6.酸碱平衡紊乱课件

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1、第六章第六章酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱acid-base disturbance1酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类反映酸碱平衡的常用指标反映酸碱平衡的常用指标单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 2酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节1.1.来源来源酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸代谢代谢代谢代谢食物食物食物食物3碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨食物食物食物食物代谢代谢代谢代谢酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节1.1.来源来源42.2.调节调节 血液缓冲血液缓冲HPr PrH2PO 4HPO42-HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH

2、 特点特点特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。l l酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节1.1.来源来源5血液血液pH值的确定值的确定 H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3 pH = pKa + log= 6.1 + log= 6.1 + log24 24 1.21.2 (mmol/L)(mmol/L)= 6.1 + log= 6.1 + log2020 1 1 = 6.1+1.3 = = 6.1+1.3 = 7.4 7.4 HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH 6 血液缓冲血液缓冲 细胞缓冲细胞缓冲RBC肌细胞肌细胞2

3、H+K+、Na+2.2.调节调节7 肺缓冲肺缓冲H2CO3 H2O + CO2呼吸排出特点特点特点特点作用较快；作用较快；代偿能力强；代偿能力强；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。 血液缓冲血液缓冲 细胞缓冲细胞缓冲2.2.调节调节8 肺调节肺调节 血液缓冲血液缓冲 细胞缓冲细胞缓冲2.2.调节调节 肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点特点特点作用慢、强、持久；作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。排酸（固定酸）保碱作用重要。途径有途径有途径有途径有3 3种种种种9途径一：途径一： 重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中 NaHCONaHCO3 3HCOHCO3 3NaNa+ +H

4、COHCO3 3H2OH H+ +OHOHH H+ +HH2 2COCO3 3H2OCOCO2 2CACACOCO2 2HCOHCO3 3CACAHCOHCO3 3KK+ +KK+ +NaNa+ +NaNa+ +近端肾单位近端肾单位10途径二：途径二：酸化尿液，重吸收酸化尿液，重吸收酸化尿液，重吸收酸化尿液，重吸收 NaHCONaHCO3 3HPOHPO4 42 2NaNa+ +2 2HPOHPO4 42 2H2OH H+ +OHOHH H+ +HH2 2POPO4 4COCO2 2HCOHCO3 3CACAHCOHCO3 3KK+ +KK+ +NaNa+ +NaNa+ +11途径三：途径三：

5、排排排排 NHNH4 4+ +, , , ,重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中 NaHCONaHCO3 3NHNH4 4+ +glutamineglutamineNHNH4 4+ +NaNa+ + HCOHCO3 3HCOHCO3 3KK+ +KK+ +NaNa+ +NaNa+ +H2OH H+ +OHOHNaNa+ +H H+ +NHNH3 3COCO2 212H+-ATP酶H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2集合管上皮细胞集合管上皮细胞管腔膜管腔膜基侧膜基侧膜肾小管腔肾小管腔 管周管周毛细血管毛细血管远端肾单位远端肾单位131.1.单纯性

6、单纯性HH2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)pH 病因病因原发改变原发改变原发改变原发改变代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l l酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型代谢性代谢性代谢性代谢性( ( ( (碱或酸碱或酸碱或酸碱或酸) ) ) )呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性( ( ( (酸或碱酸或碱酸或碱酸或碱) ) ) )14l l酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型1.1.单纯性单纯性代谢性碱中毒代谢性碱中

7、毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代偿性代偿性代偿性代偿性失代偿性失代偿性失代偿性失代偿性2.2.混合性混合性15l反映酸碱平衡的常用指标反映酸碱平衡的常用指标1. pH值值2. PaCO23. SB 与与 AB4. BB5. BE6. AG16l l常用指标常用指标常用指标常用指标1. pH值值动脉血正常值动脉血正常值动脉血正常值动脉血正常值7.357.45意义意义意义意义: : 7.35 7.45 7.45 碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒正常正常正常正常? ?

