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1、关注指南新亮点 H H型高血压危害与治疗型高血压危害与治疗中国人民解放军第三中国人民解放军第三中国人民解放军第三中国人民解放军第三0 0三医院三医院三医院三医院赵子粼赵子粼赵子粼赵子粼提提 要要lH型高血压的危害型高血压的危害lH型高血压优化防治方案型高血压优化防治方案H型高血压型高血压H-type Hypertension伴有伴有血浆同型半胱氨血浆同型半胱氨酸升高酸升高(10umol/L)的原发性的原发性高血压定义为高血压定义为H型高型高血压血压Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,
2、 are defined as H-type hypertension. 中华内科杂志中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-7 胡大一胡大一 徐希平徐希平卒中继卒中继19931993年成为我国致残率最高的疾病之后，年成为我国致残率最高的疾病之后，20052005年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病Asian Pacific Region Stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140日本日本韩国韩国越南越南缅甸缅甸老挝老挝印
3、度尼西亚印度尼西亚美国美国柬埔寨柬埔寨马来西亚马来西亚新加坡新加坡泰泰 国国菲律宾菲律宾Incidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 2002中国的卒中死亡已是美国的两倍以上中国的卒中死亡已是美国的两倍以上中国中国 对比比观察察美国美国中国中国脑卒中年发病(死亡)率70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿
4、病24%10%血血浆HcyHcy水平水平约10-12 mol/L约15 mol/LSOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学；北京大学学报(医学版医学版) 2007(39)冠心病和脑卒中高危因素的中美比较冠心病和脑卒中高危因素的中美比较高血压与高同型半胱氨酸血症（Hcy）l同型半胱氨酸的危害日益凸显，与脑卒中发生关系同型半胱氨酸的危害日益凸显，与脑卒中发生关系紧密，临床医生必
5、须：紧密，临床医生必须：重新认识同型半胱氨酸环境遗传遗传MTHFRMTHFRMTHFRMTHFR是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶， 该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平MTHFR C677TMTHFR C677TMTHFR C677TMTHFR C677T位点位点位点位点（CC CT CC CT TTTT）的遗传变异属于常染色体隐性突变带有
6、的遗传变异属于常染色体隐性突变带有的遗传变异属于常染色体隐性突变带有的遗传变异属于常染色体隐性突变带有677T677T677T677TTTTTTTTT突变基因型突变基因型突变基因型突变基因型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现个体，特别在叶酸缺乏时，呈现个体，特别在叶酸缺乏时，呈现个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平异常高的同型半胱氨酸水平异常高的同型半胱氨酸水平异常高的同型半胱氨酸水平MTHFR C677T MTHFR C677T 变异率存在巨大的地区差异性变异率存在巨大的地区差异性lMTHFR TTMTHFR TT突变基因型病突变基因型病人尤其同时叶酸缺乏时人尤其同时叶酸缺乏时会呈
7、现异常高的同型半会呈现异常高的同型半胱氨酸水平胱氨酸水平。l我国人群我国人群MTHFRMTHFR突变突变TTTT基基因型变异率非常高，因型变异率非常高，占占到高血压人群的到高血压人群的25%25%，是是全球变异率最高的国家。全球变异率最高的国家。Am J Epidemiol. 2000; 151: 862877北京大学学报（医学版）北京大学学报（医学版）20072007；(39)614-618(39)614-618 HHcyH2S 氧化应激氧化应激ACE血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1受体受体血管收缩血管收缩高血压高血压纤维化纤维化胶原蛋白胶原蛋白HcyHcy致高血压路径致高
8、血压路径Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958Hcy可直接导致高血压的发生与发展可直接导致高血压的发生与发展路径路径1路径路径2Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关水平与冠心病患者生存率密切相关冠动脉造影冠动脉造影例数例数年龄年龄血浆血浆HcyP值值正常正常1652.12.610.590.430.02单支病变单支病变2947.11.615.21.81=0.16双支病变双支病变3554.71.617.412.030.053支病变支病变3755.91.419.491.9810umol/L10umol/L为高同型半胱氨酸血症为高同型半胱氨酸血症 （1999年年 标
9、准标准15umol/L） Hcy 脑卒中的独立危险因素脑卒中的独立危险因素-欧美卒中防治指南总结性强调-我国卒中防治新策我国卒中防治新策略：略：略：略：从从从从H H H H型高血压入手型高血压入手型高血压入手型高血压入手中国高血压75% H型高血压（伴有HCY升高的高血压）脑卒中为主要受累器官欧美地区主要 C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）冠心病为主要受累器官Go in Front Fight for Stroke and Heart Attack!我国我国75%75%的高血压患者为的高血压患者为H H型高血压型高血压91%60%75%北京大学学报（医学版）北京大学学报（医学版）2007；
