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1、冠脉造影及介入治疗冠脉造影及介入治疗冠脉造影冠脉造影n仍是诊断CHD的“金标准”n是PCI介入技术的基础n经动脉系统操作：有血栓栓塞风险n导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险n需引导导丝前引：有损伤血管的风险n需穿刺外周动脉、置入/拔出鞘管，有出血/血肿的风险n导管直接进出血液循环系统：有感染风险n需使用对比剂：有过敏和对比剂肾病风险因此，规范操作十分重要因此，规范操作十分重要冠状动脉造影必需的仪器1. . 大型血管造影机2.多导生理记录仪3.具有多组心内压力及电生理信号记录系统4.抢救复苏设备心脏除颤仪心电图机呼吸机主动脉内球囊反搏5.必备的抢救药品冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（1）
2、n操作准备l消毒、铺巾、准备心电压力连接l穿刺、鞘管准备l导管（肝素水）冲洗l急救药物准备l三联三通准备n穿刺外周动脉，插入鞘管股动脉/桡动脉/肱动脉冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（2 2）方法：1%利多卡因0.51ml，以穿刺点为中心形成略高于皮肤的皮丘。充分麻醉，若不成功，需停止操作，重新麻醉技巧：两步法：给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物过多：造成穿刺部位肿胀，掩盖桡动脉搏动过少：疼痛或迷走反射桡动脉穿刺桡动脉穿刺局部麻醉穿刺手法1）患者体位让患者手心朝上，把腕部垫高，使腕部处于过伸位，此时可以更好的暴露穿刺点，便于穿刺成功2）
3、选择合适的穿刺血管段先用食指、中指、无名指摸清桡动脉的大概走行，食指为靶点，三指所指线路即为进针的方向，不要用力压穿刺手法3 3）穿刺点选择）穿刺点选择桡动脉走行较直且搏动明显的部位。通常选择距腕横纹上方23cm近端桡动脉搏动最强处，一般选择在桡骨茎突近端1cm处。如迂曲或需再次穿刺再向近心端移12cm 穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加，不便 于 气囊压迫止血；穿刺点过于靠近近心端，桡动脉的走行较深，也会增加 穿刺的难度4 4）进针角度）进针角度直刺：穿刺点选择在穿刺血管段的正上方（股动脉较常用）斜刺：穿刺点选择在穿刺血管段外侧，进针方向与穿刺血管段成3045，但对于血管
4、较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小（血管不容易滑动）穿刺手法5 5）SeldingerSeldinger术术：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉6）回血：进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤直至针尾部喷血后再送入导丝送入导丝如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝，可部分回撤导丝后，通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向
5、后，再次试送导丝切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生置入鞘管n送入鞘管时，左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置，拇指压住导丝的体外部分，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管n置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔并发症以及处理并发症原因处理常见穿刺点出血穿刺点出血压力不够/绷带移位/减压过快适当加压，停用肝素，局部用药外敷止痛消肿前臂血肿前臂血肿穿刺口缓慢渗血上臂血肿上臂血肿导丝误入小血管致使破裂少见筋膜综合症筋膜综合症出血量大聚集在前臂腔隙内，压迫血管造成组织坏死抽吸或切开