8、? ?代偿性代偿性代偿性代偿性某些混合性某些混合性某些混合性某些混合性无紊乱无紊乱无紊乱无紊乱17l l常用指标常用指标常用指标常用指标2. PaCO2物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值3346 mmHg (4.396.25 kPa)意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素46 mmHg: COCO2 2 潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱SBPaCO2增高增高ABSBPaCO2 减少减少20l l常用指标常用指标常用指标常用指标4. BB

9、 (buffer base)反映反映反映反映代谢性代谢性代谢性代谢性因素因素因素因素5. BE (base excess)反映反映反映反映代谢性代谢性代谢性代谢性因素因素因素因素21l l常用指标常用指标常用指标常用指标6. AG (anion gap)UCUCUAUANa+ Cl Cl HCOHCO3 3 可测定的可测定的可测定的可测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子可测定的可测定的可测定的可测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子22l l常用指标常用指标常用指标常用指标. AG (an

10、ion gap)UCUCNa+ C C l lHCOHCO3 3可测定的可测定的可测定的可测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子可测定的可测定的可测定的可测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子AGUAUA236. AG (anion gap)ClNa+ HCOHCO3 3AG正常值正常值正常值正常值12 mmol/L意义意义意义意义AG固定酸固定酸 代谢性酸中毒代谢性酸中毒24酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l l单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼

11、吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l l混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱25一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒l l单纯性单纯性单纯性单纯性 特征特征特征特征血浆血浆血浆血浆 HCO HCO3 3 原发性减少原发性减少原发性减少原发性减少 原因与机制原因与机制?酸多酸多AGAGNa+ClClHCOHCO3 3 AGAGAGAG正常正常正常正常26l l单纯性单纯性单纯性单纯性 1.AG1.AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒血固定酸血固定酸血固定酸血固定酸 消耗消耗消耗消耗HCOH

12、CO3 3 固定酸产生固定酸产生固定酸产生固定酸产生 乳酸乳酸乳酸乳酸 酮体酮体酮体酮体 酸性药物摄入过多酸性药物摄入过多酸性药物摄入过多酸性药物摄入过多固定酸排除固定酸排除固定酸排除固定酸排除 急、慢性肾衰竭急、慢性肾衰竭急、慢性肾衰竭急、慢性肾衰竭27l l单纯性单纯性单纯性单纯性 2.AG2.AG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒HCOHCO3 3 丢失丢失丢失丢失 血血血血 HCOHCO3 3 血血血血 Cl Cl 消化道丢失碱消化道丢失碱消化道丢失碱消化道丢失碱轻度或中度肾功能不全轻度或中度肾功能不全轻度或中度肾功能不全轻度或中度肾功能不全碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂

13、碳酸酐酶抑制剂抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞CA活性活性, 重吸收重吸收 HCO328机体主要变化机体主要变化 缓冲：缓冲： H+ + HCO3- H2CO3 CO2+ H2O 呼吸代偿：呼吸代偿： 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋,呼吸呼吸，CO2排出排出,继发继发 性性PaCO2 肾代偿：肾代偿： 泌泌H+、NH3作用加强，肾小管重吸收作用加强，肾小管重吸收 HCO3- 29 代偿调节代偿调节H+l l单纯性单纯性单纯性单纯性 血液血液HCOHCO3 3 COCO2 2H2O+ 肺肺 细胞细胞K+ 肾肾H H+ +30指标变化指标变化 pH值值: 代偿时代偿时pH值保持不变，失代值保持不变，失代 偿

14、时偿时pH值值 原发性原发性HCO3- : AB、 SB BB、BE 继发性继发性PaCO2（血（血）31二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒l l单纯性单纯性单纯性单纯性特征特征特征特征血浆血浆血浆血浆 H H2 2COCO3 3 原发性增多原发性增多原发性增多原发性增多 原因与机制原因与机制肺通气肺通气CO2滞留滞留 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变胸廓与肺病变胸廓与肺病变胸廓与肺病变 呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道阻塞32l l单纯型单纯型单纯型单纯型 代偿调节代偿调节 细胞内缓冲细胞内缓冲 急性呼酸急性呼酸CO2

15、HH2 2COCO3 3 HCO HCO3 3 H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +CO2H2OHH2 2COCO3 3 HHbHHbHPrHPrHCOHCO3 3 ClClClCl33l l单纯型单纯型单纯型单纯型 细胞内缓冲细胞内缓冲急性呼酸急性呼酸代偿有限代偿有限, , 常为失代偿性常为失代偿性PaCO2404080 mmHg80 mmHgHCO3 242428 mmol/L28 mmol/L治疗可快速改善通气治疗可快速改善通气 肾肾慢性呼酸慢性呼酸PaCO2404080 mmHg80 mmHgHCO3 242440 mmol/L40 mmol/L代偿强代偿强, , 常为代偿

