易化易化易化P
23、CIPCInn 溶栓失败后挽救性溶栓失败后挽救性溶栓失败后挽救性溶栓失败后挽救性PCIPCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛、溶栓治疗后仍有明显胸痛、溶栓治疗后仍有明显胸痛、溶栓治疗后仍有明显胸痛、STST段抬高无显著段抬高无显著段抬高无显著段抬高无显著回落、临床提示未再通者，尽快进行急诊冠脉造回落、临床提示未再通者，尽快进行急诊冠脉造回落、临床提示未再通者，尽快进行急诊冠脉造回落、临床提示未再通者，尽快进行急诊冠脉造影，若影，若影，若影，若TIMITIMI血流血流血流血流0 20 2级，应立即行补救性级，应立即行补救性级，应立即行补救性级，应立即行补救性PCIPCI。 发病发病发病发病1212小时内
24、、广泛前壁心肌梗死、再次梗小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学死及血流动力学死及血流动力学死及血流动力学不稳定的高危患者获益更大。不稳定的高危患者获益更大。不稳定的高危患者获益更大。不稳定的高危患者获益更大。STEMI: STEMI: 易化易化易化易化PCIPCI ACC/AHA Guidelines, 2004. 溶栓联合介入治疗溶栓联合介入治疗: Class IIb/BESC PCI Guidelines, 2005 无论是溶栓还是无论是溶栓还是无论是溶栓还是无论是溶栓还是IIb/IIIaIIb/IIIa易化易化易化
25、易化PCI, PCI, 均均均均无推荐适应证无推荐适应证无推荐适应证无推荐适应证Reperfusion Options for STEMI Patients Reperfusion Options for STEMI Patients Select Reperfusion TreatmentSelect Reperfusion TreatmentReperfusion Options for STEMI Patients Reperfusion Options for STEMI Patients Select Reperfusion TreatmentSelect Reperfusion T
26、reatmentInteraction of “ Risk-Time “ and Interaction of “ Risk-Time “ and the benefit of reperfusion therapythe benefit of reperfusion therapy从再灌注的从再灌注的从再灌注的从再灌注的“时间性时间性时间性时间性”角度考虑角度考虑角度考虑角度考虑（ Ealier Reperfusion ) Ealier Reperfusion )* 症状发作症状发作 12hr* 发作发作 3hr : 溶栓溶栓 = 直接直接PCI 发作发作 3hr ：有条件：有条件PCI医院
27、医院首选首选PCI* 发作发作 3-12hr : PCI优于溶栓优于溶栓首选首选PCI* 发作发作 90min：首选溶栓治疗：首选溶栓治疗* “ D2B D2N ”时间时间 60min ：首选溶栓治疗：首选溶栓治疗再再再再 灌灌灌灌 注注注注 策策策策 略略略略 静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓 直接直接直接直接PCIPCI 时间时间时间时间 时间时间时间时间危险和获益危险和获益危险和获益危险和获益危险和获益危险和获益低危和高危患者不同时间段再灌注和低危和高危患者不同时间段再灌注和低危和高危患者不同时间段再灌注和低危和高危患者不同时间段再灌注和6 6个月死亡率个月死亡率个月死亡率个月死亡率An
28、toniucci et al AJC 2002;89:1248Antoniucci et al AJC 2002;89:1248High RiskLow Risk从再灌注的从再灌注的从再灌注的从再灌注的“有效性有效性有效性有效性”角度考虑角度考虑角度考虑角度考虑（ Better Reperfusion ) Better Reperfusion ) “ D2N ” 时间时间 30min “ D2B ” 时间时间 90min “ D2B D2N ”时间时间 90% 患者达到患者达到TIMI 2 3级血流级血流 85%送到心导管室的患者，即刻完成送到心导管室的患者，即刻完成 PCI 没有心源性休克的
29、患者，校正危险的住院没有心源性休克的患者，校正危险的住院 死亡率死亡率 7% 直接直接PCI患者的急诊患者的急诊CABG率率 2%NRMI-2 : rischio di mortalitNRMI-2 : rischio di mortalit In relazione al tempo “ door-to-balloon ”In relazione al tempo “ door-to-balloon ”Mortality rates with primary PCI as Mortality rates with primary PCI as a function of PCI-relate
