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1、糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗解放军总医院老年内分泌科田 慧糖尿病的危害性糖尿病的危害性大血管病变与相关脏器大血管病变与相关脏器 心脏血管心脏血管 脑血管脑血管 内脏血管内脏血管 下肢血管下肢血管动脉粥样硬化糖尿病有什麽危害WHO为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。血管损伤 大血管病变心、脑、肢体血管梗塞 微血管病变肾脏、视网膜、神经等病变代谢异常 酮症酸中毒，高渗性昏迷代谢综合征 高血
2、压病，糖尿病，脂代谢紊乱，肥胖， 尿酸代谢异常（痛风）致残率高盲、聋、呆拐、瘫国内资料显示 ，糖尿病相关死亡慢性病死亡中已排为第四、第五位身心、社会、经济影响大中国2000年3000万糖尿病 人均医疗费9000人民币/年 全年：270亿人民币糖尿病的大血管病变糖尿病的大血管病变中国糖尿病并发疾病（患病率中国糖尿病并发疾病（患病率%）糖尿病糖尿病类型类型高血压高血压脑血管脑血管病变病变心血管心血管病变病变糖尿病糖尿病足足眼部眼部病变病变肾脏肾脏病变病变神经神经病变病变T1DM9.11.84.02.620.522.544.9T2DM34.212.617.15.235.734.761.8总计总计31
3、.912.215.95.034.333.660.3CDS组织调查全国大城市组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年年1997年年9月月23家医院，入选家医院，入选5102例新诊断的例新诊断的2型糖尿病，随诊观察近十年型糖尿病，随诊观察近十年/例例 主要结果主要结果 严格控制血糖严格控制血糖 微血管病终点危险性减少微血管病终点危险性减少25% DM相关终点危险性减少相关终点危险性减少12% HbA1c自自9%降至降至8%，每下降
4、，每下降1个白分点个白分点 DM相关死亡下降相关死亡下降25%，各种原因死亡下降，各种原因死亡下降7%， 致命、非致命心梗降低致命、非致命心梗降低18%UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年年1997年年9月月 主要结果主要结果 严格控制血压严格控制血压(150/85mmHg)每千人年发生危险度每千人年发生危险度 致死性心肌梗塞减少致死性心肌梗塞减少30% (P=0.10) 心功能衰竭减少心功能衰竭减少55.5% (P=0.0043) 致死性卒中减少致死性卒中减少58% (P=0.044) 非致死性卒中减少非致死性卒中减少43
5、.8% (P=0.029) 视网膜光凝治疗减少视网膜光凝治疗减少38.6% (P=0.023) 任何糖尿病相关终点减少任何糖尿病相关终点减少24% (P=0.0046) 糖尿病相关死亡减少糖尿病相关死亡减少32.5% (P=0.019) 大血管合并症减少大血管合并症减少37.5% (P=0.0092) 控控 制制 指指 标标 目目目目 标标标标 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 空腹空腹 (mmol/L) 4.4 - 6.14.4 - 6.1 （80 110mg/dl） 餐后餐后2小时小时 (mmol/L) 4.4 - 8.04.4 - 8.0 （80 145mg/dl） 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 (%)
6、 6.56.5 总胆固醇总胆固醇 (mmol/L) 4.5 4.5 （174 mg/dl） 甘油三酯甘油三酯 (mmol/L) 1.5 1.5 （133 mg/dl） 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 1.1 1.1 （39 mg/dl） 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2.5 2.5 （97 mg/dl） 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐（肌酐（uAlbCr mg/g） 男男男男 2222 （2.5 mg/mmol） 女女女女 3131 （3.5 mg/mmol） 血血 压压 (mmHg) 130/80 130/80 运运 动动 （分钟（分钟/周）周） 1
7、50150（亚太地区（亚太地区 2 型糖尿病政策组制定型糖尿病政策组制定2005年）年） 宏观上宏观上 重于早防早治重于早防早治早治早治早防早防避免非遗传因素的影响避免非遗传因素的影响合理饮食、增加运动合理饮食、增加运动加强健康保健知识的宣教加强健康保健知识的宣教定期普查，尽早查出糖代谢异常定期普查，尽早查出糖代谢异常减轻细胞负荷，控制体重减轻细胞负荷，控制体重控制血糖，综合治疗，整体达标控制血糖，综合治疗，整体达标9 9121GestrteGlukose-toleranz正常正常23456789101 1Glu koseresistenzGlukose (mmol/l)Kardiovasku
8、lres RisikoIGTIGT心血管风险心血管风险心血管风险心血管风险胰岛素抵抗胰岛素抵抗血糖血糖血糖血糖(mmol/L)心血管风险，时钟早已启动糖糖尿尿病病早期正常血糖早期正常血糖高胰岛素血症高胰岛素血症型糖尿病的三级预防一级预防一级预防预防糖尿病发生预防糖尿病发生 高危人群早查、早诊断、早干预高危人群早查、早诊断、早干预二级预防二级预防预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症 诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标三级预防三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率减少糖尿病的残废率和死亡率 相关并发症的积极治疗及脏器保护相关并发症的积极治疗及脏器保护预防糖尿病强化生活
9、方式干预 药物干预IDF建议代谢综合征的一级预防一级预防：一级预防：生活方式的改进生活方式的改进中等程度的热卡限制中等程度的热卡限制（头一年体重下降达到（头一年体重下降达到5-10%）中等程度体力活动增加中等程度体力活动增加饮食成份的改变饮食成份的改变Fulvio M等对41名肥胖代谢综合征自愿者进行为期2年的低热量（500大卡/日）饮食治疗，治疗结束时，各项异常指标都有明显改善 Diabetes Care 2005 。一项糖耐量异常患者二甲双胍（850mg,Bid）和强化生活方式治疗3年的对照研究，与对照组比较，二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41% Ann Intern Med.
