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1、运动控制障碍的评定运动控制障碍的评定 苏国栋苏国栋 评定内容n n关节的灵活性与稳定性n n肌张力n n反射n n肌力n n运动模式n n协调性n n平衡n n步态第一节第一节 运动控制运动控制一一.运动控制的模式与原理运动控制的模式与原理n反射模式n等级模式n闭环与开环模式n模式发生器理论n多系统控制模式反射模式反射模式 反射：中枢神经系统反射：中枢神经系统 的参与下，机的参与下，机 体对外界刺激体对外界刺激 即感觉输入所即感觉输入所 作出的规律性作出的规律性 的或较为固定的或较为固定 的反应。的反应。 核心：反射是运动的核心：反射是运动的 基本单位。基本单位。刺激反应=刺激反应=刺激发现运
2、动反射模式的运动发现等级模式等级模式n n核心：中枢性运动 控制。即大 脑皮质、脑 干、脊髓按 照高、中、 低依次进行 控制上位中位下位ABC上级中枢脱落现象下级中枢解放现象上级中枢下级中枢脱落现象A：中枢神经系统的等级性B：上级中枢障碍C：下级中枢障碍运动控制的等级模型运动控制的等级模型高水平（随意运动控制）高水平（随意运动控制）大脑大脑小脑小脑基底节基底节脑干脑干输入输入运动控制器运动控制器中等水平中等水平指令指令低水平（反射运动控制）低水平（反射运动控制）脊髓脊髓效应器效应器控制结果的行为表现控制结果的行为表现肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统运动运动输出输出闭环与开环模式闭环与开环模式qq闭环模
3、式：接受间断性的视觉反馈来对 行动进行控制。qq开环模式：运动事先被决定，一旦开始 既不能变更，直到结束。中枢中枢效应器效应器指令指令a开环模式开环模式中枢中枢效应器效应器指令指令b闭环模式闭环模式（a）中枢决定意识传出指令效应器实施（b）实施结果中枢执行控制器执行控制器命令命令各种运动参数各种运动参数(方向、速度等方向、速度等)肌肉活动肌肉活动运动运动错误纠正错误纠正错误检测错误检测反馈（视觉、浅感反馈（视觉、浅感觉）觉）运动控制的闭环系统结构图运动控制的闭环系统结构图执行控制器执行控制器命令命令各种运动参数各种运动参数(方向、速度等方向、速度等)肌肉激活肌肉激活运动运动 运动控制的开环系统
4、结构图运动控制的开环系统结构图模式发生器理论模式发生器理论n核心：模式发生器将多组肌群以一 定的时空关系组织在一起合 作产生一种特定的运动。多系统控制模式多系统控制模式n系统理论n动态系统理论 系统理论系统理论 肌肉功能状态的决定因素肌肉功能状态的决定因素1.运动学因素：肌肉运动与肢体位置和运动 速度有关2.力学因素：肌肉以外的力量决定肌肉收缩 的程度3.生理学因素：高级中枢或低级中枢与肌肉 之间不是一对一的关系4.协调性运动决定运动自由度动态系统理论n n基本问题 1.有组织模式的形成自我组织 2.系统随时间变化的规律n n吸引子：在动态系统理论中，节能而高 效地达到目标的首选的运动模式n
