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1、心力衰竭预防策略前向泵血功能衰竭前向泵血功能衰竭肾脏灌注量肾脏灌注量肾素肾素肾素肾素, ,血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIII神经内分泌因子激活神经内分泌因子激活神经内分泌因子激活神经内分泌因子激活LVLV功能功能功能功能交感激活交感激活交感激活交感激活慢性心力衰竭慢性心力衰竭一种复杂的临一种复杂的临床综合征床综合征 LV后负荷增加后负荷增加,需氧量增加需氧量增加血管收缩血管收缩凋亡凋亡炎症炎症心动过速心动过速Na+水潴留水潴留醛固酮醛固酮心力衰竭主要危险因素l l年龄 呈增龄性新变化 l l性别 男女l l高血压病 罹患率正常2-3倍l l心肌梗死 罹患率正常2-3倍 心肌重构l
2、 l糖尿病 罹患率正常2-5倍l l心脏瓣膜病 罹患率上升l l肥胖 胰岛素抵抗 氧化应激 慢性肾 脏疾病心力衰竭次要危险因素l l大量饮酒 罹患风险21%l l吸烟 胰岛素抵抗 内皮损伤 血管 痉挛l l血脂异常 CHD罹患率 HF罹患率l l肾功不全 Cr浓度与HF罹患率正相关l l植物神经紊乱 心肌毒性药物接触史 l l阿霉素l l环磷酰胺l l5-FUl l非甾体抗炎药心力衰竭预测因子预测因子预测因子预测因子预测因子检查指标检查指标检查指标检查指标基因学指标基因学指标基因学指标基因学指标检验指标检验指标检验指标检验指标检验指标l l微蛋白尿（血清白蛋白与肌酐比值2mg/mmol ）HF
3、住院风险 3倍l l高半胱氨酸、胰岛素样生长因子、炎症因子和CRP 检验指标HF(HF(症状性症状性, ,无症状性无症状性) ) LV dysfunctionLV dysfunction诊断价值诊断价值 敏感性敏感性97%97% 特异性特异性84%84% 阴性预测值阴性预测值97%97% 阳性预测值阳性预测值70%70%鉴别诊断鉴别诊断 心源性和非心源性呼吸困难心源性和非心源性呼吸困难 HF HF呼吸困难呼吸困难 BNP400ng/L BNP400ng/L 不支持心衰不支持心衰 BNP100ng/L BNP100ng/L BNP BNP上升疾病上升疾病 肺栓塞肺栓塞 COPD COPD 心衰代
4、偿期心衰代偿期预后判断预后判断 BNP BNP上升上升 严重心血管事件和死亡上升严重心血管事件和死亡上升 BNP BNP下降下降 预后改善预后改善脑纳肽脑纳肽(BNP)(BNP)NT-pro BNP(N末端前脑纳肽)l l更能反映BNP活性l l正常值300ng/L 排除HFl l阴性预测值 99%l l50岁以下 450ng/L敏感性 93% 特异性 95%l l50岁以上 900ng/L 敏感性 91% 特异性 80%检查指标l l超声心动图 LVEFl l核素心室造影 LVEF 室壁运动l l核素心肌灌注显像 心肌缺血 心肌梗死l lX线 l lECG l lCAG基因学指标l l单基因
5、突变者大约占所有HF患者的1% 对扩心病意义较大 l l线粒体DNA突变导致的心肌细胞供能不足l lRYR2、Nkx2.5突变导致钙超载，最终导致心肌肥厚，收缩功能下降l l编码交感神经受体的2cDel322-325、1Arg389有望成为重要的心力衰竭基因学指标 心力衰竭一级预防内容第一部分第一部分第一部分第一部分第一部分第一部分防止早期心肌损害防止早期心肌损害防止早期心肌损害防止早期心肌损害第二部分第二部分第二部分第二部分第二部分第二部分防止心肌进一步损伤防止心肌进一步损伤防止心肌进一步损伤防止心肌进一步损伤预防重点预防重点预防重点预防重点预防重点预防重点预防心脏疾病预防心脏疾病预防心脏疾
6、病预防心脏疾病 特别是特别是特别是特别是冠心病冠心病冠心病冠心病防止早期心肌损害l l心血管病危险因素的综合治理 高危人群 防治并举 以防为主l l个体危险度分层 l l改变生活方式 饮食 肥胖 食盐限制 禁烟 锻炼 控制易患因素(血压 血糖 血脂 ) 循证医学证据l l北欧辛伐他汀生存试验北欧辛伐他汀生存试验 (4S) 4 444 (4S) 4 444例例 有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平均均5 54 4年年 死亡率降低死亡率降低30%30%l lSHEP 4 736SHEP 4 736例例 收缩期高血压收缩期高血压 年龄年龄6060岁岁 平均治疗平均治疗
7、4 45 5年年 抗高血压抗高血压治疗治疗 中风危险性降低中风危险性降低3636 心衰危险性降低心衰危险性降低4949 心肌梗死病史的患者降低发生心肌梗死病史的患者降低发生8181l lHOPEHOPE研究研究 评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响 9 541 9 541例高危患者例高危患者, ,随访随访4 4年年 心血管病事件危险性减少心血管病事件危险性减少2222 心血管病死亡率减少心血管病死亡率减少2525 心肌梗死危险性减少心肌梗死危险性减少2020 脑卒中减少脑卒中减少3232 严重心衰减少严重心衰减少 16 16 防止早期心肌损害l l控制A
8、组溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施 防止心肌进一步损害 针对不同病情患者给予不同干预措施针对不同病情患者给予不同干预措施 l lAMIAMI期间期间 溶栓治疗溶栓治疗/PTCA/PTCAl lAMIAMI恢复期恢复期 应用应用ACEIACEI和和-blocker-blockerl lAMIAMI尚未发生尚未发生HF HF 阿司匹林阿司匹林l lAFAF患者患者 维持窦律和控制心室率维持窦律和控制心室率 l l心动过缓心动过缓/ /传导阻滞传导阻滞 安置人工心脏起搏器安置人工心脏起搏器 l lAFAF或有过栓塞事件病史或有过栓塞事件病史 抗