10、 2005 。 IDF建议代谢综合征的二级预防二级预防：二级预防：药物辅助治疗药物辅助治疗目的：目的：通过减少单个组份的相关风险而降低总体的通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和和 糖尿病风险糖尿病风险 减低减低TG（同时降低（同时降低ApoB和非和非HDL胆固醇）胆固醇）升高升高HDL-C水平水平 （贝特类药物贝特类药物-PPAR 激动剂激动剂）降低降低LDL-C水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加） （他汀类）（他汀类）治疗不同级别的高血压（血压治疗不同级别的高血压（血压 140/ 90mmHg），）， （非特定药）（非特定药） 糖尿病患者
11、，血压糖尿病患者，血压 130/ 80mmHg就应进行抗高血压治疗就应进行抗高血压治疗减低胰岛素抵抗、延缓减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病型糖尿病的发病 （二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）（二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）防防的的措施措施早早查、早治查、早治定期普查定期普查 一般人群一般人群重点筛查重点筛查 高危人群高危人群有有糖尿病家族史者、肥胖者糖尿病家族史者、肥胖者合并其他代谢综合征者合并其他代谢综合征者进行健康生活方式指导进行健康生活方式指导促进体重正常化促进体重正常化根据情况及早伍用药物根据情况及早伍用药物2 型糖尿病的易感人群型糖尿病的易感人群血缘亲属中有患糖尿
12、病者，尤其是父母；血缘亲属中有患糖尿病者，尤其是父母；贪食肥胖，特别是腹部肥胖者；贪食肥胖，特别是腹部肥胖者；分娩过分娩过8斤以上巨大胎儿的妇女；斤以上巨大胎儿的妇女；出生时低体重儿（出生时低体重儿（40岁以上者；岁以上者；生活富裕，缺少体力劳动者；生活富裕，缺少体力劳动者；患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂 或血尿酸不或血尿酸不 正常者；正常者；有过胰腺疾病或胆石症者；有过胰腺疾病或胆石症者；吸烟、嗜酒者；吸烟、嗜酒者；曾查见血糖不正常者。曾查见血糖不正常者。cm饮食饮食教育教育运动运动运动运动基基 础础 治治 疗疗自我监测自我监测 模模 式式 图图 提倡糖尿病
13、患者自我管理、自我监测血糖降降 糖糖 药药 物物2 型糖尿病和代谢综合征的治疗2 型糖尿病的综合治疗型糖尿病的综合治疗 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 自我监测自我监测 降糖药降糖药 卫生防病教育卫生防病教育 生活习惯调整生活习惯调整 自我管理自我管理 药物协助药物协助代谢综合征治疗代谢综合征治疗看得见的看得见的 有形的有形的看不见的看不见的 无形的无形的糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理管理目标管理目标 提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者总体控制水平； 提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗 和不必要的浪费；和
14、不必要的浪费； 提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相 关疾病的危害；关疾病的危害； 节约能源和经费。节约能源和经费。价值观价值观是否值得是否值得糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理管理内容管理内容 学习掌握糖尿病基本知识；学习掌握糖尿病基本知识； 学会自我监测方法，作监测记录；学会自我监测方法，作监测记录； 了解自己血糖变化的特点及影响因素；了解自己血糖变化的特点及影响因素； 学会在特殊情况下，小范围（剂量）调整降糖药；学会在特殊情况下，小范围（剂量）调整降糖药； 了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特殊）；了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特
15、殊）； 了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。 学会发生意外情况下如何保护自己学会发生意外情况下如何保护自己。接受能力接受能力知晓率知晓率 自控能力自控能力治疗率治疗率 自管能力自管能力达标率达标率 不同时点血糖监测的意义早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐晚睡前晚睡前凌晨凌晨 8Am 10Am 5Pm 8:00 AM 肝糖异生肝糖异生10:00 AM - -细胞功能的状况细胞功能的状况5:00 PM 估计估计HbA1c7%, 切点为切点为7.0 mmol/L，敏感性敏感性 91% 监测安全性监测安全性/低血糖风险低血糖风险 (如果血糖如果血糖 6.0 mmol/L风险增加
16、风险增加)FreeStyle 利舒坦1、可多部位取血，10秒钟显示结果；2、显示屏幕字体大易读，可存储250个纪录；3、试纸有双个取血区，仅需1/3微升血样。需要多少需要多少 ？能负荷多少能负荷多少 ？吃多少吃多少 ？饮食量。出入平衡量体而食量体而食量出为入量出为入饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施饮饮食食治治疗疗按按需需要要提提供供满满足足生生理理活活动动的的营营养养素素 总总热热量量控控制制根根据据病病情情配配给给各各种种营营养养物物质质 供供能能要要素素比比例例合合理理避避免免单单次次进进餐餐负负荷荷过过多多致致餐餐后后高高血血糖糖 少少吃吃多多餐餐注注意意降降