30、d time delaya function of PCI-related time delayP=0.006从再灌注的从再灌注的从再灌注的从再灌注的“可行性可行性可行性可行性”角度考虑角度考虑角度考虑角度考虑u有条件开展直接有条件开展直接PCI的医院的医院 能否有效再灌注能否有效再灌注 ？ “ D2B ” 时间时间 90min “ D2B D2N ” 时间时间 200 例，急诊例，急诊PCI 36 例例 术者年手术量术者年手术量 75 例例 ，急诊急诊PCI 11例例 24小时随叫随到的团队小时随叫随到的团队 导管室的开放和各种急救设施的配备导管室的开放和各种急救设施的配备 心外科的支持心外
31、科的支持u 无条件开展无条件开展PCI的医院的医院 如何进行再灌注如何进行再灌注 ？u 转送转送PCI的组织和实施的组织和实施 能否及时再灌注能否及时再灌注 ？u 患者对患者对AMI和直接和直接PCI的认知和接受能力的认知和接受能力 ？u 患者经济承受能力患者经济承受能力 ？u 费用及时到位费用及时到位 ？u 手术风险及医患关系手术风险及医患关系 ？Jollis et al Circulation 1996PercentagPercentage eMedicare angioplasty procedures / year / hospital 012345670100700300400500
32、600800200CABG 或死亡或死亡CABG住院死亡率住院死亡率 医院手术量医院手术量医院手术量医院手术量 和和和和 PCI PCI 并发症并发症并发症并发症术者年均手术量与主要并发症间的关系术者年均手术量与主要并发症间的关系术者年均手术量与主要并发症间的关系术者年均手术量与主要并发症间的关系0246810702702709.35.45.84.22.9Risk Adjusted % Death, MI, eCABGRisk Adjusted % Death, MI, eCABGEllis et al Circulation 1995Ellis et al Circulation 1995*
33、p=0.001*p=0.001*p=0.001*p=0.001n = 12 985n = 12 985中国急性心肌梗死直接中国急性心肌梗死直接中国急性心肌梗死直接中国急性心肌梗死直接PCIPCI治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南 AMI AMI直接直接直接直接PCIPCI适应证适应证适应证适应证ll 发病发病发病发病1212小时内或小时内或小时内或小时内或 12h12h但缺血持续但缺血持续但缺血持续但缺血持续 （类）类）类）类）ll 能在入院能在入院能在入院能在入院 90min90min内进行球囊扩张内进行球囊扩张内进行球囊扩张内进行球囊扩张ll 术者术者术者术者 PCI 30PCI 30例例例
34、例/ /年、导管室年、导管室年、导管室年、导管室 PCIPCI100100例例例例/ /年，有心外科条件年，有心外科条件年，有心外科条件年，有心外科条件ll AMIAMI直接直接直接直接PCIPCI成功率在成功率在成功率在成功率在90%90%以上；无急诊冠脉搭桥术、脑卒中或死亡以上；无急诊冠脉搭桥术、脑卒中或死亡以上；无急诊冠脉搭桥术、脑卒中或死亡以上；无急诊冠脉搭桥术、脑卒中或死亡ll 所有送到导管室的患者，实际完成所有送到导管室的患者，实际完成所有送到导管室的患者，实际完成所有送到导管室的患者，实际完成PCIPCI者达者达者达者达85%85%以上以上以上以上ll 心源性休克：心源性休克：心
35、源性休克：心源性休克： 75 75岁，发病岁，发病岁，发病岁，发病36h36h，休克，休克，休克，休克 12h12h或已溶栓治疗且无心肌缺血者，不应进行或已溶栓治疗且无心肌缺血者，不应进行或已溶栓治疗且无心肌缺血者，不应进行或已溶栓治疗且无心肌缺血者，不应进行 PCIPCIProblemSolution缩短缩短缩短缩短“症状症状症状症状”-“”-“”-“”-“再灌注再灌注再灌注再灌注”时间时间时间时间ACSACS 的风险性的风险性的风险性的风险性女性女性女性女性男性男性男性男性0Patients (%)204060以心梗以心梗以心梗以心梗 / / 猝死为第一表现猝死为第一表现猝死为第一表现猝死为第一表现 弗明汉心脏研究弗明汉心脏研究弗明汉心脏研究弗明汉心脏研究 ( ( 5144 5144 例患者例患者例患者例患者 )
