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1、SCISCI基本概念基本概念与功能评估的国际标准与功能评估的国际标准许光旭康复医学中心江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院1优质材料80万字的脊髓损伤著作年底问世2优质材料3优质材料OutlineOutlinen基本概念基本概念n神经平面神经平面nISCoSISCoS功能分级功能分级n自主神经功能评估自主神经功能评估4优质材料脊柱脊柱n功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓n2525个脊椎个脊椎q颈椎颈椎7 7个个q胸椎胸椎1212个个q腰椎腰椎5 5个个q骶椎骶椎1 1（5 5节）个节）个脊髓解剖和生理5优质材料脊髓脊髓n功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达n3030
2、个节段，长个节段，长4545厘米厘米q颈髓颈髓8 8节节q胸髓胸髓1212节节q腰髓腰髓5 5节节q骶髓骶髓5 5节节n脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织n脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理6优质材料脊髓横断面和结构脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。脊髓解剖和生理7优质材料交感神经节脊髓解剖和生理8优质材料神经终板脊髓解剖和生理9优质材料脊髓血供特点脊髓解剖和生理10优质材料脊髓损伤的常见原因脊髓损伤的常见原因n创伤：创伤：q骨折骨折q枪伤、刀伤枪
3、伤、刀伤q挥鞭样损伤挥鞭样损伤n疾病：疾病：q感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。q血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。q占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。q退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。脊髓损伤病因和病理11优质材料脊柱骨折脊髓损伤病因和病理12优质材料脊髓损伤脊髓损伤病因和病理13优质材料即刻损伤即刻损伤n中央灰质出现小出血点中央灰质出现小出血点n逐渐向外延伸并相互融合逐渐向外延伸并相互融合n从灰质中间延伸到白质的部分从灰质中间延伸到白质的部分脊髓损伤病因和病理14优质材料继发性损伤继发性损伤n血压降低
4、血压降低+ +局部血管收缩及破坏局部血管收缩及破坏n受伤组织血流下降受伤组织血流下降-局部缺血局部缺血n神经毒性物质激神经毒性物质激/ /释放释放n氧自由基氧自由基n磷脂酶磷脂酶n蛋白酶蛋白酶n血管活性物质血管活性物质脊髓损伤病因和病理15优质材料细胞改变的时间窗细胞改变的时间窗n损伤后几分钟损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤-水肿水肿n损伤后损伤后1212小时小时-巨噬细胞浸润等炎性反应巨噬细胞浸润等炎性反应n损伤后损伤后7272小时小时-炎性反应达到高峰炎性反应达到高峰脊髓损伤病因和病理16优质材料细胞死亡过程n巨噬细胞吞噬细胞碎片n引起反应性神经胶质细胞增生n中央坏死区域囊性
5、分解n神经元坏死n轴突变性/分解n损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变脊髓损伤病因和病理17优质材料脊髓再生n完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生n顿挫(stunning)n冬眠(hibernating)n脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况脊髓损伤病因和病理18优质材料脊髓损伤定义脊髓损伤定义n损伤程度损伤程度q完全性完全性q不完全性不完全性n损伤平面损伤平面q截瘫截瘫q四肢瘫四肢瘫脊髓损伤分类19优质材料不完全损伤n存在骶段保留：存在骶段保留：q脊髓骶段保留部分感觉和运动功能脊髓骶段保留部分感觉和运动功能q骶部感觉骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉肛门粘