9、凝治疗抗凝治疗( (华法林华法林) ) 3. 3. 2. 2. 1. 1.主要是防止心肌损伤后的恶化主要是防止心肌损伤后的恶化主要是防止心肌损伤后的恶化主要是防止心肌损伤后的恶化主要针对阶段主要针对阶段主要针对阶段主要针对阶段C C的患者的患者的患者的患者关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构心力衰竭二级预防心力衰竭二级预防心力衰竭二级预防药物治疗心力衰竭二级预防药物治疗ACEI防治心力衰竭应用l lACEI(
10、I类建议,证据级别A) 不耐受者使用ARB(I类建议,证据级别A）l l中度心衰和LVEF降低的患者可以用ARB替代ACEI作为一线用药，特别是因其他适应症用ARB的患者（类建议，证据级别A）l l传统治疗症状持续存在的患者加用ARB（类建议，证据级别B）慢性心力衰竭现代治疗方案慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA NYHA 分类分类分类分类I II III IV利尿剂利尿剂ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂活动活动/他汀类他汀类* In stage IV use -blocker only if patient is stableGomberg-Maitland,
11、et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352SOLVDSOLVD研究证明：研究证明：ACEIACEI可改善心力衰竭患者的心肌重构可改善心力衰竭患者的心肌重构Circulation. 1995;91:2573-2581. ACEIACEI与无症状心衰患者与无症状心衰患者l lSOLVDSOLVD预防研究，预防研究，SAVESAVE和和TRACETRACE试验：试验： 左室功能不全的无症状患者应用左室功能不全的无症状患者应用ACEIACEI后较后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院ACEIACEI与症状性心衰与症状性心衰
12、l l对于症状性心衰患者，对于症状性心衰患者，对于症状性心衰患者，对于症状性心衰患者，5 5 5 5项大型随机对照临床试验项大型随机对照临床试验项大型随机对照临床试验项大型随机对照临床试验(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T共共共共12763127631276312763例例例例) ) ) )的的的的荟萃分析表明：荟萃分析表明：荟萃分析表明：荟萃分析表明： Lancet , 2
13、000, 355:1575-1581.Lancet , 2000, 355:1575-1581.ACEIACEI显著降低死亡率显著降低死亡率显著降低死亡率显著降低死亡率, ,因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或匹林或匹林或匹林或 受体阻滞剂。最严
14、重的心衰患者受益也最大受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大 - -受体阻滞剂具有全面心脏保护受体阻滞剂具有全面心脏保护 心肌缺血 左室功能不全 高血压 SNSRAAS血管收缩阻抗心率 左室重构 影响心肌功能心肌耗氧量 神经激素 过渡激活一一一一一一一一一一B受体阻滞剂防治心力衰竭应用l l所有慢性收缩性心衰、NYHA II-III级、病情稳定以及阶段B、无症状心衰或NYHA I级患者（LVEF40%）,均必须应用B受体阻滞剂，且需终生服用，除非有禁忌证或不能耐受l lNYHA IV级病情稳定后，应严密监护下专科医生指
15、导应用l l应在低和中剂量ACEI时即可及早加用B受体阻滞剂 1 1 受体受体a a a a1 1 受体受体心脏毒性心脏毒性,心室重塑心室重塑 2 2 受体受体交感的激活交感的激活比索洛尔比索洛尔美托洛尔美托洛尔心得安心得安 卡维地洛卡维地洛 - -受体阻断剂的抗肾上腺素治疗受体阻断剂的抗肾上腺素治疗Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000 - -阻滞剂治疗心衰的主要试验阻滞剂治疗心衰的主要试验PatientsPatients(n)(n)Follow-upFollow-up(yrs)(yrs)NYHANYHAClassClassLVEFLVEF(%)(%)Effects
16、onEffectsonOutcomesOutcomesCIBISCIBIS6416411.91.9IIIIIIIIII 3535All-cause mortality:All-cause mortality:NSNSCIBIS-IICIBIS-II264726471.31.3IIIIIIIIII 3535All-cause mortality:All-cause mortality: 34% ( 34% (P P .0001).0001)MDCMDC3833831 1IIIIIIIIII 4040Death or need for Death or need for transplant (p
17、rimary transplant (primary end point): NSend point): NSMERIT-HFMERIT-HF399139911 1IIIIIIIIII 4040All-cause mortality: All-cause mortality: 34% (34% (P P=.0062)=.0062)USUSCarvedilolCarvedilolTrialsTrials109410947.57.5IIIIIIIIII 3535All-cause All-cause mortality:mortality: 65% (65% (P P=.0001) =.0001)