5、n控制参数：能够改变某系统行为模式 的参数二二.中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤引起的控制障碍引起的控制障碍理论基础理论基础nBrunnstrom观点nBobath观点nCarr Shepherd观点 Brunnstrom观点n n背景 SigneSigne Brunnstrom (70 Brunnstrom (70年代）是瑞典物理治年代）是瑞典物理治 疗师，他创立了一套脑病损伤后运动障碍的疗师，他创立了一套脑病损伤后运动障碍的 治疗方法；治疗方法； 提提出出了了“ “恢恢复复六六阶阶段段” ”理理论论：即即肌肌张张力力由由低低逐逐渐渐增增高高，联联合合反反应应、共共同同运运动动、痉痉挛挛状状
6、态态逐逐渐渐显显著著，随随着着共共同同运运动动的的完完成成，出出现现分分离离运运动动、精细运动等，直至完全恢复正常；精细运动等，直至完全恢复正常； 背景nBrunnstrom技术的基本要点就是利用这些运动模式来控制肢体的功能运动。n此技术主要用于治疗偏瘫病人。 0 1 2 3 4 5 周围性瘫痪（量的变化）中枢性瘫痪（质的变化）联合反应联带运动逐渐显著痉挛分离运动精细动作逐渐恢复速度运动Brunnstrom恢复六阶段理论恢复六阶段理论Bobath 观点n英籍德裔物理治疗师 Berta Bobath 和 Karel Bobath 提出的方法；n主要用于偏瘫、脑瘫的训练；特点特点 选出一些控制运动
7、的关键点：中心点，近端选出一些控制运动的关键点：中心点，近端关节，远端关节；关节，远端关节； 设计反射抑制模式设计反射抑制模式(reflex inhibiting pattern (reflex inhibiting pattern RIP) RIP) 和良肢位的摆放来抑制痉挛；和良肢位的摆放来抑制痉挛； 进行主动的、小范围的、不引起联合反应和进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动；异常运动模式的关节运动； 通过平衡、翻正或保护性伸展反应引出运动；通过平衡、翻正或保护性伸展反应引出运动；痉挛模式痉挛模式 n n头头: :患侧屈曲，面向健侧患侧屈曲，面向健侧n n躯干躯干:
8、 :向患侧屈曲并向后方旋转向患侧屈曲并向后方旋转n n肩胛带肩胛带: :后撤后撤, ,下沉下沉n n肩关节肩关节: :内收内收, ,内旋内旋n n肘关节肘关节: :屈曲屈曲n n前臂前臂: :旋前旋前 n n腕关节腕关节: :掌屈掌屈, ,尺偏尺偏n n手指手指: :屈曲屈曲, ,内收内收n n骨盆骨盆: :上抬，向后方旋转上抬，向后方旋转n n髋关节髋关节: :伸展伸展, ,外旋外旋n n膝关节膝关节: :伸展伸展n n踝关节踝关节: :跖屈跖屈, ,内翻内翻n n趾趾: :屈曲屈曲, ,内收内收导致异常姿势和运动模式的因素导致异常姿势和运动模式的因素肌张力异常姿势控制能力丧失运动协调性异常
9、肌张力异常肌张力异常 急性期：肌张力低下 中、后期：肌张力逐渐增高 上肢：屈肌 伸肌 下肢：伸肌 屈肌 姿势控制能力丧失姿势控制能力丧失n维持姿势和平衡能力的丧失 姿势反应：调整反应、平衡反应、 自我调整运动协调性异常运动协调性异常 正常的运动模式正常的运动模式n n肢体近端肌群为远端进行功能活动提供稳定性n n上下肢肌群根据功能活动的需要，按照一定的兴奋顺序将手、足正确地移动到指定的位置n n主动肌和拮抗肌群之间的交互抑制确保了肢体进行平滑运动协调障碍协调障碍 原因原因n小脑功能不全造成的协调缺陷n基底神经节功能不全造成的协调缺陷n脊髓后柱功能不全造成的协调障碍协调障碍的运动模式协调障碍的运