6、膜皮肤联接处和深部肛门感觉q运动功能运动功能-肛门外括约肌自主收缩肛门外括约肌自主收缩脊髓损伤分类20优质材料完全损伤n无骶段保留无骶段保留脊髓损伤分类21优质材料脊髓休克n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久n不意味完全性损伤n此期间无法对损害程度作出正确的评估n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现n脊髓休克不是预后征象脊髓损伤分类22优质材料判断脊髓休克的指标n球-肛门反射bulbocavernosus reflexn刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩n该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束脊髓损伤分类23优质材料部分
7、保留区n仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节n记录身体两侧的部分保留区域的受累平面n本术语只用于完全性损伤脊髓损伤分类24优质材料神经根逃逸nnerve root escapen脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根n该神经根的功能丧失n表现为外周神经损伤的特征n同时有可能逐步得到恢复n部分完全性脊髓损伤患者出现神经平面下降，可以是神经根逃逸的结果。脊髓损伤分类25优质材料临床综合症-中央束综合症ncentral cord syndromen常见于脊髓血管损伤n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散n上肢运动神经偏于脊髓中央n下肢运动神经偏于脊髓外周n造成上肢神经受累重于
8、下肢n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹脊髓损伤综合征26优质材料临床综合症-半切综合症nBrown-sequard syndromen常见于刀伤或枪伤n脊髓损伤半侧n温痛觉神经在脊髓发生交叉-n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n对侧温痛觉丧失脊髓损伤综合征27优质材料临床综合症-前束综合症nanterior cord syndromen脊髓前部损伤n损伤平面以下运动和温痛觉丧失n本体感觉存在脊髓损伤综合征28优质材料临床综合症-后束综合症nposterior cord syndromen脊髓后部损伤n损伤平面以下本体感觉丧失n运动和温痛觉存在n此症最为少见脊髓损伤综合征29优质材料临床综
9、合症-脊髓圆锥综合症nconus medullaris syndromen脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤n膀胱、肠道和下肢反射消失n偶尔可以保留骶段反射n（球肛门反射和排尿反射）脊髓损伤综合征30优质材料临床综合症-马尾综合症ncauda equina symdromen椎管内腰骶神经根损伤n引起膀胱、肠道及下肢反射消失n不规则神经平面n疼痛常见、显著n大小便失禁脊髓损伤综合征31优质材料临床综合征-脊髓震荡nspinal concusionn暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失n见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者n脊髓没有机械性压迫/解剖损害n脊髓功能丧失是由于短时间
10、压力波所致n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛脊髓损伤综合征32优质材料脊髓损伤的直接后果脊髓损伤的直接后果n身体瘫痪身体瘫痪- -不能活动不能活动n感觉麻痹感觉麻痹- -感觉丧失或感觉异常感觉丧失或感觉异常n骨关节功能障碍骨关节功能障碍n大小便控制障碍大小便控制障碍n性功能障碍性功能障碍n自主神经功能障碍自主神经功能障碍脊髓损伤康复原理33优质材料脊髓损伤的间接结果脊髓损伤的间接结果n压疮压疮n挛缩挛缩n疼痛疼痛n感染感染n结石结石n心理障碍心理障碍派派脊髓损伤康复原理34优质材料脊髓损伤的康复机制脊髓损伤的康复机制不能不能“痊愈痊愈”不等于功能丧失不等于功
11、能丧失n神经再生神经再生n“冬眠冬眠”神经细胞苏醒神经细胞苏醒n功能代偿功能代偿n功能替代功能替代脊髓损伤康复原理35优质材料脊髓损伤的康复途径脊髓损伤的康复途径n功能训练功能训练q提高肌肉收缩力量提高肌肉收缩力量q改善关节活动改善关节活动q提高膀胱功能提高膀胱功能n代偿适应代偿适应q矫形器应用矫形器应用q清洁导尿清洁导尿q拐拐q轮椅轮椅脊髓损伤康复原理36优质材料康复治疗内容康复治疗内容n康复护理康复护理n物理治疗物理治疗q主动功能训练主动功能训练q理疗理疗n作业治疗作业治疗n矫形器应用矫形器应用n中国传统康复治疗中国传统康复治疗n心理治疗心理治疗脊髓损伤康复原理37优质材料脊髓损伤的预后脊
