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1、骨关节疾病的诊断2017年5月放射科 杨艳辉骨与关节结核骨与关节结核1.概念：骨关节结核是由结核杆菌引起的慢性破坏性病变 。2.年龄：多发于儿童和青年。3.病因：大多数由肺结核引起，属继发性感染。4.途径：血行性。骨与关节结核5.部位：最容易侵犯血供丰富的松质骨，病 变易累及脊柱 、长骨干骺端及骨骺等。结核杆菌 经血行到骨关节 ， 停留在血管丰富的松质骨和关节 的滑膜。偶可 侵犯长骨或短骨骨干，扁骨等。骨与关节结核6.病理：分渗出、变质、增值三种基本病变。 骨内渗出：以淋巴细胞和单核细胞浸润为主。 骨内变质：主要是干酪性坏死，是结核病的特征性病变。 镜下：不见坏死部位原有组织结构的残影。 肉眼
2、观：坏死呈白色或微黄，细腻，形似奶酪， 因而得名。 增值病变：主要是上皮细胞的增值，形成结核结节或称为结核 性肉芽肿。骨与关节结核7.临床表现：症状轻微，全身症状可以有低热、盗汗、血 沉加快等。早期的局部症状有疼痛、肿胀和 功能障碍等。后期可有脓肿产生，形成窦道 、并引起继发的化脓性感染。长期病变可导 致发育障碍及功能障碍。骨与关节结核脊椎结核 是骨关节TB中最常见的，约占50。一、好发年龄：1、儿童、青年。2、近年来60岁以上老年人脊椎结核的比例呈上升趋势。骨与关节结核脊椎结核二、好发部位：腰椎胸椎颈椎。儿童以胸椎最多。累及两个以上椎体，可间隔分段发病。约90的脊椎TB病变发生在椎体，单纯附
3、件结核少见。骨肿瘤易累及附件。常有椎体后突畸形。骨与关节结核脊椎结核三、临床表现1.、多数发病隐匿，病程缓慢。2、症状较轻（1）全身症状可有低热，食欲差和乏力。（2）局部常有脊柱活动受限，颈、背或腰痛，多为酸痛或钝 痛。（3）脊柱后突畸形。骨与关节结核脊椎结核三、临床表现1.、多数发病隐匿，病程缓慢。2、症状较轻（1）全身症状可有低热，食欲差和乏力。（2）局部常有脊柱活动受限，颈、背或腰痛，多为酸痛或钝 痛。（3）脊柱后突畸形。骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核四、X线表现：主要X线表现为椎体破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿和继发畸形。分三型。1.边缘型（椎间型）：最多见，多见于成人，腰椎多见
4、。 （1）破坏开始于椎体的上、下缘 （2）向椎体和椎间盘蔓延，使椎体破坏扩大，椎间隙 变窄。有时可见椎旁冷脓肿。骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核2.中心型（椎体型）：）：多见于小儿，胸椎多见，病变起于椎 体的中心部，这是由于小儿椎后动脉 ，经椎体后缘进入椎体中心，血供丰 富易于感染。（1）早期中央松质骨内圆形、不规则形，边缘不清透亮区。（2）破坏区内可有小死骨。（3）椎体塌陷变扁、楔形。（4）整个椎体可被破坏消失。 (5) 累及椎间盘时椎间隙变窄。骨与关节结核脊椎结核l椎椎体体骨骨质质破破坏坏，边边缘缘不不清清，l椎椎体体变变扁扁。骨与关节结核脊
5、椎结核3、韧带下型（椎旁型）：）：比较少见胸椎多见 （1）病变常开始于前纵韧带下，涉及数个椎体。 椎体前缘糜烂性或凹陷性破坏。 （2）椎间盘受累较晚。 （3）椎体无显著破坏。 （4）较为典型表现，椎旁冷脓肿形成。骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核4.椎旁脓肿（冷性脓肿）：）：（1）腰椎TB： 腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。（2）胸椎结核： 胸椎两旁梭形软组织肿胀影。（3）颈椎：咽后壁脓肿 咽后壁软组织影增宽，并呈弓形前突。 椎旁脓肿较久的可有不规则钙化。骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核5.死骨：（1）较少见，表现为砂粒状死骨。（2）病理性压缩
6、骨折后，碎骨片多见于椎体前方。（3）病变椎体相对密度增高：骨与关节结核脊椎结核6、诊断与鉴别诊断（1）诊断根据上述影像学表现+临床表现（2）鉴别诊断（一）化脓性脊柱炎（1）单个、双个脊椎发病。（2）临床表现重，骨破坏进展快。（3）骨增生明显，骨赘、骨桥形成。（4）附件受累常见。骨与关节结核脊椎结核（二）脊柱转移瘤（1）椎弓根破坏：常是转移瘤明显的平片征象。结核极少单独累及椎体后部及椎弓根，多为椎体广泛破坏后累及。（2）椎间盘一般不受累。骨与关节结核脊椎结核五、CT表现：骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核脊椎结核六、MR表现：骨与关节结核脊椎结核骨与关节结核