10、动模式n构成某种动作的诸肌群不能同时恢复到正常状态n肌肉在错误的时间兴奋n出现同时收缩(联带运动)Carr & Shepherd观点观点n n背景 1985年，澳大利亚物理治疗师Carr和Shepherd提出的 痉挛、异常运动模式是偏瘫患者不适当的努力而形成的特点 以身体综合运动能力和肌张力为主要评定内容，治疗的主要目标是：指导患者采用最适宜的运动行为，确保代偿行为不发生。患者试图运动患者试图运动阻碍有效运动：阻碍有效运动：l软组织延展性下降软组织延展性下降l l平衡功能损害平衡功能损害l l姿势不安全并导致固定模姿势不安全并导致固定模式式l l特定肌群的肌力下降特定肌群的肌力下降代偿性运动对
11、策代偿性运动对策反复练习并强化反复练习并强化“代偿对代偿对策策”掌握并使用掌握并使用“代偿性运动对代偿性运动对策策”偏瘫患者异常运动模式的形成偏瘫患者异常运动模式的形成第二节第二节 运动控制障碍的运动控制障碍的 评定内容与方法评定内容与方法评定目的n n了解肢体运动水平所处的阶段n n原始反射对于中枢神经损伤患者运动功能的影响n n肌张力异常是否存在及其分布n n有无异常运动模式n n有无完成功能性活动的关键成分的缺失、过多或时空错位n n患者完成功能性活动的水平阶段阶段 急急急急性性性性发发发发作作作作后后后后，患患患患肢肢肢肢失失失失去去去去控控控控制制制制，运运运运动动动动功功功功能能能
12、能完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失弛缓期弛缓期弛缓期弛缓期阶段阶段 约在发病两周后出现运动，此运动伴随着痉挛、联约在发病两周后出现运动，此运动伴随着痉挛、联约在发病两周后出现运动，此运动伴随着痉挛、联约在发病两周后出现运动，此运动伴随着痉挛、联合反应、联带运动合反应、联带运动合反应、联带运动合反应、联带运动痉挛期痉挛期痉挛期痉挛期阶段阶段 痉挛进一步加重，运动达到高峰痉挛进一步加重，运动达到高峰痉挛进一步加重，运动达到高峰痉挛进一步加重，运动达到高峰联带运动期联带运动期联带运动期联带运动期阶段阶段 痉痉痉痉挛挛挛挛开开开开始始始始减减减减弱弱弱弱，出出出出现现现现一一一一些些些些脱脱脱脱离离离
13、离联联联联带带带带运运运运动动动动的的的的分分分分离离离离运运运运动动动动部分分离运动期部分分离运动期部分分离运动期部分分离运动期阶段阶段 痉痉痉痉挛挛挛挛明明明明显显显显减减减减弱弱弱弱，联联联联带带带带运运运运动动动动减减减减轻轻轻轻，以以以以分分分分离离离离运运运运动动动动为为为为主主主主分离运动期分离运动期分离运动期分离运动期阶段阶段 联联联联带带带带运运运运动动动动及及及及痉痉痉痉挛挛挛挛消消消消失失失失，协协协协调调调调与与与与速速速速度度度度大大大大致致致致正正正正常常常常正正正正常阶段常阶段常阶段常阶段BrunnstromBrunnstrom肢体功能恢复阶段肢体功能恢复阶段肢体
14、功能恢复阶段肢体功能恢复阶段上肢（腕）上肢（腕）级以下座位实施级以下座位实施 手指手指躯干及上肢躯干及上肢仰卧、坐位、立位仰卧、坐位、立位 看不到随意看不到随意运动运动弛缓瘫弛缓瘫弛缓瘫弛缓瘫弛缓瘫弛缓瘫 出现部分联出现部分联带运动，诱发联带运动，诱发联合反应合反应部分屈肌联带运动部分屈肌联带运动部分伸肌联带运动部分伸肌联带运动仅出现全指屈曲仅出现全指屈曲仰卧：屈肌联带运动仰卧：屈肌联带运动仰卧：伸肌联带运动仰卧：伸肌联带运动仰卧：抵抗健侧内收、仰卧：抵抗健侧内收、外展。外展。 联带运动充联带运动充分分伴有明显关节运动的屈肌伴有明显关节运动的屈肌联带运动联带运动伴有明显关节运动的伸肌伴有明显关