18、 COPERNICUSCOPERNICUS2289228910.510.5IVIV 2525All-cause mortality:All-cause mortality: 35% ( 35% (P P .0001).0001)心力衰患竭者的-blockers药物用量Drug起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量比索洛尔比索洛尔* 1.25 mg qd 10 mg qd* 1.25 mg qd 10 mg qdCarvedilol 3.125 mg bid 6.25 to 25 mg bidCarvedilol 3.125 mg bid 6.25 to 25 mg bid Metoprolol CR
19、/XL 12.5 to 25 mg qd 200 mg qdMetoprolol CR/XL 12.5 to 25 mg qd 200 mg qdAdapted from Eur Heart J, 2001: 22: 1527-1560 循证医学指导循证医学指导 有效的药物有效的药物 足够的剂量足够的剂量轻、中、重度 HF心肌梗死后心肌梗死后LV 功能不全心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案SOLVD /CONSENSUS(依那普利)AIRE/SAVE(雷米普利/卡托普利)COPERNICUS(卡维地洛)TIBBS(比索洛尔)RALES(安体舒通)E
20、PHESUS(eplerenone)冠心病HOPE(雷米普利)HOPE(雷米普利)ACEIBeta-Blocker醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂CAPRICORN(卡维地洛)BHAT/Norwegian(普奈洛尔/timolol)HOPE=Heart Outcomes Prevention Evaluation; AIRE=AcuteInfarction Ramipril Efficacy; SAVE=Survival and Ventricular Enlargement; SOLVD=Studies of Left Ventricular Dysfunction; CONSENSUS=Coope
21、rative North Scandinavian Enalapril Survival Study; TIBBS=Total Ischemic Burden Bisoprolol Study; BHAT=Beta-Blocker Heart Attack Trial; CAPRICORN=Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction; COPERNICUS=Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival; EPHESUS=Eplere
22、none Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; RALES=Randomized Aldactone Evaluation Study.2005 ACC/AHA2005 ACC/AHA心衰指南心衰指南 ：D D期期期期在在A A、B B和和C C期的治疗基础上（如期的治疗基础上（如ACEIACEI）给予）给予恰当的治疗以及临终关怀，此外还可采用一些恰当的治疗以及临终关怀，此外还可采用一些特别的治疗措施包括心脏移植等特别的治疗措施包括心脏移植等B B期期期期 ACEIACEI（不耐受
23、者（不耐受者ARBARB）；）； 受体阻滞剂受体阻滞剂C C期期期期ACEIACEI（不耐受者（不耐受者ARBARB）；）； 受体阻滞剂；受体阻滞剂；利尿剂利尿剂A A期期期期伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推荐伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推荐ACEIACEI /ARB/ARBA期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者；B期：无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的患者；C期：现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的患者；D期：症状反复发作的严重心衰患者。Hunt SA, et al. Circulation. 2005; 112: 154-235.所有左
24、室收缩功能障碍（伴左室射血分数低下）的心衰患者都所有左室收缩功能障碍（伴左室射血分数低下）的心衰患者都必须使用必须使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受，除非有禁忌症或不能耐受小结l l强调早期预防心肌重构强调早期预防心肌重构: :心衰的防治应从心衰易患期开始心衰的防治应从心衰易患期开始l l明确心力衰竭危险因素明确心力衰竭危险因素 指导心力衰竭预防指导心力衰竭预防l l心力衰竭一级预防心力衰竭一级预防 防止早期心肌损害防止早期心肌损害-阶段阶段A A是预防重点是预防重点 防治心肌进一步损伤防治心肌进一步损伤-不同的病情采取不同的干预不同的病情采取不同的干预l l心力衰竭二级预防心力衰竭二级预防 主要针对阶段主要针对阶段C-C-防止心肌损伤后恶化防止心肌损伤后恶化 ACEI/B ACEI/B阻滞剂是心衰药物防治的支柱阻滞剂是心衰药物防治的支柱 ARB ARB在心衰防治中的地位在心衰防治中的地位结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！43