7、脊椎结核脊柱结核的诊断要点： 临床症状不明显，病史较长。常以脊柱后凸畸形或髂窝软组织肿块而就诊。主要X线表现：两个以上椎体的溶骨性破坏；椎间隙变窄；脊柱的成角后突后侧弯畸形及椎旁冷脓肿。骨与关节结核关节结核一、概述：分型骨型和滑膜型，多见于少年和儿童。 部位最多见于髋、膝关节等持重的大关节1.滑膜型：（1）病变始于滑膜，尔后侵及关节软骨及骨性关节面（2）多见于儿童2.骨型：（1）病变起于干骺端或骨骺，波及关节（2）多见于成人骨与关节结核关节结核（1）滑膜改变：首先引起滑膜充血、肿胀和增生，并逐渐 形成特异性的肉芽组织。纤维素性渗出液 ，关节间隙可增宽。（2）软骨改变：滑膜或骨的结核肉芽组织逐渐
8、侵及软骨，一般 开始于关节软骨边缘部分，软骨破坏缓慢。（3）骨改变：常开始于少有软骨覆盖的边缘部分或非接触面 ，骨破坏呈边缘糜烂。干酪性物质栓塞动脉时 可发生大块死骨；原发于松质骨的结核，小的 死骨常被肉芽组织吸收。骨与关节结核关节结核二、X线表现：1.滑膜型：（1）早期关节囊肿胀：关节间隙可因关节囊积液而增宽。（2）关节间隙狭窄：关节软骨和软骨下骨质破坏。（3）骨质改变：常出现于关节软骨破坏后，早期为骨质疏松 ，年龄越小、发病越急，骨质疏松越明显； 骨性关节面模糊、不规则，关节缘局限性或弥漫性 溶骨性破坏。（4）关节脱位：髋关节多见，髋臼变浅或变平，常致脱位或 半脱位。骨与关节结核关节结核（
9、5）晚期可发生骨性强直。单纯性滑膜结核一般进展慢，及时治疗效果较好。2.骨型：（1）起源于骨骺，其内骨质破坏形成局部透亮区。（2）关节面不规则，关节间隙狭窄。（3）骨内病变也可发生在干骺端。骨与关节结核关节结核三、髋关节：1.仅次于脊柱结核居第二位2.好发于儿童和青少年，半数在10岁内，多为单侧发病。3.骨型多见。4.病灶常位于髋臼上缘、股骨头及股骨颈。5.早期症状少而轻微，常见有： 疼痛可放射至膝部，常在疲劳后出现并加重。 跛行早期因肢体肌肉保护性痉挛，晚期患肢增长、缩短、 脱臼。 肢体姿势改变骨与关节结核关节结核滑膜结核滑膜结核骨与关节结核关节结核软骨下骨结核软骨下骨结核骨与关节结核关节结
10、核单纯髋部骨结核单纯髋部骨结核骨与关节结核关节结核髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀早早 期期骨与关节结核关节结核中中 期期关节腔狭窄关节腔狭窄骨与关节结核关节结核股骨头吸收，磨损股骨头吸收，磨损晚晚 期期骨与关节结核关节结核骨与关节结核关节结核骨与关节结核关节结核四、膝关节：1.发病率居第三位，30岁以上多见。2.滑膜组织最丰富的关节，膝关节80%以上是滑膜型。3.发展慢、病程长，可长期（数月至数年）仅限于关节软组织4.滑膜的结核肉芽组织形成后，首先侵蚀关节软骨及覆盖的 骨性关节面。 5.骨性关节结核：大都在股骨下端或胫骨上部的干骺区。晚期 易发生关节脱位、
11、关节感染或关节强直。骨与关节结核关节结核骨与关节结核关节结核骨质破坏：骨质破坏：特点：病灶常特点：病灶常 跨越骺线跨越骺线（特征性表现特征性表现）。）。形态：圆形、形态：圆形、 椭圆形、椭圆形、 不规则形不规则形边缘：清晰，邻近边缘：清晰，邻近 无明显骨质无明显骨质 增生增生 骨与关节结核关节结核骨骺、干骺结核的特征性表现常横跨骺线在长管骨结核中，骨骺、干骺结核最多见骨与关节结核关节结核骨与关节结核其它部位结核多见于5岁以多下儿童，常为双侧多发，近节指（趾）骨好发骨松质内圆形或卵圆形破坏，多位于骨中央，边清、轻度硬化典型表现典型表现骨气鼓骨气鼓骨与关节结核关节结核病灶内可见粗大而不整的残存骨嵴破坏与增生同时存在-特点骨与关节结核关节结核干骺结核可有骨膜反应骨与关节结核关节结核 关节结核与化脓性关节炎的鉴别 关节结核 化脓性关节炎病程 进程缓慢 以月、年计 进展迅速、以日计软骨破坏 进行慢，关节间隙可长期保存 早起破坏、变窄消失骨破坏部位 关节游离缘，持重部位较迟 承重部位早且显著关节强直 较少见、多为纤维性强直 常见、多为骨性强直窦道形成 易形成且不易愈合 较少症状 轻、长期低烧，淋巴细胞增多 明显、高烧、白细 胞尤其是中性粒细 胞增高