12、髓损伤的预后n胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。矫形器扶拐步行，生活基本自理。n腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。生活全部自理。n骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。损伤平面与预后38优质材料脊髓损伤功能评估的国际标准39优质材料神经平面n脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段n左侧感觉节段、左侧运动节段n右侧感觉节段、右侧运动节段脊髓损伤平
13、面40优质材料神经平面评估n关键肌(key muscle)n关键点(key point)。n采用积分方式-严重程度横向比较脊髓损伤平面41优质材料感觉关键点n身体两侧各28对皮区关键点n检查：针刺觉和轻触觉n缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查n正常者两侧感觉总积分为112分n选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指脊髓损伤平面42优质材料感觉关键点脊髓损伤平面43优质材料44优质材料Key Sensory Points45优质材料46优质材料47优质材料运动损伤平面n最低的正常运动平面n身体两侧可以不同n每个节段的神经根支配一块以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经
14、节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面n该平面以上的关键肌肌力必须正常脊髓损伤平面48优质材料关键肌n神经定位n可在仰卧位检查n运动平面积分：增加评估可比性n肌力05分，然后将所得的分值相加n正常者两侧总积分为100分脊髓损伤平面49优质材料Muscle Function Gradingn0 = total paralysis0 = total paralysisn1 = palpable or visible contraction1 = palpable or visible contractionn2 = active movement, full range of motion (RO
15、M) with 2 = active movement, full range of motion (ROM) with gravity eliminatedgravity eliminatedn3 = active movement, full ROM against gravity 3 = active movement, full ROM against gravity n4 = active movement, full ROM against gravity and 4 = active movement, full ROM against gravity and moderate
16、resistance in a muscle specific position.moderate resistance in a muscle specific position.n5 = (normal) active movement, full ROM against gravity 5 = (normal) active movement, full ROM against gravity and full resistance in a muscle specific position and full resistance in a muscle specific positio
17、n expected from an otherwise unimpaired person.expected from an otherwise unimpaired person.q5* = (normal) active movement, full ROM against gravity and 5* = (normal) active movement, full ROM against gravity and sufficient resistance to be considered normal if identified sufficient resistance to be
18、 considered normal if identified inhibiting factors (i.e. pain, disuse) were not present.inhibiting factors (i.e. pain, disuse) were not present.nNT= not testable (i.e. due to immobilization, severe pain NT= not testable (i.e. due to immobilization, severe pain such that the patient cannot be graded