15、节运动的伸肌联带运动联带运动全指屈曲呈握拳，全指屈曲呈握拳，没有分离没有分离坐位：伴有明显关节运坐位：伴有明显关节运动的屈肌联带运动动的屈肌联带运动 出现部分分出现部分分离运动离运动手触摸骶尾手触摸骶尾肘伸展位肩屈曲肘伸展位肩屈曲9 9度度肘屈位前臂旋前旋后肘屈位前臂旋前旋后手指伸展不充分手指伸展不充分能够侧捏离开拇指能够侧捏离开拇指坐位：膝屈曲坐位：膝屈曲9090度以上，度以上，向后滑足向后滑足足跟着地足背屈足跟着地足背屈 分离运动全分离运动全部出现部出现肘伸展位水平外展肘伸展位水平外展上肢上举过头上肢上举过头前臂伸展位旋前旋后前臂伸展位旋前旋后对指及放开对指及放开柱状随意抓握柱状随意抓握全
16、活动范围伸展全活动范围伸展立位：髋伸展膝屈曲立位：髋伸展膝屈曲立位：足跟着地踝背屈立位：足跟着地踝背屈 分离运动自分离运动自由运用，技巧性由运用，技巧性欠缺欠缺在在级的基础上，接近于级的基础上，接近于健侧健侧在在级的基础上，级的基础上，手指可独立运动手指可独立运动坐位：小腿内外旋同时坐位：小腿内外旋同时伴随踝内外翻伴随踝内外翻立位：髋外展立位：髋外展AshworthAshworth量表量表 反射异常反射异常n早期：反射消失n中晚期：深反射亢进 病理反射阳性： 原始反射出现 深反射n n肱二头肌反射n n肱三头肌反射n n腹壁反射n n膝腱反射n n跟腱反射病理反射n n霍夫曼（Hoffmann
17、s）反射n巴彬斯基（Babinski）反射n戈尔登反射（Gordon）n足底肌反射（Rossolimo、Mendel）原始反射n n对称性紧张性颈反射n n非对称性紧张性颈反射n n对称性紧张性迷路反射n n紧张性腰反射n n阳性支持反射n n联合反应 联合反应出现 指偏瘫患者健侧上下肢紧张性随意收缩时，患侧上下肢也发生肌肉紧张引起的关节活动。 联合反应 对侧性 同侧性 上肢（对侧性）上肢（对侧性） 上肢屈曲上肢屈曲 下肢屈下肢屈曲曲 健肢屈曲健肢屈曲 患肢屈曲患肢屈曲 下肢伸展下肢伸展 上肢伸展上肢伸展 健肢伸展健肢伸展 患肢伸展患肢伸展 患侧上肢上抬患侧上肢上抬 患侧手指伸展患侧手指伸展
18、下肢（对侧性）下肢（对侧性） 外展外展 健侧内收健侧内收 患肢内收患肢内收 健侧外展健侧外展 患肢外展患肢外展 下肢（相反性屈曲与伸展）下肢（相反性屈曲与伸展） 健肢屈曲健肢屈曲 患肢伸展患肢伸展 健肢伸展健肢伸展 患肢屈曲患肢屈曲 联带运动qq中枢神经损伤后中枢神经损伤后, ,患侧肢体不能做单关节的、患侧肢体不能做单关节的、随意的分离运动，只能做多关节的同时运动，随意的分离运动，只能做多关节的同时运动，形成了特有的运动模式，此种运动模式称为共形成了特有的运动模式，此种运动模式称为共同运动。同运动。qq由于中枢神经系统损伤造成的对脊髓水平的原由于中枢神经系统损伤造成的对脊髓水平的原始反应控制能
19、力减弱，从而出现的常见的异常始反应控制能力减弱，从而出现的常见的异常运动模式。运动模式。qq共同运动分为屈曲模式和伸展模式共同运动分为屈曲模式和伸展模式联带运动模式 屈曲模式屈曲模式屈曲模式屈曲模式 伸展模式伸展模式伸展模式伸展模式 上肢上肢上肢上肢 肩胛带肩胛带肩胛带肩胛带：后缩、上提：后缩、上提：后缩、上提：后缩、上提 肩胛带肩胛带肩胛带肩胛带：前伸、下降：前伸、下降：前伸、下降：前伸、下降 肩关节肩关节肩关节肩关节：后伸、外展、外旋：后伸、外展、外旋：后伸、外展、外旋：后伸、外展、外旋 肩关节肩关节肩关节肩关节：屈曲、内收、内旋：屈曲、内收、内旋：屈曲、内收、内旋：屈曲、内收、内旋 肘关