10、(39)614-618北京、上海、南京、西安、哈尔滨、沈阳北京、上海、南京、西安、哈尔滨、沈阳HH型高血压显著增加心脑血管事件风险与型高血压显著增加心脑血管事件风险与型高血压显著增加心脑血管事件风险与型高血压显著增加心脑血管事件风险与正常人群相比正常人群相比正常人群相比正常人群相比28282828倍。倍。倍。倍。051015202530对照组对照组胆固醇胆固醇吸烟吸烟高血压高血压 正常的正常的HCY水平水平 高高HCY水平水平常见危险因素常见危险因素 JAMA. 1997;277:1775-1781.心心脑脑血血管管疾疾病病相相对对危危险险倍倍数数HH型高血压型高血压型高血压型高血压提提 要要
11、lH型高血压的危害型高血压的危害lH型高血压优化防治方案型高血压优化防治方案 降低降低HcyHcy 降低血压降低血压 国家国家I类新药类新药 全国医保品种全国医保品种二十年专利二十年专利首创组方：降压药首创组方：降压药+ +叶酸叶酸 首创剂量首创剂量:0.8mg/:0.8mg/天叶酸降天叶酸降hcyhcy高效安全高效安全防治卒中防治卒中 依那普利叶酸片依那普利叶酸片依叶临床三大特性依叶临床三大特性 依从性依从性 协同性协同性 基因导向性基因导向性Hcy参与肾素参与肾素-血血管紧张素系统管紧张素系统HHcy硫化氢硫化氢 氧化应激氧化应激ACE血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 AT1受
12、体受体血管收缩血管收缩高血压高血压纤维化纤维化胶原蛋白胶原蛋白Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958依叶复方同时相调控依叶复方同时相调控HCY及及ACEHcy升高不仅直接造成动脉粥样硬化，升高不仅直接造成动脉粥样硬化，并且通过减少并且通过减少h2s这一扩血管物质导这一扩血管物质导致致ACE升高，从而引起高血压，依叶升高，从而引起高血压，依叶复方同时相控制复方同时相控制HCY和和ACE,利于内部利于内部机制优化，协同增效。机制优化，协同增效。依叶复方优势依叶复方优势依叶复方优势依叶复方优势依叶拥有治疗依叶拥有治疗依叶拥有治疗依叶拥有治疗H H H H型高血压的
13、最佳安全有效剂量型高血压的最佳安全有效剂量型高血压的最佳安全有效剂量型高血压的最佳安全有效剂量l叶酸剂量增加（1mg/d），无额外获益l叶酸0.8mg/依那普利10mg组合是最佳配比剂量Arch Intern Med. 2001;161:695-700BMJ.1998; 316; 894-898依叶复方优势依叶复方优势依叶依叶 针对针对TTTT基因修饰配对疗效更基因修饰配对疗效更佳佳P=0.35P=0.006 Huo et al. 2010 (paper under review)依那普利叶酸片在突变依那普利叶酸片在突变TT基因型病人中疗效显著优于野基因型病人中疗效显著优于野生生CC型病人，有
14、效率达型病人，有效率达81.3%依叶复方优势依叶复方优势循证证实：循证证实： 依叶固定复方治疗依叶固定复方治疗依叶固定复方治疗依叶固定复方治疗H H型高血压疗效优于单方联用组间相对有效率提高了型高血压疗效优于单方联用组间相对有效率提高了型高血压疗效优于单方联用组间相对有效率提高了型高血压疗效优于单方联用组间相对有效率提高了22.3%22.3%孙宁玲等孙宁玲等.中国新药杂志中国新药杂志,2009,18(17):1635-40依叶复方优势依叶复方优势依叶的临床应用依叶的临床应用适应症适应症lH H型高血压型高血压（伴有同型半胱氨酸升高的原发性高血压）（伴有同型半胱氨酸升高的原发性高血压）适用人群：
15、适用人群：l检测检测hcyhcy高于高于10umol/l10umol/l的高血压患者的高血压患者l经验用药：有卒中家族史经验用药：有卒中家族史l 4040岁以上的男性高血压患者岁以上的男性高血压患者l 中高危高血压患者中高危高血压患者l 伴有各种并发症的高血压患者伴有各种并发症的高血压患者Z Kardiol 93:439453 (2004)依叶的临床应用依叶的临床应用l口服，每日半片口服，每日半片-1-1片片l血压控制不理想者与其他降压药物联用，首选噻血压控制不理想者与其他降压药物联用，首选噻嗪类利尿剂、嗪类利尿剂、CCBCCBl服用服用3-43-4个月有明显效果。个月有明显效果。l建议终身服
16、用建议终身服用利尿剂ARB钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂2007年欧洲高血压指南降压药物组合年欧洲高血压指南降压药物组合-卫生部脑卒中筛查与防控项目组卫生部脑卒中筛查与防控项目组重视中国高血压特点重视中国高血压特点（H H型高血压）型高血压）HHCY是脑卒中的独立危险因素，指导高血压高危分层管理HHCY检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L采用多效固定复方制剂采用多效固定复方制剂“依那依那普利普利/ /叶酸片（依叶）叶酸片（依叶）”，治，治疗伴有同型半胱氨酸升高的（疗伴有同型半胱氨酸升高的（ 1010 mol/Lmol/L ）高血压，发挥）高血压，发挥依叶同时降压降同型半胱氨酸依叶同时降压降同型半胱氨酸的特点，进而突显依叶降低心的特点，进而突显依叶降低心脑血管事件风险的优效性，提脑血管事件风险的优效性，提高患者长期防治的依从性高患者长期防治的依从性小小 结结脑卒中是我国居民第一位死因脑卒中是我国居民第一位死因H型高血压型高血压增加脑卒中风险28倍我国约75%的高血压患者为H型高血压依那普利叶酸片依那普利叶酸片H型高血压优化防治方案型高血压优化防治方案 请请控制控制H H型高血压型高血压