19、, amputation of such that the patient cannot be graded, amputation of limb, or contracture limb, or contracture 50优质材料腱反射与脊髓节段相应的反射弧nC5 ： 肱二头肌反射nC6 ： 旋后肌反射nC7 ： 三头肌反射nL3 ： 股四头肌反射nS1 ： 腓肠肌反射nS24： 球肛门反射脊髓损伤平面51优质材料Ranawat Classification of Neurologic DeficitnClass I: Pain, no neurologic deficitnClass
20、II: Subjective weakness, hyperreflexia, dyssthesiasnClass III: Objective weakness, long tract signsqClass IIIA: Class III, ambulatoryqClass IIIB: Class III, nonambulatoryqRanawat CS, OLeary P, Pellicci P, et al. Cervical fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979; 61: 1003-101052优质材料A
21、SIA and ISCoS53优质材料自主神经功能评估54优质材料McCormick functional classification of McCormick functional classification of intramedullary spinal cord tumours intramedullary spinal cord tumours (simplified)(simplified)nI: Neurologically normal, mild focal deficits, normal gaitnII:Sensorimotor deficits affecting
22、function, severe pain, gait difficulties, can still walknIII:Moderate neurological deficit, reques cane for ambulation, +/- arms affected, +/- imdependentnIV: As above + arms affected, usually not independentqRef.: George Samandouras. The Neurosurgeons Handbook. Oxford, 2010. p86255优质材料其它分类nNuricks
23、classification system for myelopathy on the basis of gait abnormalitiesnBenzel et. al.s modified Japanese Orthopaedic Association ScalenChiles et als modified version of the Japanese Orthopaedic Association Scale nThe Japanese Orthopaedic Association scale: An objective assessment scale quantitating
24、 the severity of the spondylotic myelopathy based on four categories:56优质材料57优质材料ASIA Impairment Scale (AISAIS) nA=Complete.qNosensoryormotorfunctionispreservedinthesacralsegmentsS4-S5.nB=SensoryIncomplete.qSensorybutnotmotorfunctionispreservedbelowtheneurologicallevelandincludesthesacralsegmentsS4-
25、S5(lighttouch,pinprickatS4-S5ordeepanalpressure(DAP),ANDnomotorfunctionispreservedmorethanthreelevelsbelowthemotorleveloneithersideofthebody.nC=MotorIncomplete.qMotorfunctionispreservedbelowtheneurologicallevel*,andmorethanhalfofkeymusclefunctionsbelowthesingleneurologicallevelofinjury(NLI)havemuscl