20、节肘关节肘关节肘关节：屈曲：屈曲：屈曲：屈曲 肘关节肘关节肘关节肘关节：伸展：伸展：伸展：伸展 前臂前臂前臂前臂： 旋后旋后旋后旋后 前臂前臂前臂前臂： 旋前旋前旋前旋前 腕关节腕关节腕关节腕关节：屈曲屈曲屈曲屈曲 腕关节腕关节腕关节腕关节：稍伸展稍伸展稍伸展稍伸展 指关节指关节指关节指关节：屈曲、内收：屈曲、内收：屈曲、内收：屈曲、内收 指关节指关节指关节指关节：屈曲、内收：屈曲、内收：屈曲、内收：屈曲、内收 拇指拇指拇指拇指：屈曲、内收：屈曲、内收：屈曲、内收：屈曲、内收 拇指拇指拇指拇指：屈曲、内收：屈曲、内收：屈曲、内收：屈曲、内收联带运动模式 屈曲模式屈曲模式屈曲模式屈曲模式 伸展模
21、式伸展模式伸展模式伸展模式下肢下肢下肢下肢 骨盆骨盆骨盆骨盆：上提、后缩：上提、后缩：上提、后缩：上提、后缩 髋关节髋关节髋关节髋关节：屈曲、外展、外旋：屈曲、外展、外旋：屈曲、外展、外旋：屈曲、外展、外旋 髋关节髋关节髋关节髋关节：后伸、内收、内旋：后伸、内收、内旋：后伸、内收、内旋：后伸、内收、内旋 膝关节膝关节膝关节膝关节：屈曲：屈曲：屈曲：屈曲 膝关节膝关节膝关节膝关节：伸展：伸展：伸展：伸展 踝关节踝关节踝关节踝关节：背曲、外翻：背曲、外翻：背曲、外翻：背曲、外翻 踝关节踝关节踝关节踝关节：跖屈、外翻：跖屈、外翻：跖屈、外翻：跖屈、外翻 趾关节趾关节趾关节趾关节：伸展：伸展：伸展：伸
22、展 趾关节趾关节趾关节趾关节：跖屈、内收：跖屈、内收：跖屈、内收：跖屈、内收 协调障碍的评定方法1.一般的协调障碍检查 a.指鼻检查 I.反弹检查b.受检者手指指检查者手指 j.用手拍打c.手指指手指 k.用足拍打d.交替指鼻和手指 l.指和过指e.对指 m.足跟至膝/足趾交替检查f.团抓 n.足趾触检查者手指g.旋前、旋后 o.画圈检查h.仰卧位，一侧足跟延对侧下肢胫骨上下滑动协调障碍的评定方法2.运动的协调障碍检查a.正常姿势下站立 I.足跟及足趾行走b.两足并拢站 j.延直线行走c.一足在前站 k.侧走和退后走d.单足站立 l.原地踏步e.上臂位置变换站立 m.变换步行活动速度f.突然打
23、破平衡 n.步行时突然停下、起步g.站立位躯干变换位置 o.沿圆圈和变换方向不行h.站立位躯干侧屈 p.用足趾和足跟步行 q.昂白氏征检查平平衡衡反反应应偏瘫肢体运动功能评价方法n上田氏平衡反应试验上田氏平衡反应试验n nBrunnstrom肢体功能评定肢体功能评定n上田敏运动功能评定上田敏运动功能评定nBobath运动功能评定运动功能评定nFugl-Meyer运动功能评定运动功能评定nCarr-Shepherd运动功能评定运动功能评定 第三节第三节 结果记录与分析结果记录与分析n记录以定性评定为主n可采用量表方式记录 结果分析结果分析n运动控制理论是指导运动障碍患者康复评定与治疗的指南n选择不同的评定方法是基于不同的运动控制模式与理论n不同的评定方法也将指导制定不同的治疗计划nCarr-Shepherd功能评定以观察日常生活中最基本的功能活动的基本成分为主要内容