16、性常为代偿性34指标变化：指标变化： pH值值 ： 急性期急性期，慢性期失代偿，慢性期失代偿(代偿时代偿时 正常正常)原发性原发性PaCO2 继发性继发性HCO3- 急性：轻度急性：轻度慢性：慢性：AB、SB（ABSB）BB、35酸中毒酸中毒对机体的影响对机体的影响(1)(1)心血管系统心血管系统 心律失常心律失常代酸代酸高钾血症高钾血症心律失常心律失常 心肌收缩力心肌收缩力pH7.2H H+ +阻断阻断AdAd的作用的作用心缩力心缩力心缩力心缩力 抑制兴奋收缩偶联抑制兴奋收缩偶联36酸中毒对机体的影响酸中毒对机体的影响(1)(1)心血管系统心血管系统 血压轻度血压轻度代酸代酸毛细血管前括约肌

17、毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性对儿茶酚胺反应性血管扩张血管扩张37酸中毒对机体的影响酸中毒对机体的影响(1)(1)心血管系统心血管系统( (2)2)CNS系统系统抑制抑制抑制抑制 生物氧化酶活性生物氧化酶活性生物氧化酶活性生物氧化酶活性 ATPATP 谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性 g-g-g-g-GABAGABA谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸g-g-g-g-GABAGABA脱羧酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶pH 6.5pH 6.5pH 8.2pH 8.2383. 对机体的影响对机体的影响呼酸与代酸相同呼酸与代酸相同 CNS系统改变更明显系统改变更明

18、显CO2 麻醉麻醉 COCO2 2 直接扩张脑血管直接扩张脑血管直接扩张脑血管直接扩张脑血管 脑细胞酸中毒更严重脑细胞酸中毒更严重脑细胞酸中毒更严重脑细胞酸中毒更严重COCO2 2COCO2 2 HCOHCO3 3 pH酸中毒对机体的影响酸中毒对机体的影响39三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒l l单纯性单纯性单纯性单纯性特征特征特征特征血浆血浆血浆血浆 HCO HCO3 3 原发性增高原发性增高原发性增高原发性增高1. 原因与机制原因与机制HCOHCO3 3 启动启动因素因素肾排除肾排除肾排除肾排除血血血血维持维持因素因素代碱代碱病因病因40(1) H+丢失过丢失过多多 1)胃胃呕吐呕吐呕吐呕

19、吐CO2H2OHH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3 H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +HH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3 H H+ +l l单纯性单纯性单纯性单纯性41呕吐呕吐呕吐呕吐CO2H2OHH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3 H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +HH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3 H H+ +l l单纯性单纯性单纯性单纯性肠腔肠腔肠腔肠腔 H+胰腺分泌胰腺分泌胰腺分泌胰腺分泌HCOHCO3 3 代碱代碱代碱代碱(1) H+丢失过丢失过多多

20、42(1) H+丢失丢失呕呕吐吐l l单纯性单纯性单纯性单纯性ECFECF醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 保钠排钾保钠排钾保钠排钾保钠排钾保碱排酸保碱排酸保碱排酸保碱排酸血钾血钾血钾血钾 血氯血氯血氯血氯 代碱维持代碱维持代碱维持代碱维持远端远端 H H+ +-ATP-ATP酶泵在代谢性碱中毒维持中起着重要作用酶泵在代谢性碱中毒维持中起着重要作用 a. a.能被醛固酮激活，泌能被醛固酮激活，泌H H + + 和吸收和吸收HCOHCO3 3增强；增强； b. b.伴随伴随ClCl分泌，低氯时泌分泌，低氯时泌H H + + 增强；增强； c. c.具有吸收具有吸收K K + + 的功能，低的功能，低K