26、egradelessthan3(Grades0-2).nD=MotorIncomplete.qMotorfunctionispreservedbelowtheneurologicallevel*,andatleasthalf(halformore)ofkeymusclefunctionsbelowtheNLIhaveamusclegrade3.nE=Normal.qIfsensationandmotorfunctionatestedwiththeISNCSCIaregradedasnormalinallsegments,andthepatienthadpriordeficits,thenthe
27、AISgradeisE.SomeonewithoutainitialSCIdoesnotreceiveanAISgrade.58优质材料n*For an individual to receive a grade of C or D, i.e. motor incomplete status, they must haveq(1) voluntary anal sphincter contraction q(2) sacral sensory sparing with sparing of motor function more than three levels below the moto
28、r level for that side of the body. nThe Standards at this time allows even non-key muscle function more than 3 levels below the motor level to be used in determining motor incomplete status (AIS B versus C). nNOTE: When assessing the extent of motor sparing below the level for distinguishing between
29、 AIS B and C, the on each side is used; whereas to differentiate between AIS C and D (based on proportion of key muscle functions with strength grade 3 or greater) the is used.n平面上的肌肉力量4级59优质材料60优质材料61优质材料FRANKLE CLASSFICATION62优质材料Frankel Classification grading system nGradeA:Completeneurologicalin
30、jury-nomotororsensoryfunctionclinicallydetectedbelowtheleveloftheinjury.nGradeB:Preservedsensationonly-nomotorfunctionclinicallydetectedbelowtheleveloftheinjury;sensoryfunctionremainsbelowtheleveloftheinjurybutmayincludeonlypartialfunction(sacralsparingqualifiesaspreservedsensation).nGradeC:Preserve
31、dmotornon-functional-somemotorfunctionobservedbelowtheleveloftheinjury,butisofnopracticalusetothepatient.nGradeD:Preservedmotorfunction-usefulmotorfunctionbelowtheleveloftheinjury;patientcanmovelowerlimbsandwalkwithorwithoutaid,butdoesnothaveanormalgaitorstrengthinallmotorgroups.nGradeE:Normalmotor-
32、noclinicallydetectedabnormalityinmotororsensoryfunctionwithnormalsphincterfunction;abnormalreflexesandsubjectivesensoryabnormalitiesmaybepresent.63优质材料SCISCI后自主神经后自主神经功能评估的国际标准功能评估的国际标准64优质材料ISNCSCIISNCSCInSCISCI神经病学分类的国际标准（神经病学分类的国际标准（ISNCSCIISNCSCI）已成）已成为为SCISCI后对运动和感觉功能受损评估的依据。后对运动和感觉功能受损评估的依据。n1