6、减压桡动脉痉挛、狭窄和闭塞的预防减少穿刺次数：减少穿刺次数：减少内膜损伤减少内膜损伤抗血管痉挛药物抗血管痉挛药物: :利多卡因、硝酸甘油利多卡因、硝酸甘油 使用较小直径动脉鞘管：使用较小直径动脉鞘管：4 4 5F5F缩短操作时间缩短操作时间尽快拔除鞘管尽快拔除鞘管即刻加压包扎：即刻加压包扎：减少完全血运断绝时间减少完全血运断绝时间尽早解除加压包扎：尽早解除加压包扎：5 56h6h桡动脉闭塞发生率桡动脉闭塞发生率 8F：14.3%; 7F: 6.52%; 6F:0.43% Kikuchi等，Jpn J Interv Cardiol；2000，15：343股动脉穿刺1.穿刺点选择：穿刺点多选在股横
7、纹下方约2厘米处,股动脉搏动的正下方2.Seldinger法穿刺动脉，穿刺针针面向上，稍倾斜4560穿刺股动脉，以利于导丝送入股动脉穿刺n4.旋转送入体外装配好扩张鞘管的动脉鞘n3.送入J型导丝，确保导丝走行顺畅无阻力，撤出穿刺针股动脉穿刺5.固定动脉鞘，退出扩张鞘和导丝，肝素盐水冲洗血管鞘，鞘的置入完成股动脉穿刺冠脉造影的基本步骤冠脉造影的基本步骤（3 3）n前送导管至升主动脉的根部n需导丝引导n避免操作阻力n避免进入沿途动脉分支n抽血排气，监测压力n导管进入左右冠脉口l规律手法：“螺丝钉原则”l特殊例外：升主动脉扩张时l避免注入气体和血栓l避免压力嵌顿n推注对比剂造影l清晰显像而对比剂最少
8、l持续推注对比剂3心动周期l多体位投照，充分显露病变部位和各段血管l严密观察ECG和血压、心率变化冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（3 3）造影导管的选择造影导管的选择 左冠脉 右冠脉 共用型 Judkins L型 Judkins R型 Amplatz L型 Amplatz L型 MP型TIGJR4.0JL4.0nTIG型造影导管减少导管更换次数，降低费用血管痉挛发生率低操作简便快速（尤其左冠）减少X光照射时间造影成功率高TIG管的操作技巧n多功能管进入窦底后，根据导管铸型，自然指向左侧n正位轻柔旋转导管，切记粗暴旋转n大概左冠开口位置冒烟，轻轻外提或内送，使之与开口水平n注入造影剂，左
9、冠六个标准体位完成后，轻轻回撤导管TIG管的操作技巧n顺时针旋转导管，使导管L型头面向屏幕送入窦底n顺时钟旋转导管，使导管旋转为I状n同时轻微旋转外提，找右冠开口位置n轻微小冒烟，防止超选进入窦房结支n注入造影剂，回撤导管n撤出造影导管l血压、心率稳定再撤l缓慢均匀n拔出鞘管，加压包扎l压动脉而非静脉l压住动脉穿刺点部位而非其它部位l观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（4 4）冠脉介入治疗流程PCI的基本器械包括：l造影全套产品l指引导管l指引导丝lY阀l压力泵l治疗产品，包括球囊、支架等PTCA支架植入术支架植入术n冠脉介入治疗流程PCI步
10、骤1.动脉穿刺，完成冠状动脉造影。经验丰富的介入医生阅片并确定手术方案狭窄环柄注射器柄注射器三三联三通三通压力力传感感器器盐水水/硝酸甘油硝酸甘油造影造影剂压力力泵导丝导引引器器扭控器扭控器Y阀球囊球囊/支架支架指引指引导丝指引指引导管管延延长管管冠脉介入治疗流程2.连接PCI器械注：本流程未体现注：本流程未体现鞘鞘和和造影导丝造影导丝。指引导。指引导管需要通过鞘，由造管需要通过鞘，由造影导丝引导进入窦厎影导丝引导进入窦厎 n冠脉介入治疗流程3.并用三环注射器推造影剂充满整个指引导管4.严格遵守J型导丝或超滑导丝引路的原则，既导丝在前，导管在后，无阻力前进，特别避免盲目进管。推送指引导管至主动
11、脉窦底5.操作指引导管进入冠状动脉开口，操作过程中注意监测动脉压力n冠脉介入治疗流程6.指引导管到位后推送PTCA导丝进入靶血管，用导丝旋钮器调节导丝走行方向，通过靶病变至血管远端7.沿导丝送入PCI治疗器械，包括PTCA球囊和冠状动脉支架，助手用三环注射器注射造影剂显示球囊或支架n冠脉介入治疗流程8.精确定位。用球囊或支架内球囊的标记，去参照同一体位的造影片n冠脉介入治疗流程9.连接压力泵，完成球囊扩张或支架置入参照造影片 支架精确定位 支架释放小结1.动脉穿刺，完成冠状动脉造影，确定手术方案2.操作时注意导丝在前，导管在后，无阻力前进，避免盲目进管3.各类导管进入冠状动脉开口，监测动脉压力4.指引导管到位后推送PTCA导丝进入靶血管，用导丝旋钮器调节导丝走行方向，通过靶病变至血管远端5.沿导丝送入PCI治疗器械，用三环注射器注射造影剂显示球囊或支架6.精确定位7.连接压力泵，完成球囊扩张或支架置入冠脉造影及冠脉介入治冠脉造影及冠脉介入治疗流程流程