17、糖糖药药和和饮饮食食的的相相互互影影响响 尽尽可可能能定定时时定定量量慢慢性性病病终终身身治治疗疗需需要要良良好好的的饮饮食食习习惯惯 持持之之以以恒恒维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质蛋白质糖类糖类脂肪脂肪供能要素供能要素水原原则则糖尿病的运动治疗因人而宜因人而宜因人而宜因人而宜 适可而止适可而止适可而止适可而止 动静结合动静结合动静结合动静结合 贵在坚持贵在坚持贵在坚持贵在坚持 调整心态，调整情趣增强体质，改善代谢异常由弱由弱渐强，从慢到快渐强，从慢到快量时合适，点面均及量时合适，点面均及原原原原则则则则方方方方法法法法目的目的目的目的 2 2 型型糖糖尿尿病病治治疗疗方方案案选选择择确诊糖
18、尿病确诊糖尿病健康的生活方式健康的生活方式(饮食、运动和控制体重饮食、运动和控制体重)失失 败败失失 败败肥胖患者肥胖患者非肥胖患者非肥胖患者失失 败败失 败失失 败败失失 败败建议使用胰岛素建议使用胰岛素(单用或合用口服降糖药单用或合用口服降糖药)成功成功血糖控制良好血糖控制良好维持原治疗维持原治疗加用加用：磺脲类磺脲类 或或 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂和和 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类加用：双胍类加用：双胍类 和和/ /或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂和和/ /或或 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类加用加用：双胍类双胍类 和和/ /或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 不宜太晚不宜太晚不宜太早不宜太早开开
19、始始加用加用：磺脲类磺脲类 或或 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂糖尿病降糖药应用的原则 有利于血糖及各项控制指标达标有利于血糖及各项控制指标达标 掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症 有利于保护有利于保护细胞的功能细胞的功能 减轻糖代谢的负荷减轻糖代谢的负荷 有利于防治合并症、并发疾病有利于防治合并症、并发疾病 坚持合理治疗，避免过度治疗坚持合理治疗，避免过度治疗 有利于脏器功能的保护有利于脏器功能的保护 注意药物间的相互作用注意药物间的相互作用糖尿病围手术期治疗糖尿病围手术期治疗解放军总医院老年内分泌科田 慧手术对血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置糖尿病手术约约50%的糖尿病患者一生中会经
20、受的糖尿病患者一生中会经受1次手术；次手术；外科手术病人合并糖尿病的约为外科手术病人合并糖尿病的约为2%；在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3；约约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；诊断；合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖尿合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。病者相似。Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5:45. 黄汉源，曾宪九. 糖尿病学(池芝盛主编) P323-6.Jacober SJ, Sowers JR
21、. Arch Intern Med 1999;159:2405-11.手术影响血糖的因素手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口）可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；严重高血糖（严重高血糖（33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒脂肪分解过多，引发
22、酮症（酸中毒）。）。循证医学的提示1548名手术后接受呼吸机治疗的患者（63%为心血管手术），用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在80-110mg/dl，与对照组比，减少死亡率34%，减少相关事件40-50%。（比利时） Van den Bergme G, N Eng J Med 2001;345 围手术期血糖控制的标准术前术前 良好良好 一般一般 可接受可接受 差差FBG(mmol/L) 6.2 6- 8 11.2 11.2术中术中 7 - 11.1 mmol/L (8.3-13.9mmol/L) （120-180 mg/dl）（150-250 mg/dl）术后术后 FBG 7.8 mmol
23、/L术前检查项目血糖控制水平：血糖控制水平： FBG PBG HbA1c 糖化血清蛋白糖化血清蛋白 尿酮体尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能：肝、胆、胰、肾脏功能： ALT AST TB DB 淀粉酶淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 Cr UN血液电解质、蛋白水平：血液电解质、蛋白水平： K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb凝血指标凝血指标炎症指标（血尿常规）炎症指标（血尿常规）术前血糖控制水平的影响因素手术的迫切性手术的迫切性 即刻即刻 缓期缓期 择期择期 手术性质（创伤程度）手术性质（创伤程度） 小小 中中 大大患者承受手术的能力患者承受手术的能力 年龄年龄 少少 中中 老老 脏器功能