33、9921992年进行修订并首次为国际所接受，其修订年进行修订并首次为国际所接受，其修订内容有对完全性和不完全性损伤的界定，改良内容有对完全性和不完全性损伤的界定，改良FrankelFrankel评分改为评分改为ASIAASIA评分，增加感觉评分等评分，增加感觉评分等n临床应用日益广泛。临床应用日益广泛。n尽管尽管ISNCSCIISNCSCI成功应用和推广。但尚缺对自主成功应用和推广。但尚缺对自主神经的评估。神经的评估。65优质材料nSCI后出现异常心率和血压，出汗异常或体温调节障碍等。即使交感活动明显减弱，但刺激病损以下部位，可产生广泛的交感反应。q至今仅有极为有限的有关受损水平、受损程度（完
34、全性、不完全性）和自主神经功能异常程度之间的报导。n由于自主神经系统结构的复杂性，它涉及几乎所有的主要系统，各SCI表现又不一，加上评定经验和对自主神经功能异常统一定义的缺乏，因此，在SCI后难以选择合适的临床检查方法，且有些自主神经功能异常，很难于床边进行检查。66优质材料n针对这些困难，国际相关组织包括ASIA,ISCoS(International Spinal Cord Society)以及其他团体，联合进行研究以期制定这些标准。 n这一标准的目标是描述SCI后自主神经对特殊脏器、系统的影响，不涉及治疗。n临床工作者和科研人员据此有可能具体评估SCI后对肠道，膀胱，性功能，心血管，支气
35、管-肺，出汗等自主神经功能损伤后的影响。 67优质材料68优质材料附表69优质材料附表70优质材料附表71优质材料n血管、心脏、呼吸道、汗腺、肠道、膀胱和性功能均接受自主神经（非随意性），躯体（随意性）或双重分布。n在排尿或排便时，外尿道和肛门括约肌（接受躯体神经的皮层随意控制）和膀胱、肠道平滑肌（受自主神经非随意控制）间协调下进行。n皮层同样在性功能中起重要的作用。n心血管和出汗的控制主要依靠交感和副交感神经间相互作用的结果。nSCI破坏了脊髓随意运动下降束（皮层脊髓束等）和自主神经系统的通路，这些传导束的不同水平损伤和严重程度均可造成不同的自主神经功能异常。基本解剖和生理72优质材料n自主
36、神经系统主要由交感与副交感组q大部分内脏器官均由这两种成分的神经纤维所分布。在中枢神经调控下得到整合，并提供对这些器官功能平衡的调节。n一些皮层功能和下丘脑参与了在脑干和脊髓中的自主神经功能回路（autonomic circuits）的调节。nSCI后可能脑部结构在形态上保持完整，但仍可出现功能异常。73优质材料n所有中枢神经在中枢和靶器官间有两群神经元。q一为节前神经元，它位于脑或脊髓的灰质中，这些神经元发出轴束称为节前纤维，与脊髓或颅神经的腹根随行，q并与第二群神经元即节后神经元产生突触连接。这些神经元是在外周神经系统的自主神经节中。q由节后神经元发出的轴束称为节后纤维分布至靶器官。 74
37、优质材料n交感节前神经元位于脊髓的胸段（T1-T12）和上腰段（L1-L2）灰质中,大部分交感神经节前神经元位于脊髓的侧角和中间外侧核（intermediolateral nuclei),少部分则在脊髓中央管附近。n交感节前神经元的轴束随腹根出和脊旁神经节（交感神经链）及椎前神经节（prevertebral ganglia即腹腔，上、下肠系膜神经节）形成突触。n节后神经元发出的轴束在外周直至靶器官，包括心、血管、呼吸道、汗腺、性器官和消化道及膀胱的平滑肌中。75优质材料n副交感神经节前神经元位于四对颅神经（即动眼神经，面神经，舌咽神经，迷走神经）位于脑干的核内以及脊髓（S2-S4）内，对心血管
38、及上消化道的副交感调节通过迷走神经进行。q它自脑出颅骨底和心窦房结和肠道肠神经系统内的神经细胞进行突触连接。n对外周血管除盆腔器官的血管外，均无副交感神经分布。q膀胱，生殖器官和下消化道接受S2-S4的副交感神经分布。76优质材料器官器官交感神交感神经（T1-L2）副交感神副交感神经系系统（S2-S4）及迷走神）及迷走神经心心脏T1-T5迷走神迷走神经血管：上体血管：上体T1-T5迷走神迷走神经至唾液腺至唾液腺胃胃肠道腺体道腺体下体下体T5-L2副交感神副交感神经至性器官（至性器官（S2-S4）下尿路：逼尿肌下尿路：逼尿肌T10-L2S2-S4膀胱膀胱颈/尿道内尿道内括括约肌肌T10-L2无无
39、尿道外括尿道外括约肌肌T10-L2无无胃胃肠道：食道至道：食道至肠脾曲脾曲T1-L2迷走神迷走神经肠脾曲至直脾曲至直肠内括内括约肌肌T1-L2S2-S4肛肛门外括外括约肌肌T10-L2S2-S4生殖器官生殖器官T10-L2S2-S4（女性子（女性子宫及其它生殖器官受迷走神及其它生殖器官受迷走神经支配）支配）呼吸呼吸-支气管支气管T1-T5迷走神迷走神经汗腺汗腺T1-L2无无 主要器官的自主神经分布 77优质材料n上体的血管和心脏接受来自T1-T5脊交感神经节神经元发出的纤维分布，而肠道和下肢的主要血管床接受较远端的T5-L2脊髓交感神经元的调控。n除交感神经纤维外，窦房结同样接受迷走神经发出的
40、节后副交感纤维的分布 ，产生对心脏的张力性抑制以减慢心率。n对心脏双重神经分布和对血管床不同交感节段的分布，对了解基础血压和心率以及心血管应答在不同部位（颈中胸段，下胸段）脊髓损伤所产生的反应性的影响极为重要。心血管系统的自主神经调节78优质材料心血管系统的自主神经系统分布：AR，肾上腺素能受体；CVLM，尾侧腹外侧延髓；DMNX，背侧迷走神经；g，神经节；mAChR，毒蕈硷胆硷能受体；NA，疑核；n，神经；NTS，孤束核；P2X，嘌呤能受体；RVLM，向嘴外侧腹外侧延髓 79优质材料n在完整中枢神经调控下呼吸是躯体神经（分布至吸气肌和呼气肌）及自主神经（控制支气管张力及分泌）相互协调下进行。