21、K + + 时功能增强。时功能增强。 (1) H+丢失过丢失过多多43(1) H+丢失丢失 2)肾：肾：利尿导致低氯性碱中毒利尿导致低氯性碱中毒利尿导致低氯性碱中毒利尿导致低氯性碱中毒l l单纯性单纯性单纯性单纯性利利尿尿剂剂 ECFECF醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 保钠排钾保钠排钾保钠排钾保钠排钾保碱保碱保碱保碱排酸排酸排酸排酸髓袢髓袢髓袢髓袢ClClClCl、NaNaNaNa+ + + + 重吸收重吸收重吸收重吸收远端管远端管远端管远端管NaNa+ + 血钾血钾血钾血钾 血氯血氯血氯血氯 代碱维持代碱维持代碱维持代碱维持(1) H+丢失过丢失过多多44l l单纯性单纯性单纯性单纯性(2) H

22、+转入细胞内转入细胞内 低钾血症低钾血症(3) HCO3 摄入过摄入过多多 碳酸氢盐摄入过多碳酸氢盐摄入过多 大量输注库存血大量输注库存血 (1) H+丢失过多丢失过多452. 机体代偿调节机体代偿调节 血浆对碱中毒缓冲作用较弱；血浆对碱中毒缓冲作用较弱； 主要依赖肺、肾代偿调节。主要依赖肺、肾代偿调节。463. 指标变化指标变化 原发性原发性HCO3- （AB、SB，BB ， BE0）；）； 继发性继发性PaCO2（血（血K+）；）； pH值失代偿时值失代偿时，代偿时不变。，代偿时不变。47四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒指血浆中指血浆中H2CO3原发性减少而引起的碱中毒原发性减少而引起的碱

23、中毒 原因原因任何原因引起通气过度，使任何原因引起通气过度，使CO2排出过多。排出过多。精神性通气过度，如癔病；精神性通气过度，如癔病；低氧血症，如高山缺氧；低氧血症，如高山缺氧；机体代谢旺盛，如高热、甲亢病人；机体代谢旺盛，如高热、甲亢病人；颅脑损伤、脑炎等刺激呼吸中枢兴奋。颅脑损伤、脑炎等刺激呼吸中枢兴奋。48 机体代偿调节机体代偿调节 1急性：主要依赖细胞内外离子交换。急性：主要依赖细胞内外离子交换。 2慢性：肾代偿，肾小管上皮细胞泌慢性：肾代偿，肾小管上皮细胞泌H+、 NH3减少，重吸收减少。减少，重吸收减少。49指标变化：指标变化：1pH值值 急性期：急性期： 慢性期：失代偿时慢性期

24、：失代偿时（代偿时正常）（代偿时正常）2原发性原发性PaCO23继发性继发性PaCO2 （ AB,SB,SBAB） BB,BE50l l单纯性单纯性单纯性单纯性碱中毒碱中毒对机体的影响对机体的影响(1)(1)CNS系统系统兴奋兴奋兴奋兴奋 HbHb氧离曲线左移氧离曲线左移氧离曲线左移氧离曲线左移 缺氧缺氧缺氧缺氧 g-g-g-g-GABAGABA谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸g-g-g-g-GABAGABA脱羧酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶pH 8.2pH 8.2pH 6.5pH 6.551l l单纯性单纯性单纯性单纯性碱中毒对机体的影响碱中毒对机体的影响(1)(1)CNS系统系统(2

25、)(2)神经肌肉神经肌肉系统系统急性：应激性急性：应激性游离游离游离游离CaCa+结合结合结合结合CaCa+H H+ +OHOH(3)(3)低钾血症低钾血症52 l l混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱.相加型相加型 两种酸（碱）中毒合并两种酸（碱）中毒合并特点特点H2CO3HCO3 与与 呈相反变化呈相反变化 pH值值 变化明显变化明显53 .相消型相消型l l混合性混合性 一种酸中毒合并一种碱中毒一种酸中毒合并一种碱中毒特点特点H2CO3HCO3 与与 呈相同变化呈相同变化 pH 值变化不明显值变化不明显 代酸合并代碱代酸合并代碱代酸合并代碱代酸合并代碱.三重性三重性综合分析综合分析综合分析综合分析病因病因 + 表现表现 +实验检查实验检查（注意计算（注意计算AG）54 各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱指标的变化 代酸代酸呼酸呼酸急性急性慢性慢性 代碱代碱呼碱呼碱急性急性慢性慢性PaCOPaCO2 2pHpHABABSBSBBEBE55