24、脏器功能 好好 中中 差差以往血糖水平以往血糖水平 正常正常 中等中等 不详不详 差差血糖控制力度 弱 强术前口服降糖药的调整小手术（小手术（2h），几乎不影响进食），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）等）术前血糖控制术前血糖控制 良好、中等：维持术前治疗良好、中等：维持术前治疗 差：辅用胰岛素治疗，择期手术差：辅用胰岛素治疗，择期手术术前口服降糖药的调整中大手术中大手术FBG 6.7mmol/L 术前术前2-3天停长效降糖药天停长效降糖药 6.8-8mmol/L 术前术前7天合用胰岛素天合用胰岛素 8 mmol/L 术前术前7天改用胰岛
25、素天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，停用，辅用中短效胰岛素辅用中短效胰岛素急诊手术急诊手术 即时停用全部口服药即时停用全部口服药术前胰岛素的应用1.合用胰岛素治疗模式（中、小手术）合用胰岛素治疗模式（中、小手术）2次次/日（预混胰岛素），日（预混胰岛素），3次次/日（短、速效）日（短、速效）2.强化胰岛素治疗模式（皮下注射）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）3次次/日（日（2短、速效短、速效+1预混，预混，3短、速效）短、速效）4次次/日（日（3短、速效短、速效+1中）中）胰岛素泵（皮下注射）胰岛素泵（皮下注射）胰岛素泵的优势胰岛素泵胰岛素泵持续胰岛素皮
26、下注射模式持续胰岛素皮下注射模式（CSII, continuous subcutancous insulin infusion）术前应用的优势：术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量 （27.07.9 / 30.25.8天*）减少低血糖发生（3.84% / 21.42%*） *p 0.05刘洁等；临床内科杂志 2005；22(4):272-3急诊手术前血糖控制措施约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水
27、平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L) ，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖15mmol/L，纠正酮症后再进行手术；急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖手术中血糖控制措施监测血糖，监测血糖，1次次/2小时，或酌情；小时，或酌情；40U/日，需用胰岛日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血糖降至糖降至15Mm/L可改用含糖液体，根据血糖情况可改用含糖液体，根据血糖情况配用胰岛素
28、，纠正酮症。配用胰岛素，纠正酮症。手术后血糖控制强化血糖控制模式持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持24h与静与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；脉营养对应，适当调整昼夜节律；持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；注意胰岛素给与时间及作用间的差；简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进食者；简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进食者；维持口服降糖药或原治疗：小手术。维持口服降糖药或原治疗：小手术。术前、术中葡萄糖的补充为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡萄糖（脑细胞和红细胞
29、需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储备300-400克，仅维持2天）。大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时，以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。术前禁食者，应给与适量激化液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液）。术后葡萄糖和胰岛素的应用小手术不影响正常进食，在监测血糖的基础上，小手术不影响正常进食，在监测血糖的基础上，调整口服降糖药或胰岛素用量，达到血糖良好控调整口服降糖药或胰岛素用量，达到血糖良好控制水平；制水平；中、大手术需静脉补充营养，全天总热量的中、大手术需静脉补充营养，全天总热量的70%左右需由葡萄糖提供，根据血糖水平、胰岛素抵左右需由葡萄糖提供，根据血糖水平、胰岛素抵抗情况按抗情况按1-6g:1U比例配用，并紧随病情变化调比例配用，并紧随病情变化调整两者的比例，控制血糖，防止低血糖；整两者的比例，控制血糖，防止低血糖；能进食者，可按进餐情况辅用皮下注射胰岛素，能进食者，可按进餐情况辅用皮下注射胰岛素，术后术后2周内仍按强化胰岛素治疗模式，手术痊愈周内仍按强化胰岛素治疗模式，手术痊愈后可考虑恢复术前治疗模式。后可考虑恢复术前治疗模式。来自外星的手术机器人致 谢