41、n横隔是主要吸气肌，接受膈神经（C3-C5）支配q患有颈髓损伤的通常保留自主呼吸能力，但比胸腰段损伤尤为明显降低了肺活量。n呼气肌功能特别当产生强力咳嗽，以清除呼吸道分泌物时颈髓损伤常严重受损。q如在较低位则仅为腹肌和双侧肋间肌麻痹而影响呼吸功能。q对支气管，肺系统的自主神经控制主要由副交感神经完成。q交感神经递质对支气管肺的影响主要来自T1-T6的交感神经链，但已证实对呼吸道功能影响小。q对颈髓损伤由于交感神经对呼吸分布的中断使基础呼吸通道的内径缩小，并增强了支气管的反应性。支气管-肺的神经调节80优质材料呼吸系统的自主神经分布：A，机械（性刺激）受体；-AR，-肾上腺素能受体；C，颈髓；g
42、，神经节；L，腰髓；mAChR，毒蕈硷胆硷能受体；NA，疑核；nAChR，烟酸胆硷能受体；NE，去甲肾上腺素；n，神经；NTS，孤束核；T，胸髓；VLM，腹外侧延髓 81优质材料n汗腺主要接受交感神经调节。q上体的汗腺接受T1-T5脊髓交感神经元的交感神经纤维分布，而下体则受T5-L1脊髓交感神经元的神经分布。n汗腺的脊髓上调控q近年来通过对人类神经影响的研究结果，定位于下视丘和杏仁核（ 位于基底神经节中）。n汗腺、体温调节功能包括血管运动、促汗、毛发运动。SCI后可导致这些功能异常。汗腺的自主神经调节82优质材料n下尿路功能是由脑和脊髓间神经回路所控制，并在膀胱和尿道平滑肌及外尿道括约肌的横
43、纹肌间相互协调作用来完成。q中枢通路（椎上和脊髓），外周通路（骨盆副交感神经、腰交感神经和躯体的阴神经）。q骶段中的神经元（Onuf神经核）所发出的轴束通过阴神经分布至外尿道括约肌。q膀胱接受经腹下神经的交感神经和经盆神经的骶副交感神经分布。 下尿路自主神经调节83优质材料n从下尿路的传入信息则进入脊髓骶段经中间神经元进行突触连接，形成与运动通路的局部节段连接，或发出其轴束上行至脑。n在腰和骶髓间存在椎内回路反射以及椎上管理，也存在LUT和结肠间的节段反射。n上升通路与脑干包括桥脑和中脑导水管旁灰质中的结构连接，实施反射功能，与更高级的脑中枢（扣带回和额回）以对下尿路传递的信息贮存或感知。 8
44、4优质材料n交感神经回路的激活通过脊髓反射介导以逼尿肌松弛和膀胱颈的收缩反射完成贮尿。n当骶副交感神经的传出纤维兴奋，以逼尿肌收缩形成排尿，正常排尿必须同时伴随外尿道括约肌的松弛。 85优质材料n贮尿和排尿q在婴儿这一机制完全是在反射状态下产生非随意性排尿，至成人则为意识所控制，是由前脑和脑干间作用结果。nSCI破坏了脊髓束包括中枢对下尿路的控制，通常导致同时激活副交感神经元的逼尿肌和躯体神经元的外括约肌。n造成不同程度的逼尿括约肌间的功能失协调。q同样这种失协调还可表现在膀胱和膀胱颈之间。排尿反射通路模式86优质材料下尿路自主神经分布：AR，肾上腺素能受体；DRg 背根神经节；g，神经节；
45、IMg，下肠系膜神经节；L，腰髓；mAChR，毒蕈硷胆硷能受体；n，神经；nAChR，烟酸胆硷能受体；NO，一氧化氮；P2X，嘌呤能受体；S，骶髓 87优质材料n肠道蠕动是由脑和结肠粘膜间神经元网络联系协调进行，第10对颅神经迷走神经的通路，从脑干发出分布至肠道的结肠脾曲n从脊髓的骶段发出的下内脏神经（inferior splanchnic nerve）伴随骨盆副交感神经，分布至脾曲以下降结肠和直肠n肠神经系统（enteric nervous system）包括Auerbach神经丛（肌内肠系膜神经（intramuscular mesenteric nerve） ，无髓鞘神经和节后副交感神经细
46、胞体主要协调运动。n在粘膜下的Meissners神经丛 传递感觉和局部运动应答。 对肠道的自主神经调节88优质材料n内肛门括约肌是直肠的环肌层的延续，接受肠神经系统和S2-S4骶段神经反射控制n外肛门括约肌和盆底肌则受混有运动和感觉的躯体阴神经的随意运动控制，但也已证实外肛门括约肌也接受交感神经调节。 q肠道的贮存、蠕动和排便均依靠自主神经系统（交感和副交感神经）、肠神经系统和盆底骨骼肌及外肛门括约肌随意运动间的协调控制。89优质材料远端消化道的自主神经分布：A，C，机械敏感性刺激初级感觉神经； C纤维；AR，-肾上腺素能受体；DRg 背根神经节；EAS，外肛门括约肌；g，神经节；IAS，内肛
47、门括约肌；IMg，下肠系膜神经节；mAChR，毒蕈硷胆硷能受体；n，神经；nAChR，烟酸胆硷能受体；NO，一氧化氮 90优质材料n无论男性或女性的性器官均接受自主神经系统的两部分神经分布，即腹下神经的交感神经纤维和盆神经的副交感神经纤维。q当然同时也接受中枢的控制，例如包括某些精神性信息或照片等，经视、听在中枢整合调节后经交感、特别是副交感神经系统的下传而产生性欲。其组识有分泌、勃起和盆底肌（横纹肌）。n性高潮和排精其神经控制极为复杂，常需交感和副交感神经间与躯体神经协调进行，有时两者又倂不一致，其具体机理尚未充分了解，但认为完整的骶反射活动是必需的。 对性器官的神经调节91优质材料骨盆、性
48、器官自主神经分布：AChR，胆硷能受体；DRg 背根神经节；g，神经节；IMg，下肠系膜神经节；n，神经；nAChR，烟酸胆硷能受体；NE，去甲肾上腺素；NO，一氧化氮；NPY，神经肽Y 92优质材料 通常分圆锥上、圆锥和马尾。 圆锥上损伤引起上运动神经元模式的神经损害，常影响下尿路、肠道和性的功能。 圆锥损伤即对脊髓圆锥部损伤，可造成下尿路、肠道和性功能的复合损伤，其结果表现为过亢或无收缩活动状态。 马尾损伤则表现为下运动神经元损伤，是无收缩状态。除损伤部位外还必需说明是完全性或不完全性。 自主神经的评定内容:（1）解剖分类93优质材料对每一位SCI患者的病历书写中应包括这一部分内容。q心脏
49、有无心律失常应记录:每分的心率，除心动过缓、心动过速外，如有其他心律失常均应记录。q血压有无高或低血压（仰卧位下）。n体位性低血压可以有症状或无症状，主要依据从卧位转至直立位后的血压变化（正常20mmHg）并伴随在损伤部位以上的头痛、脸红、出汗。在损伤部位以下出现血管收缩或/和心律失常。这些症状可出现在SCI后任何时期。 （2）全身自主神经功能分类94优质材料n对支气管肺的自主神经损伤难以在床边评定，宜对每一患者作肺活量检查，有无呼吸困难及是否需用辅助呼吸装置等需在病历中说明。n体温调节无论是升高或降低是否伴有感染，及与室温的关系等均应说明。n对排汗功能还应说明有无出汗过度，或在作有害或无害性
50、刺激后有无出现非生理性出汗，或出汗过少，即使在高温环境下病变以下是否有汗等均应注意。 95优质材料全身自主神经功能评定表96优质材料（3）对膀胱、肠道和性功能：n按ISNCSCI中的感觉评分系统尽可能对反应情况进行分级q正常（2）q降低（1）q消失（0）q如未进行测试则应说明。97优质材料检查n对下尿路，在SCI后需常规进行尿流动力学检查，临床工作者可从患者出现充盈的感觉和随意控制排尿能力中获得对伤情的较好认识。q虽然患者自己诉说有关充盈和排空的描写缺乏可靠性，但仍应予记录。其次对防止尿漏的能力亦应记载，如何排尿的方法同样要做记录。n对肠道，应记录感觉（便意）有无漏便或控制排便的能力均应作记录
51、，对括约肌功能宜作肛门指检。 98优质材料n除精神情绪有无对性器官产生影响（如勃起等），n有无反射性激情反应，n能否有满足快感q男性尚应描述有无排精能力q女性则应记录有无月经及痛经等q应该与外伤前进行比较。性功能99优质材料肠道和性器官自主功能评定100优质材料（4）尿流动力学评定n正常膀胱感觉分别在此三段时间内进行压力评估，同时记录膀胱容量。n膀胱感觉增高（强）是指这三段时间出现时膀胱容量较小。n膀胱感觉降低是指三段时间膀胱充盈觉降低或容量偏大。n无感觉则指三段时间中均无膀胱感觉。n非特异性膀胱感觉是在作充盈测压中出现腹部发胀或植物神经反射。n在进行尿流动力学检查中进行充盈感觉、逼尿肌功能和
52、括约肌功能的观察。n充盈感可有3种不同时段。在膀胱作膀胱测压时出现充盈第一次的感觉，也即出现对是否充盈的警觉。n开始出现有排尿感是第二个时间，但仍可控制，以及强力排尿愿望已无法控制，不断漏尿为第三时间。101优质材料n尿流动力学检查中第二个指标，它可分4级q正常，逼尿肌功能过亢，逼尿肌功能过弱和无收缩性。n正常逼尿肌功能是当膀胱充盈时膀胱内压基本不变或极小改变，亦可不产生时相性收缩。正常逼尿肌在排尿时出现意愿性、启动、持续性收缩，在正常时间内将小便排空，并无梗阻。逼尿肌功能102优质材料逼尿肌功能n逼尿肌功能过亢是在充盈相中出现非意愿性逼尿肌收缩，可以是自发的，也可以是受继发后出现。在SCI后
53、多数为神经源性过亢并用“逼尿肌反射性过亢detrusor hyperreflexia”来命名（另有特发性逼尿肌过亢idiopathic detrusor overactivity是指无特殊原因所引起）。n逼尿肌减弱是指逼尿肌肌力或肌力持续时间减弱或缩短，致膀胱排空时间延缓或不能。n逼尿肌无收缩则指在尿流动力学检查中未发现有逼尿肌收缩。103优质材料n第三个指标q正常尿道关闭机制用以维持在膀胱充盈时尿道紧闭的压力，即使有腹压增高时亦如此，但可被逼尿肌过亢而被取代。n正常尿道功能在排尿时括约肌松弛，尿道开放，直至膀胱在正常压力下排空。尿道括约肌功能104优质材料n尿道关闭不能是在无逼尿肌收缩时出现漏尿。n逼尿肌括约肌失协调则为在逼尿肌收缩排尿时伴随有不自主的尿道和/或尿道周围的横纹肌的收缩，以致可使尿流中断。n括约肌无松弛是排尿时出现梗阻，通常出现在骶段或马尾病变时，例如见于脊髓脊膜突出症。105优质材料尿流动力学评估表106优质材料nSCI后神经平面（感觉、运动）评估是基础n能够反映患者实际功能状况的障碍分级为最佳分级n自主神经功能评定为一新内容，认真记录有助于了解所有SCI后患者的自主神经活动功能损伤程度结论107优质材料谢谢大家！谢谢大家！108优质材料
